Chez les enfants atteints de leucémie aiguë lymphocytaire (LAL) ou de leucémie aiguë myéloïde (LAM), certains facteurs susceptibles d’influer sur les perspectives (pronostic) de l’enfant sont appelés facteurs de pronostic. Ils aident les médecins à décider de l’intensité du traitement. Les facteurs pronostiques semblent être plus importants dans la LAL que dans la LAM.
Facteurs pronostiques pour les enfants atteints de LAL
Les enfants atteints de LAL sont souvent placés dans des groupes de risque (tels que le risque faible, le risque standard, le risque élevé ou le risque très élevé), un traitement plus intensif étant administré aux patients présentant un risque plus élevé. En général, les enfants à faible risque ont de meilleures perspectives que ceux à très haut risque. Mais il est important de savoir que même les enfants appartenant aux groupes à risque plus élevé peuvent souvent encore être guéris.
Bien que tous les facteurs suivants soient des facteurs pronostiques, seuls certains sont utilisés pour déterminer dans quel groupe de risque se trouve un enfant. (Les 2 premiers facteurs – l’âge au moment du diagnostic et le nombre initial de globules blancs – sont considérés comme les plus importants.)
Age au moment du diagnostic
Les enfants âgés de 1 à 9 ans atteints de LAL à cellules B ont tendance à avoir de meilleurs taux de guérison. Les enfants de moins de 1 an et les enfants de 10 ans ou plus sont considérés comme des patients à haut risque. Les perspectives de la LAL à cellules T ne sont pas beaucoup affectées par l’âge.
Composition initiale des globules blancs (WBC)
Les enfants atteints de LAL dont la numération leucocytaire est très élevée (plus de 50 000 cellules par millimètre cube) au moment du diagnostic présentent un risque plus élevé et nécessitent un traitement plus intensif.
Sous-type de LAL
Les enfants atteints de LAL à cellules B précoces s’en sortent généralement mieux que ceux atteints de leucémie à cellules B matures (Burkitt). Les perspectives pour la LAL à cellules T semblent être à peu près les mêmes que pour la LAL à cellules B, tant que le traitement est suffisamment intense.
Le sexe
Les filles atteintes de LAL peuvent avoir un peu plus de chances d’être guéries que les garçons, mais comme les traitements se sont améliorés ces dernières années, cette différence s’est réduite.
Nombre de chromosomes dans les cellules leucémiques (ploïdie)
Les cellules humaines normales ont 46 chromosomes. Les enfants ont plus de chances d’être guéris si leurs cellules leucémiques ont plus de 50 chromosomes (ce qu’on appelle l’hyperdiploïdie), surtout s’il y a un chromosome supplémentaire 4, 10 ou 17. L’hyperdiploïdie peut également être exprimée par un indice d’ADN supérieur à 1,16. Les enfants dont les cellules leucémiques ont moins de 44 chromosomes (ce qu’on appelle l’hypodiploïdie) ont des perspectives moins favorables.
Modifications chromosomiques (telles que les translocations)
Les translocations se produisent lorsque les chromosomes échangent une partie de leur matériel génétique (ADN). Les enfants dont les cellules leucémiques présentent une translocation entre les chromosomes 12 et 21 ont plus de chances d’être guéris. Ceux dont la translocation se situe entre les chromosomes 9 et 22 (le chromosome de Philadelphie) ou 4 et 11 ont tendance à avoir un pronostic moins favorable. Certains de ces facteurs de « mauvais » pronostic ont perdu de leur importance ces dernières années avec l’amélioration des traitements.
Réponse au traitement initial
Les enfants dont la leucémie est en rémission (réduction importante des cellules cancéreuses dans la moelle osseuse) dans les 1 à 2 semaines suivant la chimiothérapie ont de meilleures perspectives que ceux dont la leucémie ne l’est pas. Le fait d’avoir une maladie résiduelle minimale (MRD), c’est-à-dire une très petite quantité de cellules leucémiques encore détectables par des tests de laboratoire sensibles, peut également affecter les perspectives. (Voir « Statut de la leucémie aiguë après le traitement » ci-dessous pour en savoir plus à ce sujet.) Les enfants dont le cancer ne répond pas aussi bien peuvent recevoir une chimiothérapie plus intensive.
Facteurs de pronostic pour les enfants atteints de LAM
Les facteurs de pronostic ne sont pas tout à fait aussi importants pour prédire l’issue ou pour orienter le traitement de la LAM que pour la LAL.
Composition initiale des globules blancs (GB)
Les enfants atteints de LAM dont la numération des GB est inférieure à 100 000 cellules par millimètre cube au moment du diagnostic ont tendance à mieux s’en sortir que ceux dont la numération est plus élevée.
Syndrome de Down
Les enfants atteints du syndrome de Down qui développent une LAM ont tendance à avoir de bonnes perspectives, en particulier si l’enfant a 4 ans ou moins au moment du diagnostic.
Sous-type de LAM
Certains sous-types de LAM ont tendance à avoir de meilleures perspectives que d’autres. Par exemple, le sous-type de leucémie aiguë promyélocytaire (LAP) a tendance à avoir de meilleures perspectives que la plupart des autres sous-types.
Chromosome ou modifications génétiques
Les enfants dont les cellules leucémiques présentent des translocations entre les chromosomes 15 et 17 (observées dans la plupart des cas de LAP) ou entre 8 et 21, ou une inversion (réarrangement) du chromosome 16 ont de meilleures chances de guérison. Les enfants dont les cellules leucémiques sont dépourvues d’une copie du chromosome 5 ou 7 (connue sous le nom de monosomie) ou d’une partie seulement du chromosome 5 (connue sous le nom de délétion) ont tendance à avoir un moins bon pronostic.
Les enfants dont les cellules leucémiques présentent une mutation du gène FLT3 ont tendance à avoir de moins bonnes perspectives, bien que de nouveaux médicaments qui ciblent les cellules avec ce gène anormal pourraient conduire à de meilleurs résultats. En revanche, les enfants dont les cellules leucémiques présentent des modifications du gène NPM1 (et non du gène FLT3) semblent avoir un meilleur pronostic que les enfants sans cette modification. Les modifications du gène CEBPA sont également liées à un meilleur résultat.
Syndrome myélodysplasique ou LAM secondaire
Les enfants qui présentent d’abord un syndrome myélodysplasique (« leucémie couvante ») ou dont la leucémie résulte du traitement d’un autre cancer ont tendance à avoir des perspectives moins favorables.
Réponse au traitement initial
Les enfants dont la leucémie répond rapidement au traitement (un seul cycle de chimiothérapie nécessaire pour obtenir une rémission) ont plus de chances d’être guéris que ceux dont la leucémie met plus de temps à répondre ou ne répond pas du tout.
Statut de la leucémie aiguë après le traitement
La façon dont (et la rapidité avec laquelle) la LAL ou la LAM répond au traitement initial (d’induction) peut affecter le pronostic à long terme.
Rémission
Une rémission (ou rémission complète) est généralement définie comme n’ayant aucun signe de leucémie après le traitement initial. Cela signifie :
- La moelle osseuse contient moins de 5 % de cellules blastiques
- La numération des cellules sanguines est dans les limites normales
- Il n’y a pas de signes ou de symptômes de la maladie
Une rémission moléculaire complète signifie qu’il n’y a aucune preuve de la présence de cellules leucémiques dans la moelle osseuse, même en utilisant des tests de laboratoire très sensibles, tels que la réaction en chaîne par polymérase (PCR).
Même lorsque la leucémie est en rémission, cela ne signifie pas toujours qu’elle est guérie.
Maladie résiduelle minime
La maladie résiduelle minime (MRD) est un terme utilisé après le traitement lorsque les cellules leucémiques ne peuvent pas être trouvées dans la moelle osseuse à l’aide de tests de laboratoire standard (comme l’observation des cellules au microscope), mais qu’elles peuvent encore être détectées à l’aide de tests plus sensibles (comme la cytométrie de flux ou la PCR).
En général, les enfants présentant un MRD pendant ou après une chimiothérapie d’induction sont plus susceptibles de voir leur leucémie rechuter (revenir) et peuvent donc avoir besoin d’un traitement plus intense. Les enfants présentant plus de MRD ont un risque de rechute plus élevé que ceux présentant moins de MRD.
Maladie active
Une maladie active signifie soit qu’il existe des preuves que la leucémie est toujours présente pendant le traitement, soit que la maladie a rechuté (est revenue) après le traitement. Pour qu’un patient ait rechuté, il faut que plus de 5 % de la moelle osseuse soit constituée de cellules blastiques.
Il y a une rechute lorsque la maladie a rechuté.