Le flutter auriculaire est la deuxième tachyarythmie pathologique la plus fréquente. Seule la fibrillation auriculaire est plus fréquente. Le flutter auriculaire se produit presque exclusivement chez les personnes atteintes d’une maladie cardiaque importante, principalement une cardiopathie ischémique. Cependant, la plupart des pathologies cardiaques peuvent être associées au flutter auriculaire. Comparé à plusieurs autres tachyarythmies supraventriculaires, le flutter auriculaire ne se produit pas chez des personnes par ailleurs en bonne santé. Le flutter auriculaire entraîne des modifications caractéristiques de l’ECG, comme nous l’expliquons ci-dessous.
Le flutter auriculaire a tendance à accompagner la fibrillation auriculaire, bien que certains individus puissent ne présenter que le flutter auriculaire. Comme pour la fibrillation auriculaire, le flutter auriculaire peut être classé dans les types suivants :
- Flutter auriculaire aigu (comprend les cas nouvellement diagnostiqués).
- Flutter auriculaire paroxystique.
- Flutter auriculaire chronique.
L’observateur remarquera que la classification diffère légèrement de celle de la fibrillation auriculaire. Les cas aigus et paroxystiques sont fréquents dans la pratique clinique. Le flutter chronique est, en revanche, très rare. Ainsi, par rapport à la fibrillation auriculaire, le flutter auriculaire n’est pas capable de persister pendant de longues périodes. Cela est dû au fait que le flutter auriculaire est causé par un macro-circuit de réentrée (un grand circuit de réentrée) et que les circuits de réentrée sont des processus vulnérables qui s’auto-détruisent généralement en quelques minutes, heures ou jours. Dans la grande majorité des cas, le circuit de réentrée du flutter auriculaire est situé dans l’oreillette droite et forme généralement une boucle autour de la valve tricuspide. Les impulsions se propagent rapidement dans les oreillettes à partir de ce circuit de réentrée.
ÉCG dans le flutter auriculaire
L’ECG montre des ondes de flutter régulières (ondes F ; à ne pas confondre avec les ondes F observées dans la fibrillation auriculaire) qui donnent à la ligne de base un aspect en dents de scie. Le flutter auriculaire est le seul diagnostic à provoquer cet aspect de base, c’est pourquoi il doit être reconnu sur l’ECG. Les ondes de flutter (contrairement aux ondes f de la fibrillation auriculaire) ont une morphologie identique (dans chaque dérivation ECG). Les ondes de flutter sont généralement mieux visibles dans les dérivations II, III aVF, V1, V2 et V3. L’aspect exact des ondes de flutter dépend de l’emplacement et de la direction du circuit de réentrée. Dans le type le plus courant de flutter auriculaire, le circuit de réentrée tourne autour de la valve tricuspide dans le sens inverse des aiguilles d’une montre. Il en résulte des ondes de flutter négatives dans II, III et aVF et des ondes de flutter positives dans V1 (Figure 1). Si la réentrée s’effectue dans le sens des aiguilles d’une montre, les ondes de flutter sont positives dans les dérivations II, III et aVF et les ondes P présentent généralement une encoche sur l’apex. Veuillez noter que pour la plupart des cliniciens, il n’est pas nécessaire de pouvoir déterminer la direction de la boucle de réentrée.
La fréquence auriculaire (c’est-à-dire la fréquence mesurée entre les vagues de flutter) se situe généralement entre 250 et 350 battements par minute (ce qui est plus lent que la fréquence auriculaire dans la fibrillation auriculaire). Le nœud auriculo-ventriculaire n’est pas capable de conduire toutes les impulsions, c’est pourquoi certaines impulsions sont bloquées. Le degré de blocage du nœud auriculo-ventriculaire est précisé en comptant le nombre d’ondes de battement précédant chaque complexe QRS. Si 3 ondes de flutter précèdent chaque complexe QRS, le blocage est de 3:1. S’il y a 2 ondes de flutter avant chaque complexe QRS alors il s’agit d’un bloc 2:1.
Dans les cas typiques de flutter auriculaire, la fréquence auriculaire est d’environ 300 battements par minute avec un bloc 2:1, ce qui donne une fréquence ventriculaire d’environ 150 battements par minute. Il faut toujours envisager un flutter auriculaire lorsqu’on est confronté à une tachyarythmie régulière à 150 battements par minute. Notez qu’avec une vitesse de papier de 25 mm/s, qui est la norme aux États-Unis et dans de nombreux autres pays, un bloc 2:1 sera difficile à discerner car l’onde de flutter peut fusionner avec l’onde T précédente. L’augmentation de la vitesse du papier à 50 mm/s ou l’application d’un massage carotidien (qui augmente le bloc auriculo-ventriculaire) seront utiles dans de telles situations. La figure 2 montre un autre ECG avec un flutter auriculaire.
Notez que le degré de blocage du nœud auriculo-ventriculaire peut varier d’un cycle cardiaque à l’autre, ce qui donne un rythme ventriculaire irrégulier. Comme on le voit sur la figure 3, il est cependant généralement simple de diagnostiquer un flutter auriculaire avec une fréquence ventriculaire irrégulière, car les ondes de flutter deviennent claires à des intervalles RR plus longs.
Flutter auriculaire atypique
Le flutter auriculaire atypique est une conséquence de la chirurgie cardiaque ou d’un traitement d’ablation étendu. Ces interventions peuvent provoquer des flutters auriculaires dont l’aspect ECG est très variable. Cependant, les ondes de flutter peuvent toujours être observées et une histoire de thérapie d’ablation ou de chirurgie cardiaque sera suffisante pour diagnostiquer un flutter auriculaire atypique.
Traitement et prise en charge du flutter auriculaire
La probabilité de conversion spontanée en rythme sinusal est faible, par rapport à la fibrillation auriculaire. De plus, la cardioversion pharmacologique n’est pas particulièrement efficace. La stimulation vagale peut être tentée et elle permet parfois de mettre fin au flutter auriculaire, ou du moins d’élucider les ondes de flutter en augmentant l’intervalle RR (en augmentant le bloc AV). Après la stimulation vagale, la cardioversion électrique est le traitement de choix. Un choc synchronisé d’une énergie de 50-100 J sera suffisant dans la grande majorité des cas. Si le flutter auriculaire se transforme en fibrillation auriculaire, un autre choc à 200 J est administré.
Si une cardioversion pharmacologique est envisagée, l’ibutilide pourrait être le premier choix avec un taux de réussite allant jusqu’à 70%. La procaïnamide est une alternative. Comme avec tous les médicaments antiarythmiques, il existe un risque important d’arythmies plus malignes que le flutter auriculaire, c’est pourquoi il faut faire preuve de prudence et d’expérience.
Le risque de thromboembolie systémique doit également être pris en compte. Bien que le risque dans le flutter auriculaire semble être plus faible que dans la fibrillation auriculaire, les directives préconisent toujours l’utilisation des mêmes algorithmes pour les anticoagulants dans ces deux arythmies. Le contrôle de la fréquence est difficile à obtenir dans le flutter auriculaire.
Le traitement par ablation est un traitement très efficace qui peut guérir la majorité des patients orientés vers cette intervention. Elle doit être envisagée à un stade précoce de la maladie.
Chapitre suivant
Rythme auriculaire, Tachycardie auriculaire ectopique &Tachycardie auriculaire multifocale
Chapitres associés
Fibrillation auriculaire
Rythme auriculaire, tachycardie auriculaire et tachycardie auriculaire multifocale
Tachycardie sinusale (ST), tachycardie sinusale inappropriée (IST) et tachycardie de réentrée du nœud sinusal (SANRT)
Prise en charge et diagnostic des tachycardies (tachycardie complexe étroite tachycardie et tachycardie large complexe)
Mécanismes des arythmies cardiaques
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