Hémoptysie

Définition et étiologieTop

L’hémoptysie désigne l’expectoration de sang franc ou de crachats teintés de sang.

L’hémoptysie massive désigne un saignement des voies respiratoires, généralement >200 ml sur 24 heures, qui peut mettre en danger la vie du patient et entraîner une insuffisance respiratoire.

Le saignement peut provenir de deux sources : les artères bronchiques ou la vascularisation pulmonaire. La quasi-totalité du débit cardiaque traverse les artères pulmonaires à basse pression, tandis que les artères bronchiques sont soumises à une pression beaucoup plus élevée mais ne transportent qu’une petite fraction du débit cardiaque total. Le saignement des vaisseaux bronchiques à haute pression en est la cause, en particulier dans le cadre d’une hémoptysie massive, car les artères bronchiques constituent l’apport vasculaire des grandes voies respiratoires. Les mécanismes d’hémorragie comprennent :

1) L’inflammation et la prolifération des vaisseaux sujets à l’hémorragie (bronchectasies, tuberculose).

2) L’infiltration et l’angiogenèse dans les tumeurs malignes pulmonaires.

3) Les troubles vasculaires pulmonaires : Augmentation de la pression auriculaire gauche (sténose mitrale, insuffisance ventriculaire gauche), hypertension pulmonaire, embolie pulmonaire.

4) Diathèse hémorragique congénitale, acquise ou iatrogène.

5) Troubles parenchymateux incluant l’infection et les affections inflammatoires dont la capillarite (voir Syndromes de vascularite).

6) Tumeur avec invasion directe dans les artères bronchiques ou pulmonaires.

Causes de l’hémoptysie :

1) Causes fréquentes : Bronchite, bronchectasie, cancer du poumon, pneumonie bactérienne, tuberculose (dans certaines zones géographiques).

2) Causes modérément fréquentes : Embolie pulmonaire (thrombotique, plus rarement septique et graisseuse), insuffisance ventriculaire gauche, aspergillose, vascularite, y compris granulomatose avec polyangéite , maladie du tissu conjonctif (maladie de la membrane basale anti-glomérulaire , lupus érythémateux disséminé), traumatisme pulmonaire (y compris le traumatisme iatrogène causé par la bronchoscopie, la biopsie pulmonaire, l’insertion de tubes thoraciques ou de cathéters centraux, et la thoracotomie).

3) Causes rares : Trouble de la coagulation, sténose mitrale, infestations parasitaires, pseudo-anévrisme de l’artère pulmonaire (anévrisme de Rasmussen), médicaments (agents anticoagulants, agents fibrinolytiques, acide acétylsalicylique, cocaïne), aspiration de corps étranger, hémosidérose, amylose, traumatisme lié à la réalisation d’un cathétérisme cardiaque droit.

Les causes les plus fréquentes d’hémoptysie massive : Malignité, bronchectasie, tuberculose, traumatisme, trouble de la coagulation.

DiagnosticTop

1. Anamnèse et examen physique : Établir la cause sur la base :

1) des caractéristiques de l’hémoptysie et des signes et symptômes qui l’accompagnent :

a) Une expectoration massive de crachats teintés de sang est évocatrice d’une bronchectasie.

b) Expectoration purulente et sanglante : bronchite, bronchectasie ; si elle est accompagnée de fièvre, pneumonie ou abcès pulmonaire.

c) Expectoration mousseuse rose : insuffisance ventriculaire gauche, sténose mitrale.

d) Expectoration de sang pur : Cancer du poumon, tuberculose, malformations artério-veineuses, embolie pulmonaire.

2) Antécédents :

a) Tabagisme, hémoptysie récurrente : Suggérant un cancer du poumon.

b) Hémoptysie d’apparition soudaine avec douleur thoracique sévère et dyspnée : Embolie pulmonaire.

c) Traumatisme thoracique, procédures diagnostiques invasives : Hémoptysie induite par un traumatisme.

d) Vascularite ou maladie du tissu conjonctif : Hémoptysie et manifestations de l’affection systémique sous-jacente.

e) Perte de poids considérable : Cancer du poumon, tuberculose, affection inflammatoire systémique.

f) Dyspnée nocturne paroxystique ou dyspnée d’effort : Insuffisance ventriculaire gauche, sténose mitrale.

2. Études diagnostiques :

1) Radiographie thoracique ou tomodensitométrie (TDM) selon la cause suspectée (angiographie TDM si une embolie pulmonaire est suspectée).

2) Numération formule sanguine complète (NFS) et tests de coagulation sanguine (rapport international normalisé , temps de thromboplastine partielle activée , et autres).

3) Bronchoscopie à des fins diagnostiques, en particulier si l’on soupçonne un cancer du poumon, une hémorragie alvéolaire diffuse ou une infection ; bronchoscopie thérapeutique (voir Traitement, ci-dessous).

4) Examen de l’oreille, du nez et de la gorge (ORL) si une hémorragie des voies respiratoires supérieures est suspectée.

5) Autres examens en fonction de la suspicion clinique (par exemple, recherche de tuberculose, d’anticorps antinucléaires, d’antigène nucléaire extractible, d’anticorps cytoplasmiques antineutrophiles, d’anticorps de la membrane basale glomérulaire, analyse d’urine).

TraitementTop

Gestion de l’hémoptysie massive

1. Maintenez les voies respiratoires et sécurisez l’accès intraveineux. Transférez le patient dans une unité surveillée avec une évaluation fréquente des signes vitaux. Chez les patients présentant un essoufflement sévère, un mauvais échange gazeux, une instabilité hémodynamique ou une hémorragie rapide en cours, les procédures de réanimation doivent être initiées et le patient doit être intubé avec une sonde endotrachéale de gros calibre. Il faut envisager de placer le tube dans la bronche principale du poumon opposé, ce qui permet une ventilation séparée et l’isolement du poumon affecté. Le placement d’un tube à double lumière est une solution alternative.

2. Commencez l’oxygénothérapie. Maintenir la saturation en oxygène (SaO2) >90%.

3. Identifier le côté qui saigne. Si le site de saignement a été identifié, placer le patient en position allongée du côté du poumon affecté.

4. Prélever des échantillons de sang pour déterminer le groupe sanguin, effectuer des tests de compatibilité croisée, effectuer un hémogramme complet (CBC) et déterminer les paramètres de coagulation du sang. Effectuer une radiographie pulmonaire portable.

5. Corriger toute anomalie de la coagulation, l’anémie et l’hypovolémie.

6. Exclure les saignements provenant des voies respiratoires supérieures et des voies gastro-intestinales.

7. La bronchoscopie peut servir à la fois au diagnostic et à la thérapie dans la gestion de l’hémoptysie massive. Premièrement, elle peut identifier la source du saignement. Deuxièmement, les techniques de bronchoscopie peuvent aider à contrôler l’hémorragie pulmonaire par le tamponnement par ballonnet, le lavage au sérum physiologique glacé, l’application d’agents vasoconstricteurs topiques, la cryothérapie et le guidage du positionnement de la sonde endotrachéale à double lumière.

8. Si le saignement persiste, une artériographie peut être réalisée, ce qui permet un diagnostic et une embolisation thérapeutique. Une tomodensitométrie haute résolution du thorax avec contraste peut être réalisée si la bronchoscopie n’est pas diagnostique et que l’artériographie n’est pas indiquée (c’est-à-dire que le saignement a cessé).

9. Un saignement unilatéral incontrôlable doit justifier une consultation en chirurgie thoracique pour envisager la résection du lobe pulmonaire affecté si les mesures conventionnelles décrites ci-dessus ne donnent pas de résultats.

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