Hémorragie intracrânienne : Différents types et épidémiologie

Image : « Large left sided frontal parietal subdural hematoma with associated midline shift » par James Heilman, MD. Licence : CC BY-SA 3.0

Epidémiologie de l’hémorragie intracrânienne

Les saignements à l’intérieur de la cavité crânienne provoquent des accidents vasculaires cérébraux hémorragiques et sont l’une des principales causes de décès. Les hémorragies intracrâniennes (HIC) peuvent être une complication de l’hypertension. Elles surviennent chez environ 12 à 15 personnes sur 100 000, dont 350 hémorragies hypertensives sur 100 000 personnes âgées. Chaque année, aux États-Unis, environ 7 000 opérations chirurgicales sont pratiquées pour éliminer des hémorragies intracrâniennes. Les facteurs qui augmentent le risque d’HIC sont le sexe masculin et l’âge de plus de 55 ans. Chez les patients plus jeunes, les malformations artério-veineuses sont généralement la cause de l’HIC.

Types d’hémorragie intracrânienne

Il existe quatre types d’hémorragies intracrâniennes en fonction de leur localisation :

• Hématome épidural
• Hématome sous-dural
• Hémorragie sous-arachnoïdienne
• Hémorragie intracérébrale

Le cerveau est recouvert de 3 couches protectrices appelées méninges – la pia mater, la mater arachnoïdienne et la dure-mère. La dure-mère est la membrane la plus externe recouvrant le cerveau, située juste en dessous du crâne. La dure-mère contient les principaux vaisseaux sanguins qui se divisent en capillaires à l’intérieur de la pia mater. La couche arachnoïdienne des méninges est la couche intermédiaire qui amortit le cerveau comme un sac souple à l’intérieur duquel se trouve le liquide céphalo-rachidien (LCR). L’espace sous-arachnoïdien sous la couche arachnoïde contient également des vaisseaux sanguins qui se divisent eux aussi en capillaires dans la pia mater.

Image : « Couches méningées » par OpenStax. Licence : CC BY 4.0

Hémorragie épidurale

L’hémorragie épidurale est un saignement à l’extérieur/sur le dessus de la dure-mère – juste sous le crâne. Elle survient le plus souvent après un traumatisme direct à la tête. Les patients présentent une perte de conscience après un coup direct à la tête et, parfois, une altération de l’état mental. Le traumatisme crânien peut fracturer le crâne et rompre les principaux vaisseaux, ce qui entraîne la formation d’un hématome. Cet hématome peut entraîner une augmentation de la pression sur le cerveau. Comme les trois méninges recouvrent également la moelle épinière, des hématomes épiduraux peuvent également se produire dans l’espace épidural de la moelle épinière.

Sites courants

90 à 95 % des cas d’hématomes épiduraux sont unilatéraux, cependant, des hématomes multiples peuvent également se former. Plus de 95 % sont supratentoriels : temporo-pariétal (60 %), frontal (20 %) et pariéto-occipital (20 %). Moins de 5 % sont situés en infratentorielle dans la fosse postérieure. Le site le plus fréquent de l’hématome épidural est le ptérion – le locus temporo-pariétal.

Le ptérion est le site où les os pariétal, temporal, frontal et sphénoïde du crâne se rencontrent. La partie osseuse du crâne au niveau du ptérion est relativement plus fine et un traumatisme direct à la tête peut entraîner la fracture ou la dislocation de la suture à cet endroit. L’artère méningée moyenne émerge de la région du cou et traverse le ptérion pour se diviser en ses branches. Les autres sites d’hémorragies intracrâniennes épidurales comprennent la région frontale impliquant les artères ethmoïdales antérieures, la région occipitale impliquant le sinus transverse ou sigmoïde, et le vertex impliquant le sinus sagittal supérieur.

Présentation clinique

Les patients se présentent après un traumatisme de la tête associé à un épisode de perte de conscience suivi d’un niveau de conscience normal et de céphalées continues (appelé intervalle lucide). La durée de l’intervalle lucide sans détérioration neurologique dans l’hémorragie épidurale est généralement courte et varie de quelques minutes à quelques heures. L’intervalle lucide est dangereux car les patients croiront que tout va bien, mais si l’hématome devient suffisamment important, il peut provoquer une hernie cérébrale et la mort.

Ce type d’hémorragie n’est comparativement pas aussi fréquent que d’autres types de saignements intracrâniens, mais il peut être dangereux et entraîner une augmentation de la pression intracrânienne (PIC). Une cause unilatérale de PIC peut provoquer un déplacement de la ligne médiane du cerveau car l’hématome pousse le cerveau vers le côté opposé. Les déplacements de la ligne médiane sont associés à une fracture du crâne dans environ 75 % des cas.

Le scanner et l’IRM peuvent tous deux être utilisés pour visualiser les hématomes épiduraux, mais le scanner est plus rapide et moins coûteux. La tomodensitométrie montre un hématome en forme de lentille biconvexe qui ne peut pas traverser les lignes de suture.

Traitement

L’hémorragie épidurale peut être traitée de manière conservatrice ou être évacuée chirurgicalement. Dans l’ensemble, cette affection a un bon pronostic si elle est diagnostiquée tôt et prise en charge le plus rapidement possible.

Hémorragie sous-durale

Image : « Ce scanner est un exemple d’hémorragie sous-durale causée par un traumatisme » par Glitzy queen00. Licence : Public Domain

Les hémorragies sous-durales se produisent sous la dure-mère et sont généralement plus chroniques par rapport aux hémorragies épidurales.

Epidémiologie

Les hémorragies sous-durales se produisent généralement dans les accidents de voiture. Lorsque le mouvement rapide de la tête dans une direction est soudainement arrêté, par exemple lors d’un accident de voiture ou d’une maltraitance infantile, la fuite/le déchirement des veines entraîne une accumulation de sang sous la dure-mère. L’étiologie de l’hématome sous-dural est différente selon les groupes d’âge. Chez les nourrissons, l’hématome sous-dural est dû à une blessure non accidentelle, chez les jeunes adultes, les causes sont un accident de vélo ou de voiture et chez les personnes âgées, l’hémorragie sous-durale fait généralement suite à une chute. Un traumatisme crânien mineur peut également provoquer une hémorragie sous-durale chez les patients sous anticoagulants.

L’hémorragie sous-durale se produit entre la dure-mère et la matière arachnoïde et implique la déchirure des veines de pontage. La fuite de sang des veines de pontage provoque l’accumulation de sang sous la dure-mère comprimant la matière cérébrale et augmentant la pression intracrânienne. Un hématome sous-dural en forme de croissant qui peut traverser les lignes de suture est observé sur le scanner.

Contrairement à l’hématome épidural, les hématomes sous-duraux peuvent traverser les lignes de suture mais sont limités par les reflets de la dure-mère, (falx cerebri, tentorium et falx cerebelli). Un patient présentant une hémorragie sous-durale se présente généralement avec des céphalées sévères et une confusion.

Caractéristiques cliniques

• Les hématomes sous-duraux de petite taille peuvent être asymptomatiques et pris en charge sans évacuation chirurgicale.
• Un hématome sous-dural aigu de grande taille peut se présenter avec une stupeur ou un coma, une hémiparésie et un élargissement pupillaire unilatéral et entraîne une morbidité et une mortalité importantes malgré une évacuation chirurgicale.
• La présentation chronique ou subaiguë suite à un traumatisme mineur ou même inaperçu peut survenir chez les personnes âgées quelques jours à quelques semaines après la blessure.

Hémorragie sous-arachnoïdienne

Image : « Hémorragie sous-arachnoïdienne au scanner. On peut voir le sang s’hyperatténuer dans les citernes basales » par Hellerhoff. Licence : CC BY-SA 3.0

Ce type d’hémorragie se produit dans l’espace sous-arachnoïdien, juste à l’extérieur de la pia mater. Les patients atteints d’hémorragies sous-arachnoïdiennes présentent des maux de tête sévères, soudains et aigus, suivis de vomissements et d’une perte de conscience (communément appelés  » le pire mal de tête de leur vie « ). Ce type d’hémorragie intracrânienne peut être associé à des antécédents familiaux. Il est également fréquent chez les alcooliques et les toxicomanes.

L’une des causes de l’hémorragie sous-arachnoïdienne est la rupture d’un anévrisme ou de malformations artério-veineuses dans le cerveau. Les anévrismes du cerveau comprennent les anévrismes sacculaires (baies), les anévrismes fusiformes et les microanévrismes (Charcot-Bouchard). Près de 2% des adultes ont des anévrismes intracrâniens Référence : Harrison’s 20/e).

La taille des anévrismes accumulés (baies) varie de quelques mm à cm {classés en petits-moins de 10 mm, grands-10 à 25 mm et géants-plus de 25 mm}. (Référence : Harrison’s 20/e) sont de forme sphérique et n’impliquent qu’une partie de la paroi du vaisseau (ils ressemblent à une baie sortant d’un vaisseau). Ils peuvent souvent contenir un thrombus.

« Hémorragie sous-arachnoïdienne. Considérations structurelles et cliniques » Image créée par Lecturio

Les anévrismes de Charcot-Bouchard sont des microanévrismes, qui surviennent dans de petits vaisseaux sanguins (< diamètre de 300 micromètres), le plus souvent les petits vaisseaux des ganglions de la base. Ils sont associés à une hypertension chronique. Les sites courants d’anévrisme se situent dans l’artère cérébrale antérieure (partie du cercle de Willis) et au niveau de l’artère carotide interne. La présentation classique d’une hémorragie sous-arachnoïdienne est une céphalée soudaine et sévère en forme de « coup de tonnerre ». Une évaluation et une intervention neurologiques urgentes sont nécessaires. Même après l’intervention, il y a une forte incidence de mortalité et de déficits neurologiques permanents dans les cas graves. La gravité de l’hémorragie sous-arachnoïdienne est classée de 1 à 5 selon la classification de Hunt-Hess/Fédération mondiale des sociétés de neurochirurgie.

Hémorragie intracérébrale

Image : « Cette image montre une hémorragie intracérébrale et intraventriculaire d’une jeune femme. La femme était en post-partum depuis une semaine, sans traumatisme connu. » par Glitzy queen00. Licence : Domaine public

Les saignements à l’intérieur de la matière cérébrale sont appelés hémorragies intracérébrales. Les patients présentent des symptômes/déficits neurologiques en fonction de la zone du cerveau concernée. Les symptômes courants comprennent des maux de tête, des nausées, des vomissements, un déficit neurologique focal et une altération de l’état de conscience. Ces types d’hémorragies sont généralement associés à l’hypertension. 35 à 45% des patients atteints d’hémorragie intracérébrale décèdent dans les 30 jours.

Les sites courants d’hémorragie intracrânienne sont les ganglions de la base (en particulier le putamen), le thalamus, le cervelet et le pons.

Causes et facteurs de risque de l’HIC

Les changements de mode de vie au cours de la dernière décennie ont augmenté le risque d’HIC. Parmi les nombreux facteurs susceptibles d’augmenter le risque d’HIC, on peut citer :

• Histoire familiale
• Absence d’alcool
• Hypertension non contrôlée
• Tabagisme
• Absence de drogues en particulier d’amphétamines et de cocaïne (augmente la PA)
• Coagulopathie
• Race : Asiatiques/Noirs.

Investigation de choix

Le CT-scan de la tête/du cerveau est l’investigation de choix pour le diagnostic des hémorragies intracrâniennes car il est assez rapide et précis pour diagnostiquer les saignements, spécifiquement le CT-scan sans contraste.

Epidurale – lentille convexe qui ne traverse pas les lignes de suture, peut traverser la ligne médiane

Subdurale – lentille concave qui peut traverser les lignes de suture, peut traverser la ligne médiane

Subarachnoïde – sang dans les ventricules latéraux

Intracérébral – sang dans la matière cérébrale

Gestion d’urgence de l’hémorragie intracrânienne

• Gestion des voies respiratoires
• Maintien de la pression artérielle, systolique à moins de 140mm en utilisant des médicaments IV non vasodilatateurs comme la nicardipine, le labétalol ou l’esmolol.
• Traitement présomptif d’une PIC élevée chez les patients particulièrement stuporeux ou comateux : intubation trachéale et sédation, administration de diurétiques osmotiques tels que le mannitol ou le sérum salé hypertonique, et élévation de la tête du lit le temps d’obtenir une consultation chirurgicale
• Révolution de la coagulopathie
• Évaluation neurochirurgicale en vue de l’évacuation chirurgicale de l’hématome.