Hypertension : physiopathologie et diagnostic

L’hypertension est l’un des facteurs de risque cardiovasculaire les plus répandus dans le monde. Selon l’Organisation mondiale de la santé, l’hypertension artérielle était le principal facteur de risque associé à la mort dans le monde en 2004, responsable de 7,5 millions de décès (12,8 % de tous les décès). C’était le facteur de risque le plus souvent associé à la mort dans les pays à revenu intermédiaire (17,2 % de tous les décès), le deuxième plus fréquent dans les pays à revenu élevé après le tabagisme (16,8 % des décès), et le deuxième plus fréquent dans les pays à faible revenu après l’insuffisance pondérale des enfants (7,5 % des décès)
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En Angleterre, 32 % des hommes et 29 % des femmes souffrent d’hypertension artérielle ou sont traités pour cette maladie
. Les données issues de la médecine générale indiquent qu’une grande partie de l’hypertension présente dans la population n’est actuellement pas détectée, avec seulement 13,8% des personnes atteintes identifiées comme hypertendues dans les registres des médecins généralistes.

Prévalence de l’hypertension au Royaume-Uni
	Nombre de patients inscrits au registre de l’hypertension	Prévalence détectée (%)
Angleterre	7,698 296	13.7%	Écosse	689 650	14%
Galles	507 750	15.5%
Irlande du Nord	501 436	13,1%	Total	9 397 132	13.8%

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>75 ans

Hypertension par groupe d’âge au Royaume-Uni
	Pourcentage de la population souffrant d’hypertension
Période d’âge	Hommes	Femmes						25-34 ans		. ans
	35-44 ans
45-54 ans ans
55-64 ans
65-74 ans

L’hypertension artérielle est l’une des plus importantes causes évitables de morbidité et de mortalité prématurées, et l’abaissement de la pression artérielle réduit le risque d’événements cardiovasculaires chez les personnes souffrant d’hypertension avérée. Chaque augmentation de 2 mmHg de la pression artérielle systolique est associée à une augmentation de 7 % du risque de décès par maladie coronarienne et de 10 % du risque de décès par accident vasculaire cérébral
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Pathophysiologie

La pression artérielle est exprimée en termes de pression artérielle systolique (lecture plus élevée), qui reflète la pression artérielle lorsque le cœur est contracté (systole), et de pression artérielle diastolique (lecture plus basse), qui reflète la pression artérielle pendant la relaxation (diastole). L’hypertension peut être diagnostiquée lorsque soit la pression systolique, soit la pression diastolique, soit les deux sont élevées.

La pression artérielle est déterminée par le débit cardiaque équilibré contre la résistance vasculaire systémique. Le processus de maintien de la pression artérielle est complexe et fait intervenir de nombreux mécanismes physiologiques, notamment les barorécepteurs artériels, le système rénine-angiotensine-aldostérone, le peptide natriurétique auriculaire, les endothélines et les stéroïdes minéralocorticoïdes et glucocorticoïdes. Ensemble, ces systèmes complexes gèrent le degré de vasodilatation ou de vasoconstriction au sein de la circulation systémique, ainsi que la rétention ou l’excrétion de sodium et d’eau, afin de maintenir un volume sanguin circulant adéquat.

Un dysfonctionnement de l’un de ces processus peut conduire au développement de l’hypertension. Cela peut se faire par une augmentation du débit cardiaque, une augmentation de la résistance vasculaire systémique, ou les deux.

Les vaisseaux sanguins deviennent moins élastiques et plus rigides à mesure que les patients vieillissent, ce qui réduit la vasodilatation et augmente la résistance vasculaire systémique, entraînant une pression artérielle systolique plus élevée (souvent avec une pression diastolique normale). En revanche, l’hypertension chez les patients plus jeunes tend à être associée à une augmentation du débit cardiaque, qui peut être causée par des facteurs environnementaux ou génétiques.

Les facteurs de risque de développer une hypertension comprennent :

• l’âge croissant (50 % de la population âgée de plus de 60 ans souffre d’hypertension)
• l’origine ethnique – l’hypertension est plus fréquente chez les patients d’origine africaine noire ou antillaise. des Caraïbes
• être en surpoids ou obèse
• sans activité physique
• consommation excessive de sel
• consommation excessive d’alcool
• stress
• autres conditions médicales (par ex.diabète, maladie rénale chronique, apnée du sommeil).

Aucune cause spécifique d’hypertension n’est trouvée pour la plupart (>95%) des patients souffrant d’hypertension, et on parle souvent d’hypertension primaire ou essentielle. Des causes secondaires sont identifiées dans les 5 % de cas restants. La liste des causes possibles est longue et comprend :

• médicaments (par exemple, anti-inflammatoires non stéroïdiens, contraceptifs oraux, corticostéroïdes, sympathomimétiques)
• maladie cardiovasculaire
• phéochromocytome
• hyperaldostéronisme primaire (par ex.ex. le syndrome de Conn)
• coarctation (rétrécissement) de l’aorte
• syndrome de Cushing.

Les patients présentant une suspicion d’hypertension secondaire doivent être adressés à une équipe spécialisée.

Caractéristiques cliniques

L’hypertension n’est pas une maladie en soi, mais si elle n’est pas traitée, elle constitue un facteur de risque d’événements aigus (tels que l’infarctus du myocarde et l’accident vasculaire cérébral) et de développement de lésions organiques.

L’hypertension artérielle chronique peut entraîner plusieurs pathologies liées à la surcharge de pression :

• l’hypertrophie ventriculaire gauche, qui résulte d’une surcharge chronique de pression dans le myocarde, entraînant un épaississement du muscle ; cela ralentit la relaxation ventriculaire et retarde le remplissage pendant la diastole, réduisant l’efficacité du cœur en tant que pompe.
• exacerbation du développement de la maladie coronarienne, qui se traduit par une ischémie ou un infarctus du myocarde
• insuffisance cardiaque, car la capacité du cœur à répondre aux demandes de l’organisme diminue
• Accidents vasculaires cérébraux thromboemboliques ou hémorragiques ou accidents ischémiques transitoires (AIT)
• Maladie rénale chronique avec protéinurie ou albuminurie, car la perfusion rénale est affectée
• rétinopathie et hémorragies du fond d’œil (la surface interne de l’œil).

L’hypertension artérielle est asymptomatique dans la plupart des cas, ne pouvant être détectée que par un dépistage opportuniste. Les symptômes ne se manifestent que lorsque la pression artérielle atteint des niveaux très élevés (généralement >200 mmHg systolique), et peuvent inclure des maux de tête, des vertiges et des saignements de nez. De nombreux patients tolèrent une pression artérielle élevée (même supérieure à 180 mmHg systolique) pendant des périodes significatives sans symptômes ni effets indésirables, bien que ces patients courent un risque important de subir un événement aigu ou des dommages aux organes, notamment le cerveau, les yeux, le cœur et les reins.

L’hypertension maligne, parfois appelée accélérée, est une pression artérielle très élevée qui survient soudainement sans avertissement, et peut impliquer des pressions artérielles systoliques supérieures à 200 mmHg et une pression artérielle diastolique supérieure à 130 mmHg. L’hypertension maligne est une urgence médicale et nécessite un traitement urgent pour limiter les dommages aigus au cerveau, aux yeux, aux vaisseaux sanguins, au cœur et aux reins.

Les signes clés d’une hypertension accélérée comprennent une pression artérielle de >180/110 mmHg associée à des signes d’œdème papillaire, d’hémorragie rétinienne ou de suspicion de phéochromocytome (qui comprennent une hypotension labile ou posturale, des céphalées, des palpitations, une pâleur et une diaphorèse). Les patients présentant une suspicion d’hypertension accélérée doivent être référés en urgence pour être examinés par un spécialiste le jour même.

Diagnostic

Traditionnellement, l’hypertension était identifiée en vérifiant la pression artérielle d’un patient dans une clinique de manière répétée sur une période de 2 à 3 mois. L’hypertension était confirmée si la pression artérielle systolique était durablement supérieure à 140 mmHg, ou si la pression artérielle diastolique était durablement supérieure à 90 mmHg.

Cette méthode de diagnostic présente des limites importantes car la pression artérielle mesurée en clinique peut ne pas refléter la pression artérielle dans la vie quotidienne. En particulier, on craint que la pression artérielle soit artificiellement augmentée dans le cadre de la clinique chez certains patients, souvent appelée « hypertension en blouse blanche », ce qui pourrait amener les gens à recevoir un traitement médicamenteux inutile
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Toutefois, en août 2011, le National Institute for Health and Care Excellence (NICE) a publié des orientations qui ont apporté des changements importants au diagnostic en Angleterre
. Il s’agissait notamment de recommander que l’hypertension soit diagnostiquée à l’aide d’une surveillance ambulatoire de la pression artérielle (MAPA) ou d’une surveillance à domicile de la pression artérielle (HBPM)
. L’une de ces méthodes devrait être utilisée pour confirmer le diagnostic d’hypertension après l’enregistrement d’une mesure de pression artérielle élevée dans le cadre de la clinique.

La surveillance ambulatoire de la pression artérielle est une méthode non invasive permettant d’obtenir des mesures de la pression artérielle sur une période de 24 heures pendant que le patient vaque à ses activités normales de la vie quotidienne. Les mesures de la pression artérielle sont effectuées toutes les demi-heures pendant la journée et toutes les heures pendant la nuit. Un patient est diagnostiqué comme souffrant d’hypertension si la moyenne des mesures de la pression artérielle pendant la journée est supérieure à 135/85 mmHg. Bien que les pressions nocturnes ne soient pas utilisées, elles fournissent des informations supplémentaires, notamment pour savoir si le patient est un  » dipper nocturne  » (la pression artérielle baisse pendant la nuit pendant le sommeil) ; si ce n’est pas le cas, le patient présente un risque plus élevé de maladie cardiovasculaire.

Le succès de la surveillance ambulatoire de la pression artérielle dépend de la bonne installation de la machine, et une proportion de lectures peut échouer (par exemple, si la tubulure se plie au moment du gonflage du brassard). Il est donc important de s’assurer que la pression artérielle moyenne de jour utilisée pour diagnostiquer l’hypertension est basée sur au moins 14 lectures réussies de la pression artérielle de jour. La MAPA est la méthode de choix pour diagnostiquer l’hypertension dans les directives du NICE, car il s’agit de la stratégie la plus rentable par rapport à la clinique ou à la DGPS, et il existe des preuves substantielles qu’elle est meilleure que les mesures de la pression artérielle en clinique pour prédire les événements cardiovasculaires futurs et les dommages aux organes cibles
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La surveillance de la pression artérielle à domicile implique que le patient prenne des mesures de la pression artérielle le matin et le soir pendant 7 jours à la maison et enregistre les résultats. Chaque lecture implique deux mesures consécutives prises à au moins une minute d’intervalle alors que le patient est assis.

Les résultats du premier jour sont écartés, et une moyenne des résultats de toutes les autres lectures est calculée. Un patient est diagnostiqué comme souffrant d’hypertension si cette moyenne est d’au moins 135/85 mmHg
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Il est essentiel de fournir au patient une machine à tension artérielle validée et étalonnée pour garantir la précision des relevés effectués. Une liste des machines à tension validées est disponible sur le site Internet de la British Hypertension Society (http://www.bhsoc.org/bp-monitors/bp-monitors).

Staging

Le staging est utilisé pour guider les options de prise en charge et l’urgence avec laquelle la tension artérielle élevée doit être traitée. Par exemple, en cas d’hypertension sévère, le diagnostic doit être posé à l’aide des mesures de la pression artérielle effectuées en clinique, et le traitement doit être mis en place sans délai (voir  » Guide des feux de circulation pour la prise en charge de la pression artérielle « ).

Patients à haut risque

Une fois le diagnostic posé, tous les patients souffrant d’hypertension doivent subir une série de tests et d’examens complémentaires :

• analyse de l’urine pour détecter la présence de protéines en vérifiant l’albumine :Créatinine ratio (ACR) et en recherchant une hématurie à l’aide d’une bandelette réactive
• Tests sanguins pour mesurer le glucose plasmatique, les électrolytes, la créatinine, le débit de filtration glomérulaire estimé (DFGe), le cholestérol total sérique et le cholestérol des lipoprotéines de haute densité (HDL)
• un examen des yeux pour rechercher une rétinopathie hypertensive
• un électrocardiogramme (ECG) à 12 dérivations pour rechercher des signes d’hypertrophie ventriculaire gauche ou d’ischémie.

Les personnes âgées de moins de 40 ans souffrant d’hypertension doivent également envisager d’être adressées à un spécialiste pour établir s’il existe des causes sous-jacentes à l’hypertension et pour identifier toute atteinte précoce des organes cibles.

Une évaluation complète du risque cardiovasculaire doit être entreprise pour tous les patients (sauf en présence d’une maladie cardiovasculaire préexistante ; en Angleterre et au Pays de Galles, NICE recommande l’utilisation du calculateur QRisk2 (www.qrisk.org), bien que d’autres soient disponibles. Ce calculateur prend en compte l’âge, le sexe, l’origine ethnique, la pression artérielle et le rapport cholestérol total:HDL du patient pour calculer le pourcentage de risque de développer une maladie cardiovasculaire au cours des 10 prochaines années. Les patients présentant un risque de maladie cardiovasculaire ≥ 20 % nécessitent un traitement plus intensif de leur hypertension.

D’autres patients présentant un risque plus élevé d’événements cardiovasculaires futurs nécessitent également un traitement plus intensif (voir  » Hypertension : prise en charge « ). Il s’agit notamment des patients atteints d’une maladie cardiovasculaire établie (antécédents de maladie coronarienne, d’accident vasculaire cérébral ou d’accident ischémique transitoire, ou de maladie artérielle périphérique), de diabète et de maladie rénale chronique.

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