Introduction
Les exacerbations de la bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO) jouent un rôle central dans l’histoire naturelle de la maladie, en affectant sa gravité globale, en diminuant la fonction pulmonaire, en aggravant les comorbidités sous-jacentes, en altérant la qualité de vie (QdV) et en entraînant une morbidité et une mortalité graves1,2. En effet, la progression de la BPCO est fortement déterminée par la fréquence et la gravité des exacerbations, dérivant des conséquences cliniques à court et long terme et des schémas potentiellement plus agressifs de la maladie1.
Les exacerbations varient fortement en termes de gravité lors de la présentation clinique, de facteurs étiologiques et de réponse au traitement, reflétant l’hétérogénéité de la maladie.
La définition de l’exacerbation de la BPCO a évolué au fil du temps, passant de définitions plus spécifiques à des définitions plus larges, basées sur les symptômes ou sur les événements, en fonction du traitement nécessaire ou des ressources de soins de santé utilisées.3 L’absence de consensus entre experts peut être responsable de cette évolution vers des définitions génériques. La grande hétérogénéité clinique et physiopathologique des exacerbations de la BPCO entre les patients, et au sein d’un même patient, conduit à l’absence d’une définition fondée sur des preuves ou généralement acceptée3.
En tant que telle, une définition largement acceptée est en effet d’une importance capitale, car elle déterminerait le taux d’exacerbations déclarées, facilitant une approche clinique et de recherche plus précise de la question.
Definition de l’exacerbation
Malgré les preuves croissantes soutenant l’importance des exacerbations de la BPCO dans le fardeau de la maladie et les implications sur son histoire naturelle, beaucoup ne sont pas déclarées et ne sont pas traitées par les professionnels de la santé.3,4 Il est connu que les exacerbations non déclarées ont un impact sur l’état de santé des patients, bien qu’elles soient généralement de plus courte durée et de moindre gravité.2 La reconnaissance précoce des exacerbations permet un traitement précoce, conduisant à une récupération plus rapide, une meilleure QdV et un risque réduit d’hospitalisation.5
Le choix d’une définition de l’exacerbation détermine le taux des événements observés, permettant un meilleur traitement. Il existe de nombreuses définitions des exacerbations de la BPCO, dont nous ne mentionnerons que quelques-unes : (a) une aggravation d’au moins un symptôme clé (dyspnée, quantité d’expectorations, couleur des expectorations) pendant au moins 2 jours consécutifs6 ; (b) une aggravation symptomatique soudaine qui dépasse la variabilité quotidienne7 ; (c) une visite non programmée ou en urgence due à une aggravation de la BPCO ou à un traitement par stéroïdes oraux8 ; (d) l’utilisation d’antibiotiques, de stéroïdes, ou des deux, ou l’admission à l’hôpital en raison de l’aggravation des symptômes respiratoires9 ; (e) une aggravation aiguë/subaiguë soutenue de la gravité ou de la fréquence de symptômes tels que la dyspnée, la toux ou la production d’expectorations, avec une augmentation de l’altération de la qualité de vie, pendant au moins 3 jours, qui incite le patient à consulter un médecin ou entraîne un changement de médicament.1
Généralement, la plupart des définitions incluent l’un des critères suivants : nécessité d’utiliser des ressources de soins de santé ; recours à un traitement supplémentaire (antibiotiques ou corticostéroïdes) ; détérioration de deux symptômes majeurs ou d’un symptôme majeur et de deux symptômes mineurs (critères d’Anthonisen ; symptômes majeurs : dyspnée, volume des expectorations, purulence des expectorations ; symptômes mineurs : toux, respiration sifflante, mal de gorge, symptômes coryziens)10 ; détérioration d’un symptôme majeur ; modification de deux symptômes ou plus ; ou combinaison des critères précédents.11 Centraliser la définition sur l’apparition de symptômes majeurs présente le risque de ne pas identifier les exacerbations nécessitant une hospitalisation, ainsi que le nombre total d’exacerbations. D’autre part, l’inclusion de symptômes mineurs augmentera le nombre de patients traités et diminuera le nombre de patients nécessitant un traitement hospitalier.11
Plus rarement, les définitions sont basées sur les événements, prenant en compte la nécessité de rechercher des ressources de soins de santé. Cependant, ces définitions ont tendance à ne pas saisir toutes les exacerbations, sous-estimant les taux réels de 50 %, car les patients ne cherchent pas toujours à consulter un médecin.6 De plus, elles dépendent de l’organisation de chaque système de santé spécifique et des ressources.
À l’heure actuelle, la stratégie mondiale pour le diagnostic, la prise en charge et la prévention de la BPCO, Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2017 définit une exacerbation comme une aggravation aiguë des symptômes respiratoires qui entraîne un traitement supplémentaire2.
Les auteurs reconnaissent la difficulté d’établir une définition consensuelle de l’exacerbation de la BPCO et privilégient la définition fournie par GOLD 20172 après exclusion de l’aggravation des comorbidités. Elle a l’avantage d’augmenter le nombre d’exacerbations détectées, permettant un traitement précoce même si c’est au détriment d’un surdiagnostic.
Types d’exacerbations
La BPCO est une maladie très hétérogène, au cours des états stables et aigus, avec une gamme étendue de présentations cliniques, et la prévention des exacerbations est généralement basée sur le phénotype de la maladie stable.
Différents phénotypes d’exacerbations de la BPCO ont été identifiés, avec des profils inflammatoires et des biomarqueurs spécifiques, et il existe des preuves que ces profils présentent divers modèles cliniques en termes de pronostic et de réponse au traitement. Par conséquent, l’identification de ces phénotypes et le développement d’une approche thérapeutique et de stratégies de prévention spécifiques au phénotype ont le potentiel d’améliorer les résultats.
Etiologiquement, les exacerbations de la BPCO peuvent être précipitées par plusieurs facteurs. Les causes les plus courantes semblent être les infections des voies respiratoires, qu’elles soient à prédominance virale, bactérienne, éosinophile ou mixte.2,3,7,12-16 Les exacerbations peuvent également être pauci-inflammatoires,16 ou médiées par une baisse des températures ambiantes moyennes,17 la pollution atmosphérique et les comorbidités.2,7 Il a également été démontré qu’une mauvaise observance du traitement d’entretien entraînait des exacerbations2,18,19. Cependant, dans un tiers des exacerbations sévères de la BPCO, la cause ne peut être identifiée.2,7
Certains auteurs rapportent qu’environ 70 % des exacerbations peuvent avoir une origine virale,7 tandis que d’autres rapportent que les infections bactériennes représentent plus de 50 % des épisodes aigus.14,15 L’infection bactérienne est généralement médiée par Haemophilus influenza, Moraxella catarrhalis, Streptococcus pneumonia, Staphylococcus aureus et Pseudomonas aeruginosa.16 La survenue d’infections mixtes virales-bactériennes a également été confirmée dans plusieurs études.7,12-14
Au moins 50 % des patients ont des bactéries dans leurs voies respiratoires inférieures pendant les exacerbations de la BPCO, mais une proportion significative de ces patients ont également des bactéries colonisant les voies respiratoires dans la phase stable de la maladie20. Il semble que la charge bactérienne augmente au cours de certaines exacerbations et que l’acquisition de nouvelles souches bactériennes soit associée aux épisodes d’exacerbation.2 La probabilité d’attribuer une exacerbation à une infection bactérienne est établie par les critères d’Anthonisen, et est associée aux éléments suivants : augmentation du degré de dyspnée, augmentation de la production d’expectorations et augmentation de la purulence des expectorations.7 Les exacerbations associées à des bactéries peuvent également être identifiées par des biomarqueurs tels que l’IL-1β dans les expectorations (sensibilité de 90% et spécificité de 80%) et la protéine C-réactive (CRP) sérique (sensibilité de 60% et spécificité de 70%).16 Quant aux exacerbations à prédominance virale, les mêmes auteurs décrivent le CXCL10 comme le meilleur biomarqueur, avec une sensibilité de 75 % et une spécificité de 65 %.16
Il existe également un sous-ensemble de patients chez qui prédomine une inflammation éosinophilique des voies respiratoires, qui est associée à une mortalité plus élevée, toutes causes confondues16. Ces patients manifestent une augmentation du nombre d’éosinophiles au niveau périphérique et dans les expectorations, et peuvent représenter le sous-groupe qui se prête à un traitement systémique à base de corticostéroïdes16.
Plus rarement, les patients révèlent un schéma pauci-inflammatoire, avec des changements limités du profil inflammatoire, ainsi que de faibles concentrations de médiateurs dans les expectorations, liées à des étiologies bactériennes, virales ou éosinophiles.16
Les comorbidités peuvent agir comme des facteurs étiologiques, en déclenchant des exacerbations mais aussi en les mimant7. Ces affections, notamment la pneumonie, l’embolie pulmonaire, l’insuffisance cardiaque congestive, l’arythmie cardiaque, le pneumothorax et l’épanchement pleural, doivent être prises en compte et traitées si elles sont présentes.2,19
Un diagnostic de certitude ou de probabilité doit être posé, un diagnostic différentiel doit être réalisé et un diagnostic étiologique doit être établi.7 L’étiologie peut être partiellement déterminée à partir de la carte journalière, ce qui souligne l’importance d’une surveillance attentive des patients pour détecter les exacerbations.3
Identification des exacerbations
L’identification précoce des exacerbations est de la plus haute importance car ces événements ont un grand impact sur la morbidité, la mortalité et la qualité de vie des patients.2,6,7,21 On estime que moins d’un tiers des exacerbations sont déclarées, le nombre de symptômes au début étant le facteur prédictif le plus important de la déclaration d’une exacerbation,6 ce qui signifie que si plus de symptômes sont présents, il est plus probable que le patient déclare une exacerbation. Par conséquent, un questionnaire spécifique qui saisit le début d’une exacerbation est nécessaire.
Les questionnaires peuvent être auto-administrés, basés sur l’auto-perception, les symptômes et les enregistrements de la qualité de vie, et peuvent détecter des changements cliniques significatifs.22-26 Les échelles qui sont basées sur les symptômes semblent être mieux adaptées pour soutenir les décisions cliniques27.-29
Plusieurs questionnaires existent pour évaluer à la fois les symptômes et la qualité de vie des patients atteints de BPCO, à savoir le questionnaire modifié du Medical Research Council (mMRC), le questionnaire clinique sur la BPCO (CCQ), le test d’évaluation de la BPCO (CAT) et le questionnaire de qualité de vie liée à la santé St. George’s Respiratory Questionnaire (SGRQ).2,6
Des questionnaires tels que le mMRC, le CCQ et le CAT peuvent être utiles dans l’évaluation des exacerbations1. Bien qu’une augmentation spécifique du score CAT, suggérant la présence d’une exacerbation, n’ait pas été validée7, deux études ont montré que ce questionnaire est sensible à la modification de l’état de santé associée aux exacerbations de la BPCO30,31 et que les modifications du CAT sont bien corrélées aux modifications du SGRQ31. Le CAT peut en effet être utilisé pour prédire les exacerbations de la BPCO, la détérioration de l’état de santé, la dépression et la mortalité.27 Une autre étude propose que, dans le cadre des soins primaires, une version raccourcie et plus spécifique du CCQ puisse être utilisée pour dépister les exacerbations en mesurant la dyspnée, la toux et la production de flegme32. Le CCQ s’est révélé être une méthode prometteuse et peu contraignante pour détecter les exacerbations non signalées, dans le cadre d’une étude prospective multicentrique.24 Les journaux quotidiens des symptômes (eDiary) ont également été utilisés dans la pratique clinique et dans le cadre de la recherche pour identifier et prédire l’aggravation des symptômes. Dans les études FLAME et SPARK, les exacerbations ont été capturées à l’aide de cet outil.33,34 Une étude utilisant la collecte par smartphone des journaux de symptômes de la BPCO a permis une identification quasi-complète des exacerbations dès le début.35 En ce qui concerne l’outil EXAcerbations of Chronic pulmonary disease (EXACT), il a été constaté que les exacerbations répondaient entièrement aux critères d’un événement EXACT, dans un journal des résultats rapportés par le patient, cependant cela est plus utile pour la recherche que pour la pratique clinique23.
Il est reconnu que des recherches supplémentaires sont nécessaires pour identifier de nouvelles caractéristiques associées aux symptômes et aux signaux physiologiques qui pourraient permettre la détection précoce des détériorations de la BPCO.21 Comme la plupart des questionnaires restent d’une utilité clinique limitée, le groupe d’experts recommande d’utiliser des échelles de symptômes car elles semblent avoir plus de valeur.
Sévérité et orientation
Le degré de sévérité de l’exacerbation doit être vérifié afin de définir le cadre de la prise en charge.7 Cependant, un système consensuel et universel de classification de la gravité d’une exacerbation fait encore défaut1 et il n’existe pas de critères établis pour l’évaluation de la gravité chez les patients moins gravement atteints, ne nécessitant pas de soins hospitaliers3.
L’échelle de gravité de l’American Thoracic Society/European Respiratory Society peut être utilisée dans l’évaluation des exacerbations : niveau I (léger) le patient est traité à domicile ; niveau II (modéré) le patient nécessite une hospitalisation ; et niveau III (sévère) l’exacerbation conduit à une insuffisance respiratoire, une des indications des soins intensifs36. D’autres échelles de gravité existent, par exemple, dans les exacerbations légères, le patient est traité à domicile, dans les exacerbations modérées, le patient est médicamenté avec des corticostéroïdes systémiques, des antibiotiques ou les deux, et les exacerbations sévères nécessitent une hospitalisation ou un traitement d’urgence.34 Yawn et al. proposent un algorithme pour la gestion des exacerbations de différentes gravités36.
Les recommandations GOLD 2017 classent les exacerbations comme légères – traitées uniquement par des bronchodilatateurs à courte durée d’action, les SABD, modérées – traitées par des SABD plus des antibiotiques et/ou des corticostéroïdes oraux, sévères – le patient nécessite une hospitalisation ou se rend aux urgences ; ces exacerbations peuvent également être associées à une insuffisance respiratoire aiguë – et très sévères si elles nécessitent une admission dans une unité de soins intensifs (USI).2 En 2013, Trigueros Carrero a proposé une classification plus complexe, classant les exacerbations en légères, modérées, graves et très graves, sur la base des antécédents médicaux, de l’histoire de la maladie actuelle, des caractéristiques de l’examen clinique et de la gravité de la BPCO stable7. Le groupe d’experts considère que malgré le fait qu’il s’agisse d’une classification intéressante, comprenant une plus grande complexité de caractéristiques, elle a une valeur pronostique limitée et n’a pas été validée pour une utilisation clinique.
Les indications potentielles pour l’évaluation de l’hospitalisation se concentrent sur l’insuffisance respiratoire aiguë, les symptômes graves tels que l’aggravation soudaine de la dyspnée de repos, la fréquence respiratoire élevée, la diminution de la saturation en oxygène, la confusion et la somnolence, l’absence de réponse au traitement médical initial, la présence de comorbidités sérieuses et l’insuffisance du soutien à domicile2. Le protocole du NHS pour la prise en charge des exacerbations de la BPCO en soins primaires recommande également l’orientation vers un hôpital en cas d’exacerbations sévères, car les patients doivent être évalués par un spécialiste dans des conditions adéquates.37 Une étude propose que le CAT fournisse un score fiable, les scores augmentant au moment de l’exacerbation et reflétant sa sévérité.38
Pour les patients hospitalisés, les lignes directrices GOLD 2017 proposent de différencier ceux avec et sans insuffisance respiratoire, et, parmi les premiers, entre ceux qui ont et n’ont pas une maladie potentiellement mortelle.2 Il s’agit d’une classification simple, cependant d’une utilité opérationnelle limitée, et le groupe d’experts estime qu’elle n’aide pas à la prise de décision clinique.
Le groupe d’experts recommande qu’une classification utile comprenne les caractéristiques de la maladie de base ainsi que les caractéristiques de l’aggravation clinique.
Prise en chargePhase aiguë
La prise en charge optimale doit tenir compte non seulement de la gravité mais aussi du type d’exacerbation, afin de sélectionner le traitement approprié et d’améliorer les résultats. Un nuancier standardisé est disponible pour différencier les exacerbations bactériennes et non bactériennes par la couleur des expectorations, ce qui permet de séparer les exacerbations qui peuvent être gérées en toute sécurité sans antibiotique de celles qui nécessitent un antibiotique.3,7,12 Ce nuancier a une sensibilité de 94,4 % et une spécificité de 77,0 %.39 La couleur des expectorations peut être classée de manière reproductible par des techniciens formés à l’aide de ce nuancier standardisé.
Une exacerbation associée à la production d’expectorations purulentes sera associée à une charge bactérienne importante et devrait répondre à un traitement antibiotique approprié, tandis qu’une exacerbation associée à un simple rhume ou à des symptômes des voies respiratoires supérieures est probablement d’origine virale.3,7,12 Les exacerbations associées à des infections virales sont liées à une plus grande inflammation des voies respiratoires que les exacerbations non virales, et on pourrait donc s’attendre à ce que ces exacerbations répondent mieux à un traitement par des agents anti-inflammatoires3. Les niveaux de CRP ont été signalés comme étant plus élevés dans les infections bactériennes, et peuvent donc être un biomarqueur utile pour la gestion des exacerbations chez les patients atteints d’une maladie grave.14 La procalcitonine a été largement évaluée comme biomarqueur des exacerbations aiguës bactériennes de la BPCO et il a été démontré qu’elle peut être utilisée en toute sécurité pour réduire les antibiotiques inappropriés dans les exacerbations aiguës de la BPCO.40 Un niveau élevé d’éosinophiles est un biomarqueur des exacerbations qui répondent mieux à la corticothérapie16.
La détermination de la fréquence des exacerbations est importante pour la réussite du traitement avec la sélection d’antibiotiques empiriques,41 puisque différentes étiologies bactériennes ont été observées en fonction du nombre d’épisodes annuels.13,41
La prise en charge des exacerbations aiguës doit être basée sur leur gravité.
Prévention des exacerbations futures
Les stratégies de prévention des exacerbations comprennent des approches non pharmacologiques et pharmacologiques. L’arrêt du tabac, la vaccination antigrippale et antipneumococcique, la réhabilitation pulmonaire précoce et l’encouragement des patients à maintenir une activité physique sont des stratégies éprouvées. En ce qui concerne le traitement pharmacologique, les LABA+LAMA sont l’option privilégiée pour les patients symptomatiques, les CSI, les macrolides ou les inhibiteurs de la phosphodiestérase étant réservés à des sous-populations de patients spécifiques.2,4,36
Une variation de ≤4 points du score CAT à la sortie de l’hôpital par rapport à celui obtenu à l’admission à l’hôpital en raison d’une exacerbation sévère prédit un échec thérapeutique, à savoir une nouvelle exacerbation, une réadmission à l’hôpital ou un décès dans les trois mois suivants42. Le CAT semble être un outil simple pour aider à identifier les patients présentant un risque accru de nouvelles exacerbations.22 Les exacerbations virales ne semblent pas être associées à un taux plus élevé d’exacerbations successives ou de mortalité au cours de l’année suivante.43
Conclusions
L’identification et l’évaluation correcte des exacerbations de la BPCO sont vitales, étant donné qu’elles influenceront fortement le succès du traitement et auront un impact sur la morbidité, la mortalité et la qualité de vie des patients. Actuellement, on manque de questionnaires cliniquement utiles et d’un système de classification répandu pour évaluer la gravité des exacerbations qui puisse être utilisé dans tous les contextes, ce qui pourrait non seulement conduire à une sous-déclaration des exacerbations moins sévères, mais aussi entraver leur bonne gestion.
Rôle de la source de financement
Le financement de cet article a été fourni par Novartis Portugal. Le financement a été utilisé pour accéder à toute la bibliographie scientifique nécessaire et couvrir les frais de réunion. Novartis Portugal n’a joué aucun rôle dans la collecte, l’analyse et l’interprétation des données, dans la rédaction de l’article et dans la décision de soumettre l’article pour publication.
Conflits d’intérêts
Les auteurs déclarent collaborer et recevoir des honoraires de Novartis et d’autres sociétés pharmaceutiques autres que Novartis, soit par la participation à des réunions de conseils consultatifs ou de consultants, à des symposiums de congrès, à la conduite d’essais cliniques, à des essais initiés par des investigateurs ou à des subventions.