Cet article traite de l’anatomie de la paroi abdominale, de l’anatomie de la gaine du rectus et des types d’incisions chirurgicales abdominales courantes (médiane, paramédiane, pararectale, Gridiron, Lanz, Pfannenstiel, transversale, Kocher).
La cavité abdominale est un espace ovoïde délimité céphaladiquement par le diaphragme et la marge thoracique inférieure, caudalement par le rebord pelvien, postérieurement par la colonne lombaire avec le quadratus lumborum, le grand psoas et l’iliaque, et antérolatéralement par la musculature de maintien de la paroi abdominale. Les muscles de la paroi abdominale jouent un rôle majeur dans le soutien de la ventilation, en forçant le diaphragme vers le céphalique afin d’augmenter la pression intrathoracique pour faciliter l’expiration, et en lui permettant de se contracter dans l’abdomen pour diminuer la pression pour l’inspiration.
Dans l’abdomen se trouvent la majorité du tube digestif et des structures associées telles que le foie, l’arbre biliaire, le pancréas, les reins et les uretères, ainsi qu’une paire occasionnelle de mains de chirurgiens.
Voyez le quiz d’anatomie de la paroi abdominale ici.
Anatomie de la paroi abdominale
Les parois abdominales latérales sont formées par une triade de muscles : l’oblique externe (E.O), dont les fibres s’étendent inféromédialement comme les doigts des mains placées dans les poches avant de son jean ; l’oblique interne (I.O) dont les fibres s’étendent orthogonalement à sa relation externe, et le transversus abdominis (T.A) dont les fibres sont horizontales. Le fascia membraneux de Scarpa, la couche adipeuse sous-cutanée de Camper et la peau se trouvent à la surface de l’oblique externe. Profondément au transverse de l’abdomen, le fascia transversalis encercle la graisse prépéritonéale et le péritoine pariétal.
Les incisions à travers la paroi antérolatérale vont donc rompre les structures suivantes :
- Peau
- Couche graisseuse sous-cutanée
- Fascia membraneux
- Oblique externe
- Oblique interne
- Transversus abdominis
- Fascia transverse
- Graisse prépéritonéale
- Péritoine pariétal
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Lorsque les fibres des muscles latéraux de la paroi abdominale progressent médialement, elles donnent naissance à des feuillets fibreux de tissus appelés aponévroses, permettant une zone d’insertion beaucoup plus large que celle que l’on pourrait obtenir avec les tendons typiquement ronds observés sur les muscles du squelette appendiculaire. L’oblique interne est unique en ce sens que son aponévrose se divise en deux feuillets, l’un antérieur et l’autre postérieur, dont l’importance apparaîtra plus tard. Ces aponévroses se combinent et s’interdigitent de manière à investir les muscles longitudinaux pairs du droit de l’abdomen, formant ainsi la structure de la ligne médiane antérieure connue sous le nom de gaine du droit.
La gaine des grands droits
Les muscles pairs du droit de l’abdomen naissent des os pubiens antérieurs vers la ligne médiane et se dirigent vers le céphalique pour s’insérer sur le xiphisternum et les cartilages costaux des côtes 5-.7. Ils tirent leur approvisionnement en sang des artères épigastriques supérieures et inférieures des artères thoraciques internes et iliaques externes respectivement, et leur innervation des rami antérieurs des racines nerveuses spinales T7-T12.
La gaine du muscle droit peut être considérée comme ayant trois sections distinctes :
1. Sur la majeure partie de la longueur des recti jumelés, la gaine antérieure est formée par l’oblique externe et le feuillet antérieur des aponévroses obliques internes. Les recti sont interrompus par trois intersections tendineuses appariées les ancrant à la gaine antérieure, largement retrouvées près du xiphisternum, au niveau de l’ombilic puis à mi-chemin entre les deux.
La gaine postérieure est formée par le feuillet postérieur de l’aponévrose interne et du transverse de l’abdomen et porte les artères épigastriques supérieures et inférieures et leur réseau anastomotique. Les composants aponévrotiques de la gaine s’interdigitent dans un raphé fibreux épaissi situé entre les deux recti et connu sous le nom de linea alba (« ligne blanche »). Un défaut d’élasticité dans ce raphé peut permettre au fascia de s’étirer et au contenu de l’abdomen de se bomber vers l’avant à travers la division des recti qui en résulte. Cela produit une crête distincte sur la ligne médiane lors d’une augmentation de la pression intra-abdominale qui est souvent confondue avec une hernie épigastrique.
Les défauts ponctuels dans les intersections aponévrotiques de la linea alba peuvent faciliter le développement de hernies épigastriques, qui contiennent souvent simplement de la graisse prépéritonéale mais sont souvent disproportionnellement douloureuses pour leur taille en raison de leur forte tendance à s’étrangler.
2. Il n’y a pas de gaine postérieure au-dessus du niveau du rebord costal, car les recti restent couverts antérieurement par l’aponévrose oblique externe et s’insèrent directement sur les cartilages costaux sous-jacents.
3. À peu près au tiers ou à mi-chemin entre l’ombilic et la symphyse pubienne se trouve la ligne arquée (de Douglas), qui est le point où les éléments postérieurs de la gaine se perforent pour rejoindre la gaine antérieure et laisser le fascia transversalis épaissi en contact direct avec les muscles droits. La gaine est délimitée latéralement par la Linea Semilunaris, qui est la marge longitudinale au niveau de laquelle les aponévroses obliques internes bifurquent pour former des feuillets antérieurs et postérieurs. Les défauts d’intégrité de l’oblique interne peuvent donner lieu à la formation de hernies spigelliennes, permettant la protrusion du sac péritonéal dans la gaine des droits. À l’examen, le patient peut présenter une bosse palpable près du bord latéral de la gaine des droits, généralement au niveau de Douglas. La nature superficielle de ces hernies les rend accessibles au diagnostic par échographie.
Incisions abdominales
De nombreuses procédures chirurgicales peuvent maintenant être réalisées par laparoscopie avec des résultats généralement meilleurs en termes de cosmétique, de douleur postopératoire, de temps de récupération et donc une durée de séjour réduite et un retour plus rapide à la fonction par rapport aux techniques ouvertes traditionnelles. Il y a encore des occasions où une approche ouverte est nécessaire pour des raisons de rapidité, de facilité d’accès aux structures pertinentes ou dans des situations où l’équipement laparoscopique n’est pas disponible. Certains sites d’incision courants sont abordés ci-dessous.
Incision médiane
Cette approche courante peut être utilisée pour accéder à la plupart des structures intra-abdominales, y compris celles du rétropéritoine. Elle utilise la nature relativement avasculaire de la linea alba pour accéder au contenu abdominal sans couper ou fendre les fibres musculaires dans le processus, à l’exception du petit muscle pyramidal au niveau de la crête pubienne. Dans certains cas, il y aura des branches anastomotiques des vaisseaux épigastriques supérieurs et inférieurs traversant de part et d’autre, mais l’incision évite généralement les principaux faisceaux neurovasculaires.
Parmi les autres avantages, citons la facilité avec laquelle l’incision peut être étendue soit céphaladiquement soit caudalement afin d’améliorer l’accès. Les inconvénients sont que les patients ressentent généralement plus de douleur qu’avec une incision transversale, notamment lors de la respiration profonde postopératoire, et que l’incision est perpendiculaire aux lignes de tension cutanée de Langer et peut être esthétiquement peu attrayante. Cette approche est couramment utilisée pour les procédures nécessitant une laparotomie d’urgence, comme dans le cas d’une péritonite fécale secondaire à une perforation intestinale maligne ou dans les cas d’ischémie intestinale. Les incisions médianes limitées sont également employées pour aider les cas laparoscopiques tels que les résections intestinales, où la dissection et la mobilisation du spécimen à exciser sont effectuées par laparoscopie, mais où un port plus grand est ensuite nécessaire pour la récupération.
Une incision médiane rencontrera donc les couches de tissus suivantes :
- Peau
- Couche graisseuse sous-cutanée (fascia de Camper)
- Fascia membraneux (Scarpa)
- Linea alba
- Transversalis
- Graisse prépéritonéale
- Péritoine pariétal
Incision paramédiane
Cette cicatrice peut être observée parallèlement à la ligne médiane chez un nombre limité de patients mais elle est tombée en pratique courante au profit de l’incision médiane en raison de sa complexité et de son mauvais aspect esthétique. Le ligament falciforme du foie est fréquemment rencontré si l’incision est faite à droite de la ligne médiane, et les intersections tendineuses doivent être divisées du côté choisi afin d’accéder au péritoine.
Incision pararectale
Comme l’approche paramédiane, celle-ci a maintenant été largement abandonnée. Parmi les inconvénients, on peut citer la perturbation de l’innervation du muscle droit situé en position médiale.
Incision en gril
Une incision en arc de cercle à travers la peau, la graisse et le fascia sous-cutanés, les obliques externes et internes, le transversus abdominis et le fascia transversalis utilisés pour les appendicectomies ouvertes. L’incision est centrée sur le point de McBurney, aux deux tiers de la distance entre l’ombilic et l’épine iliaque antéro-supérieure (EAS) droite, où la base de l’appendice est le plus susceptible de se trouver. Cela correspond classiquement à la zone de sensibilité maximale à l’examen clinique lorsque l’appendice est devenu suffisamment enflammé pour provoquer une péritonite localisée. Cette incision peut être modifiée pour suivre les lignes de Langer horizontales afin d’améliorer l’aspect esthétique. Les inconvénients incluent le risque de lésion des nerfs ilio-inguinal et ilio-hypogastrique. L’arc peut être étendu céphaladiquement et latéralement afin de faciliter l’accès au côlon ascendant, ce qui est connu sous le nom d’incision de Rutherford-Morison.
Incision de Lanz
Incision conçue pour être plus subtile sur le plan esthétique que le gril, avec l’avantage qu’elle peut être cachée sous le maillot mais l’inconvénient de sectionner couramment les nerfs ilio-inguinal et ilio-hypogastrique.
Incision de Pfannenstiel.
Une des favorites des obstétriciens pour accéder à l’utérus gravide pour laquelle une incision curviligne est pratiquée à travers la peau et la graisse sous-cutanée, puis une incision longitudinale dans la ligne blanche. Également utilisée par les chirurgiens généralistes et urologues pour certaines interventions pelviennes telles que la prostatectomie radicale ouverte ou la cystectomie.
Incision transversale incision
Une technique de laparotomie utile à utiliser chez les patients pédiatriques qui n’ont pas encore développé de profonds évidements sous-phréniques ou pelviens, et chez qui le chirurgien n’a donc pas besoin de la possibilité d’étendre l’incision longitudinalement comme le permet l’incision médiane. Cette incision est également couramment utilisée par les chirurgiens vasculaires pour la réparation élective et en urgence des anévrismes de l’aorte abdominale.
Incision de Kocher
Incision pratiquée parallèlement à la marge sous-costale pour accéder au foie et à l’arbre biliaire sous-jacents, couramment utilisée pour la cholécystectomie ouverte. Elle peut être reflétée sur le côté controlatéral pour permettre l’accès à la rate ou réalisée bilatéralement comme une incision Rooftop pour permettre un accès efficace aux organes tels que le pancréas et l’arbre biliaire dans le plan transpylorique (voir ci-dessous). Les inconvénients incluent le risque de blesser les vaisseaux épigastriques supérieurs, et l’extension latérale de l’incision risque de perturber les nerfs intercostaux.
Structures dans le plan transpylorique :
- Corps vertébral L1
- Bout du 9ème cartilage costal
- Fond de la vésicule biliaire
- Duodéno-flexion jéjunale
- Pylorus de l’estomac
- Le col du pancréas
- Hila rénale
- Conus de la moelle épinière
Complications des incisions chirurgicales abdominales
Ces dernières peuvent être mieux considérées en termes de spécificité et de chronicité ; i.c’est-à-dire les complications génériques de la chirurgie par rapport à celles spécifiques à l’opération, et se présentant comme des complications immédiates, précoces ou tardives. L’incidence et la nature des complications seront influencées par les comorbidités du patient.
Les complications immédiates d’une incision de laparotomie médiane peuvent inclure des difficultés anesthésiques, une instabilité hémodynamique, une hémorragie primaire des vaisseaux coupés et des lésions iatrogènes des tissus et viscères environnants.
Les complications précoces génériques se déclarent dans les heures et les jours qui suivent l’opération et peuvent inclure une atélectasie, une pneumonie postopératoire, une infection des voies urinaires, une oligurie, des escarres et des thromboses veineuses profondes. Les complications précoces spécifiques comprennent l’hémorragie réactionnelle, lorsque de petits vaisseaux suintent et que l’hémostase peropératoire échoue une fois la pression sanguine normalisée, la collection intra-abdominale, l’iléus postopératoire et l’infection de la plaie. Si des nerfs ont été sectionnés pendant l’opération, il est plus probable que cela devienne apparent au cours des quelques jours suivants, lorsque les effets de l’anesthésie s’estompent et que le patient remarque le déficit (ou la douleur neuropathique).
La déhiscence de la plaie après une laparotomie médiane est un événement particulièrement pénible pour le patient, par lequel on note classiquement un écoulement sérosanguin de la plaie 7 à 10 jours après l’opération, et un jour ou deux plus tard, la plaie entière peut éclater et déverser les intestins du patient dans son giron. Les facteurs de risque de déhiscence de la plaie peuvent être :
- Spécifiques au patient (c’est-à-dire immunodéprimé, tabagisme, obésité, jaunisse, diabète, utilisation de stéroïdes, radiothérapie antérieure, maladie vasculaire)
- Spécifiques à la procédure (c’est-à-dire . technique chirurgicale, site et orientation de l’incision, contamination peropératoire, procédure longue)
Les complications tardives comprennent le développement d’une hernie incisionnelle, où le péritoine sous-jacent et le contenu associé font saillie à travers les défauts résiduels de la paroi abdominale, et la formation d’adhérences fibrotiques denses de la bande intra-abdominale. Ces deux conditions peuvent entraîner le blocage de longueurs d’intestin dans le sac herniaire (incarcération), et la hernie peut être suffisamment grande ou le défaut par lequel elle fait saillie peut être suffisamment serré pour occlure le passage intraluminal du contenu de l’intestin (obstruction), la sortie veineuse et plus tard l’alimentation artérielle (étranglement).
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