Pourquoi les chambres de compensation transmettent les réclamations électroniques aux compagnies d’assurance, et pourquoi le service qu’elles fournissent est essentiel aux pratiques médicales.
Il existe autant de types de chambres de compensation des sinistres que de types de sinistres médicaux ; comme les sinistres de pharmacie, les sinistres dentaires, les sinistres DME, les sinistres d’établissements hospitaliers et les sinistres de professionnels de santé ambulatoires. Mais la façon la plus simple d’expliquer ce qu’est une chambre de compensation des sinistres d’assurance et ce qu’elle fait est de brosser un tableau du problème qu’elle résout -sa pièce du puzzle.
Imaginez plusieurs millions de professionnels de la santé agréés utilisant chacun un logiciel de réclamation différent, envoyant des réclamations médicales à plus de 4 000 compagnies d’assurance différentes, quotidiennement – à travers cinquante États différents – chaque État ayant ses propres réglementations en matière d’assurance ; et puis chaque compagnie ayant sa propre infrastructure logicielle interne.
En substance, vous avez la recette parfaite pour un super désastre informationnel. Si en moyenne seulement 10 réclamations médicales par jour sont envoyées à 5 transporteurs d’assurance différents par chaque cabinet, vous avez des millions de réclamations d’assurance quotidiennes qui se dirigent vers les quatre coins du monde. Maintenant, ajoutez à ce scénario les nombreux appels téléphoniques et les nouvelles soumissions de demande que chaque erreur de demande produit jusqu’à ce que tous les problèmes de remboursement soient résolus et que la facture soit enfin payée.
Pendant des années, cela a été effectué sur papier – un nirvana absolu pour le service postal américain, qui se trouve justement avoir l’infrastructure pour le gérer. Et dans les bons jours, ils le font. Mais la main-d’œuvre requise par des milliers de compagnies d’assurance pour gérer tout le travail administratif et les appels téléphoniques que chaque erreur de demande de remboursement entraîne représente un coût énorme pour les soins de santé, que nous payons en tant que bénéficiaires par le biais des primes d’assurance (ici, un directeur de cabinet médical dirait : » Payez simplement cette fichue réclamation et je n’aurais pas à appeler ! « ), mais cela éliminerait le problème : d’une manière ou d’une autre, au fond de notre subconscient, il semble que nous ayons vraiment besoin de tous ces auditeurs, ajusteurs, souscripteurs, actuaires, réviseurs et bureaucrates d’assurance, et autres.
DEVENIR ÉLECTRONIQUE
Entrez dans l’avènement des réclamations de soins de santé transmises par voie électronique. Génial, dites-vous. Sauf que vous n’avez plus le service postal américain pour faire la transmission. Les chambres de compensation des demandes de remboursement électroniques ont été conçues par Medicare et les grands payeurs d’assurance pour intervenir par voie électronique là où le service postal n’était pas en mesure de le faire ; pour effectuer une présélection des erreurs de demande de remboursement et agir comme des contrôleurs aériens pour ainsi dire des soumissions de demandes de remboursement électroniques.
Plus simplement, les chambres de compensation sont des agrégateurs (émetteurs et récepteurs) de montagnes d’informations sur les demandes de remboursement électroniques dont la quasi-totalité est gérée par un logiciel. Et comme chaque réclamation peut déclencher de nombreuses actions, les grandes chambres de compensation traitent aujourd’hui des billions de transactions chaque année. Les chambres de compensation sont essentiellement des stations ou des centres électroniques qui permettent aux cabinets de soins de santé de transmettre des demandes de remboursement électroniques aux compagnies d’assurance d’une manière sécurisée qui protège les informations médicales protégées. En outre, les chambres de compensation offrent aux facturiers médicaux et aux gestionnaires de facturation un moyen de consolider toutes leurs réclamations électroniques et de les gérer à partir d’un seul endroit, à partir d’un panneau de contrôle de tableau de bord en ligne, similaire à la vérification en ligne.
Comment fonctionne une chambre de compensation des réclamations médicales
Voici les rouages de son fonctionnement. Le logiciel de facturation médicale sur votre bureau crée un fichier électronique (la réclamation) également connu sous le nom de fichier ANSI-X12 837, qui est ensuite téléchargé (envoyé) à votre compte de chambre de compensation de facturation médicale. La chambre de compensation vérifie ensuite la demande pour s’assurer qu’elle n’est pas entachée d’erreurs (ce qui est sans doute la tâche la plus importante d’une chambre de compensation) ; puis, une fois que la demande a passé l’inspection, la chambre de compensation transmet de manière sécurisée (ce qui est également très important) la demande électronique au payeur spécifié avec lequel elle a déjà établi une connexion sécurisée qui répond aux normes strictes établies par l’HIPAA. (Les réclamations médicales sont aussi connues techniquement sous le nom de « transactions HIPAA », et c’est à cause de l’HIPAA que nous ne pouvons pas envoyer les réclamations pour la facturation des patients aux payeurs d’assurance simplement par e-mail.)
À ce stade, la réclamation est soit acceptée, soit rejetée par le payeur, mais dans tous les cas, un message de statut est généralement renvoyé à la chambre de compensation qui met alors à jour le statut de cette réclamation particulière dans votre panneau de contrôle. Vous avez maintenant une demande acceptée ou rejetée. Si elle est rejetée, vous avez la possibilité d’apporter les corrections nécessaires et de soumettre à nouveau la demande. En fin de compte, en supposant qu’aucune autre correction ne soit nécessaire et que l’assurance du patient ait été vérifiée au préalable, vous recevrez un chèque de remboursement accompagné d’une explication des prestations (EOB). Tout cela est très simple, n’est-ce pas ?
Le même genre d’activité a lieu chaque nuit au sein du système bancaire fédéral, alors que nos chèques et nos activités bancaires sont envoyés électroniquement des banques locales aux dépôts centraux ACH (Automated Clearing Houses), puis aux banques d’origine à travers le pays, et enfin aux banques locales – tout cela se fait électroniquement, et quelque peu instantanément, dans les coulisses.
Ainsi, aujourd’hui, vous avez plusieurs dizaines de chambres de compensation régionales de facturation médicale dans tout le pays, qui remplissent toutes le même rôle ; celui d’épurer les demandes de remboursement des frais médicaux, puis de transmettre les informations électroniques de la demande de remboursement de manière sécurisée à la compagnie d’assurance pour le remboursement.
Vous pourriez penser : » C’est bien, mais pourquoi en ai-je besoin ? »
Les meilleures chambres de compensation offrent aujourd’hui des fonctionnalités à forte valeur ajoutée qui fournissent un tout nouveau niveau d’intelligence en matière de gestion du cycle des revenus, ce qui rend leurs services extrêmement convaincants d’un point de vue financier et également très souhaitables du point de vue de l’efficacité du personnel de bureau. Le taux d’erreur moyen pour les demandes de remboursement sur papier est de 28 %. Mais l’utilisation de la bonne chambre de compensation peut réduire ce taux à 2 ou 3 %.
Voici quelques points saillants à rechercher dans une chambre de compensation de soins de santé de qualité supérieure :
- Vérification de l’admissibilité – Déterminer la part du patient avant le rendez-vous
- Avis de versement électronique (ERA) – Mettre automatiquement à jour les paiements & Ajustements
- Rapports sur l’état des demandes – Connaître l’état d’une demande à tout moment
- Analyse des rejets – Faites-vous expliquer les codes d’erreur en anglais simple
- Accès en ligne – Modifiez et corrigez les demandes de remboursement jour et nuit en ligne
- Demandes de remboursement imprimées – Faites en sorte que les demandes de remboursement soient automatiquement déposées sur papier lorsque cela est nécessaire, mais soyez toujours en mesure de les suivre et de les gérer en ligne.
- Services de relevés de patients – Faites mettre vos relevés de patients en » pilote automatique » à un coût inférieur à ce que vous pouvez envoyer par courrier vous-même.
- Soutien en temps réel – Les meilleures chambres de compensation offrent un soutien personnel 1 sur 1 et une formation fournie par des facturiers expérimentés.
- Affordabilité – Lorsque vous prenez en considération le coût d’achat des formulaires, le coût d’impression, les enveloppes, l’affranchissement et le temps passé ; une chambre de compensation finit par coûter beaucoup moins cher que le traitement des demandes de remboursement sur papier, et en plus, par voie électronique, vous avez les nombreux avantages supplémentaires.
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Principaux avantages d’une chambre de compensation
Voici les principaux avantages de la soumission de réclamations électroniques par le biais d’une chambre de compensation – en résumé.
L’utilisation d’une chambre de compensation pour envoyer les demandes de remboursement de frais médicaux par voie électronique :
- Vous permet de repérer et de corriger les erreurs de demande en quelques minutes plutôt qu’en plusieurs jours ou semaines
- Résulte en une diminution des demandes refusées et un succès nettement plus élevé des demandes.
- Traitement rapide des demandes : Le dépôt des demandes par voie électronique peut réduire les délais de remboursement à moins de dix jours.
- Soumettez toutes vos demandes en une seule fois par lot au lieu de les soumettre séparément une à la fois.
- Réduit les erreurs humaines et la nécessité de ressaisir manuellement les données de transaction encore et encore sur le site Web de chaque payeur.
- Il fournit un emplacement unique pour gérer toutes vos réclamations électroniques
- Améliore considérablement les relations des fournisseurs avec les transporteurs d’assurance.
- Évitez les temps d’attente prolongés en étant en attente avec Medicare et Blue Cross s’enquérant des erreurs de réclamation.
- Si vous vous abonnez aux meilleures chambres de compensation, vous parlerez avec une personne de soutien compétente en quelques sonneries seulement.
- Des cycles de paiement plus courts conduisent à des prévisions de revenus plus précises.
- Réduire ou éliminer le besoin de formulaires papier, d’enveloppes et de timbres
- Plaine et simple, l’utilisation d’une chambre de compensation simplifie et accélère considérablement le traitement de vos demandes de remboursement.
Mais vous pouvez vous demander (légitimement) » Si je peux soumettre mes demandes de remboursement directement sur le site Web d’un payeur gratuitement, pourquoi devrais-je payer une chambre de compensation ? «
Avantages d’aller directement
Plusieurs grands payeurs tels que Medicaid, Medicare ou BlueCross font leur propre traitement des demandes de remboursement et vous permettent de leur soumettre les informations relatives aux demandes directement. Voici les avantages :
- Possibilité de soumettre les demandes de remboursement directement au payeur sans intermédiaire
- Demandes gratuites. Pas de frais récurrents.
DISADVANTAGES DE LA SOUMISSION DIRECTE AUX PAYEURS
Les erreurs humaines (fautes, coquilles, omissions, etc.) sont la première cause de rejet des demandes d’assurance. Soumettre les demandes directement sur le site Web du payeur implique de ressaisir manuellement les données de la transaction à plusieurs reprises, ce qui augmente considérablement les risques d’erreur. S’adresser directement à chaque payeur signifie répéter ce processus à nouveau chaque fois que vous voulez ajouter une nouvelle demande de remboursement de frais médicaux.
Soumettre les demandes directement à plus d’une seule entité fait également peser une charge supplémentaire et inutile sur le personnel de facturation qui est obligé de se souvenir de plusieurs méthodes de transmission, de plusieurs logins et mots de passe, de plusieurs noms et types de fichiers, et de mémoriser les codes d’erreur souvent cryptiques de chaque transporteur, puis d’interpréter les rapports d’état des demandes de remboursement souvent confus de chaque transporteur. Voici quelques points saillants des inconvénients :
- Manque de centralisation (sinistres et données sur les sinistres à plusieurs endroits)
- Coûts cachés. Vous devez parfois acheter des composants logiciels supplémentaires, ce qui peut avoir un impact sur vos frais de support logiciel habituels.
- La confusion inutilement ajoutée de plusieurs comptes à connecter et de multiples entrées de données, qui augmentent les possibilités d’erreurs
- Des sinistres perdus et un manque d’outils essentiels nécessaires à une gestion efficace des sinistres.
- Peu ou pas de soutien (appelleriez-vous naturellement vraiment Medicaid ou Medicare pour un soutien technique ?)
- Risque maximal pour le cycle des revenus avec peu ou pas d’avantages compensatoires.
En fin de compte, il devient difficile de calculer le coût réel de la » gratuité » lorsqu’elle se traduit si fondamentalement par des réclamations perdues, une perte de temps, un personnel frustré, une augmentation des erreurs de facturation, une augmentation des refus de réclamation et un allongement des cycles de paiement. Il peut y avoir de bonnes et de mauvaises chambres de compensation, mais soumettre des demandes de remboursement à plus d’une seule entité (par exemple une chambre de compensation) commence à ressembler à de l’inefficacité poussée à l’extrême. Cependant, les avantages de soumettre les demandes à une seule entité sont clairement évidents.
Donc, en conclusion, des millions d’erreurs de demandes électroniques chaque jour submergeraient tout simplement les compagnies d’assurance maladie qui n’ont ni la main d’œuvre ni l’infrastructure pour gérer la myriade de praticiens médicaux (chacun utilisant un logiciel de demande différent) envoyant quotidiennement des demandes électroniques (de manière légèrement différente) à travers 50 États qui sont chacun réglementés différemment. Il existe donc un besoin désespéré de centralisation, de normalisation et de transmission sécurisée des réclamations médicales via ces intermédiaires importants que nous appelons une chambre de compensation.
Comment savoir si vous en avez besoin
Vous pouvez facilement savoir si vous bénéficieriez directement d’un abonnement à un service de chambre de compensation de facturation médicale en répondant à quelques questions :
- Votre cabinet facture-t-il (ou envisage-t-il de facturer prochainement) par voie électronique ?
- Votre cabinet facture-t-il un certain nombre d’assurances ; …ou une seule ?
- Votre personnel est-il expérimenté en matière de facturation électronique ? (Moins l’expérience est grande, plus le besoin est grand et plus l’avantage est grand).
- Quel est votre volume de demandes de remboursement ? Le coût d’une chambre de compensation est souvent compensé par le fait de ne plus avoir à envoyer de réclamations papier.
- Est-ce que cela aiderait à réduire rapidement et considérablement les erreurs de réclamation médicale ?
- Est-ce que cela aiderait à réduire drastiquement les délais de remboursement ?
- Avez-vous mieux à faire que d’être en attente avec Medicare et Blue Cross pour essayer de comprendre les erreurs de réclamation ?
Comment choisir une bonne chambre de compensation des réclamations
Comment distinguer une bonne chambre de compensation d’une mauvaise ? La réponse n’est pas toujours simple. Mais voici quelques éléments importants à rechercher :
La liste des payeurs : Avant tout, assurez-vous que les assurances que vous facturez régulièrement figurent sur leur liste de payeurs. Cette liste est le plus souvent disponible en ligne sur leur site internet.
Etendue nationale : De nombreuses chambres de compensation sont régionales. Orientez vous vers celles qui opèrent à l’échelle nationale.
Les logiciels de réclamation : Faites-leur savoir quel logiciel de facturation médicale vous avez et demandez-leur s’ils ont des gens qui l’utilisent sur leur système (avec succès pourrions-nous ajouter). Cette partie peut faire une énorme différence pour éviter ce que les facturiers connaissent sous le nom d’enfer de la chambre de compensation.
L’enfer de la chambre de compensation, c’est quand vous appelez votre chambre de compensation à propos d’une erreur de réclamation et qu’elle vous dit que » vous avez absolument un problème de logiciel de facturation « . Ensuite, vous appelez votre fournisseur de logiciel de réclamation et il vous assure que le problème vient de la chambre de compensation. Ce cercle de stupidité peut durer des jours et des semaines, et peut vous rendre fou lorsque tout ce que vous voulez, c’est que cette fichue demande soit traitée, mais que personne ne veut prendre la responsabilité d’aller au fond des choses. Évitez l’enfer de la chambre de compensation dans la mesure du possible.
Contrat de sortie facile : la plupart des meilleurs processeurs de réclamations aujourd’hui offrent un abonnement mensuel.
Support : Essayez de contacter leur support avant de vous inscrire.
Rapports d’erreurs & Panneau de contrôle : La plupart des chambres de compensation vous offriront une visite rapide de leur panneau de contrôle, (l’emplacement en ligne où vous gérerez vos réclamations médicales). Ce que vous voulez voir ici, c’est une navigation facile dans la zone de gestion, et des erreurs et des rejets de demandes de remboursement qui seront signalés dans un langage clair et concis, et pas simplement sous forme de chiffres qui peuvent être très déroutants.
Frais mensuels : Beaucoup des meilleures chambres de compensation facturent entre 75 et 95 $ par mois (par médecin ou fournisseur) (par exemple, le fournisseur d’équarrissage dans la case 24-J) pour un nombre illimité de réclamations médicales. Celles qui facturent plus ne valent pas nécessairement le coût supplémentaire. La vérification de l’admissibilité est presque toujours un coût distinct et supplémentaire.
Animaux de compagnie:
Si vous aimez les animaux, choisissez une chambre de compensation de facturation qui leur est favorable ..vraiment 😉
Fonctions avancées de gestion du cycle des revenus : Au-delà du simple traitement des réclamations médicales, les meilleurs fournisseurs de chambres de compensation offrent de nombreuses fonctionnalités avancées hautement souhaitables, telles que : La vérification de l’admissibilité, l’état des dossiers envoyés, les rapports sur l’état des réclamations, l’analyse des rejets, les réclamations papier (créées pour vous et envoyées par la poste si nécessaire), le traitement des réclamations secondaires, les avis de paiement électroniques (ERA), les services de relevé des patients (vous n’avez plus à envoyer par la poste tous ces relevés de patients chaque mois), le traitement des paiements et, enfin, les résumés des transactions de toute votre activité de chambre de compensation. Ces fonctionnalités avancées font qu’une bonne chambre de compensation vaut son pesant d’or.
Temps de gloire des chambres de compensation
Voici un répertoire des meilleures chambres de compensation de 2019. Celles qui opèrent à l’échelle nationale, offrent un soutien individuel et jouissent d’une réputation superlative évaluée par les facturiers médicaux et les utilisateurs de logiciels qui s’abonnent à ces services.
Répertoire national des centres de compensation des demandes de remboursement électroniques :
Waystar (**** recommandé)
Apex EDI (**** recommandé)
eSolutions (**** recommandé)
Claim MD (**** recommandé)
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racticeSuite (logiciel de réclamation gratuit)
ZirMed
Gateway EDI
ENS Health
RealMed
Availity
Emdeon
MD-.Online/MCC
RelayHealth
Ingenix
HealthSmart
NHS Net Healthclaims
Datatrans Solutions
Nous évaluons chaque chambre de compensation sur la façon dont elle aide un cabinet à accomplir les tâches de facturation médicale de base suivantes :
- Estimer et collecter les paiements des patients à l’avance
- Traiter et suivre toutes les demandes de remboursement
- Gérer les paiements des payeurs
- Suivre les soldes des patients
- Dans le cadre de la gestion de la facturation médicale.Suivi des soldes des patients
- Interface avec le système de gestion de cabinet (PM) du cabinet
- Aider un cabinet à améliorer son efficacité globale en matière de facturation des patients
- Sa réputation auprès des utilisateurs actuels et antérieurs en ce qui concerne le support et la qualité du service
Lancez la GAUNTLET : NOTRE DÉFI DE L’ENQUÊTE EDI
1. Temps d’attente pour les appels : – Combien de temps dois-je attendre pour parler à quelqu’un du support ?
2. Liste des payeurs avec connexions directes : – Avez-vous une connectivité directe avec les payeurs auxquels je dois envoyer des demandes de remboursement ? (Une connectivité directe avec les payeurs signifie moins de dépendance à l’égard d’autres chambres de compensation, moins de problèmes futurs et une plus grande satisfaction des clients.)
3. Soutien compétent : – Dans quelle mesure votre personnel connaît-il les règles des payeurs, les erreurs de réclamation et les systèmes de gestion de la pratique (GP) ?
4. Paiements des patients : – Dans quelle mesure votre service m’aide-t-il à estimer la responsabilité du patient pour déterminer la part du patient à l’avance afin que notre personnel du Front Office puisse collecter les paiements du patient au moment du rendez-vous.
5. Interface PM : – Votre système EDI s’intègre-t-il étroitement à mon système de gestion de cabinet (PM) (ou vice-versa) afin que l’admissibilité puisse être vérifiée automatiquement à partir de notre planificateur de patients ? Votre personnel de soutien connaît-il assez bien mon PM pour m’aider à utiliser votre système EDI.
6. Épuration des demandes de remboursement & Validation : – Quels sont vos taux de rejet ? Trop élevé, signifie trop de refus des payeurs. Trop bas, signifie trop de rejets de réclamations au niveau de la chambre de compensation – dans notre expérience, +-3% est juste à peu près correct.
7. Réclamations manquantes : – Mon payeur ne montre pas comme ayant reçu mes réclamations. Je ne veux pas attendre 2-3 semaines pour le découvrir. Comment puis-je savoir en quelques minutes si j’ai des réclamations manquantes dans votre système ?
8. Tableau de bord des réclamations : – Dans quelle mesure votre service m’aide-t-il à gérer les réclamations non suivies, les rejets et les refus. Rapporte-t-il les erreurs simplement sous forme de codes numériques ou d’explications compréhensibles. Votre service renvoie-t-il à mon GP des messages d’erreur, des ERA, des alertes sur les paiements lents et les problèmes potentiels de trésorerie, tels que des jours de sinistres impayés excessifs ?
9. Rapports RCM en temps réel : – Gestion du cycle des revenus (RCM) : – Combien de temps dois-je attendre pour détecter des flux de trésorerie bloqués, ou des réclamations perdues ou non prises en charge ? Proposez-vous des contrôles proactifs des recettes ? Dans quelle mesure votre système surveille-t-il de manière proactive/continue les indicateurs clés de performance (ICP) qui nous permettent d’agir en temps réel pour traiter les fuites de revenus avant qu’elles n’aient un impact significatif sur notre trésorerie ?
10. Analyse de la productivité : – Dans quelle mesure votre service et votre technologie nous donnent-ils un aperçu des performances financières et opérationnelles de notre organisation par rapport à des références de fournisseurs similaires ?
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