Patients et méthodes
Cette série comprend 27 patients consécutifs qui ont subi une reconstruction du canthal médial avec un lambeau rhomboïde au Manchester Royal Eye Hospital pendant la période de juillet 1999 à juin 2000. Les cas ont été recueillis de manière prospective. Tous les patients avaient subi une excision de Mohs d’un carcinome basocellulaire sous anesthésie locale dans un autre hôpital, pas plus de 24 heures avant la chirurgie reconstructive dans notre institution. L’anesthésie locale sans sédation a été utilisée sauf lorsqu’une anesthésie générale était nécessaire pour une reconstruction majeure des paupières. Les patients étaient traités de jour, sauf si une anesthésie générale, des circonstances sociales ou des difficultés de transport nécessitaient une hospitalisation. La chirurgie reconstructive et le suivi postopératoire ont été réalisés par l’un des trois auteurs. Des données ont été enregistrées sur la fermeture du défaut, le résultat cosmétique, les complications et les réopérations.
Technique chirurgicale
Le défaut est conceptualisé comme une forme rhomboïde avec son grand axe vertical. Le rhomboïde est constitué de deux triangles équilatéraux placés base à base (Fig 1A). Pour les défauts canthaux médiaux, il y a deux lambeaux rhomboïdes possibles. Ils sont construits comme suit. Une ligne de la même longueur que les bases des triangles est tracée horizontalement à travers le nez à partir de la base des triangles. Deux lignes orientées verticalement sont tracées à partir de l’extrémité de la ligne horizontale, selon un angle de 60 degrés. Ces lignes sont de même longueur et parallèles au côté du rhomboïde. Le lambeau supérieur est utilisé en raison de la plus grande laxité de la peau nasale supérieure. La cicatrice qui en résulte est également plus facilement cachée. Le lambeau est orienté parallèlement aux lignes d’extensibilité maximale (LME), ce qui permet de fermer le site donneur et le défaut avec une tension minimale. (Fig 1B et C). Les LME sont perpendiculaires aux lignes de tension cutanée relâchée (LTSR) orientées horizontalement sur l’arête du nez. La cicatrice de la fermeture du site donneur du lambeau est cachée dans une RSTL. Bien que trois sections de la cicatrice soient orientées presque perpendiculairement à la LTR (Fig 1D), dans la plupart des cas, elle devient insignifiante en quelques semaines.
Plateau rhomboïde. (A) Construction des deux lambeaux rhomboïdes possibles orientés parallèlement aux lignes d’extensibilité maximale (LME). (B) Le défaut est fermé en transposant les points A et B en A′ et B′. (C) Le lambeau supérieur ferme le défaut avec le moins de distorsion possible des tissus environnants. (D) Cicatrice résultante après suture.
Un lambeau rhomboïde approprié est marqué sur la peau avant l’injection sous-cutanée de bupivacaïne 0,5% avec de l’adrénaline 1:200 000. Une pression manuelle ferme est appliquée pendant 5 minutes sur la zone injectée pour éviter les hématomes. Une lame est utilisée pour inciser la peau et le tissu sous-cutané. Le tissu sous-cutané à la base du lambeau est miné pour lui permettre de s’étirer vers le bas dans le défaut. Les bords du défaut sont également décollés. Des sutures de Vicryl 5/0 enfouies sont utilisées pour fixer le lambeau en position. La face inférieure du lambeau est ancrée au périoste pour reformer le contour concave du canthus médial. La peau du nez est fermée avec des sutures de matelas verticales en nylon 6/0 et la peau de la paupière est fermée avec des sutures Vicryl 7/0. Un rouleau dentaire enveloppé de gaze de paraffine est appliqué sous un bandage de pression ferme. Ces mesures permettent d’éviter les hématomes et aident à reformer le contour concave du canthus médial. Après au moins 4 jours, le pansement est retiré et les sutures sont enlevées. Une pommade antibiotique topique est appliquée pendant une semaine. Le massage digital sur le lambeau commence au retrait des sutures et se poursuit pendant au moins 2 mois.
Les défauts impliquant les zones situées au-dessus et au-dessous du ligament palpébral médial peuvent être fermés par des lambeaux rhomboïdes provenant respectivement des tissus glabellaires et nasaux adjacents. Pour fermer les défauts situés en dessous, le lambeau peut être étendu vers le bas en allongeant l’incision verticale. Pour fermer les défauts qui s’étendent latéralement dans la paupière supérieure ou inférieure, la peau de la paupière latérale peut être minée et tirée médialement pour rencontrer le lambeau rhomboïde (figures 2a et b). L’orientation du défaut parallèlement à la LME minimise la distorsion sur les tissus environnants. Le risque d’induire un ectropion médial est faible (figures 3a et b). Lorsque le ligament palpébral médial a été excisé, des lambeaux périostés peuvent être utilisés pour rattacher les extrémités coupées des plaques tarsiennes (figures 4a et b). Un lambeau périosté tirera les paupières médialement et aidera à réduire la taille du défaut. Les patients dont la peau est plus épaisse et plus sébacée ou les patients plus jeunes dont la laxité cutanée est moindre présentent un risque plus élevé de déhiscence de la plaie postopératoire et de sangle cutanée. Dans ces cas, un travail de sape plus important des tissus sous-cutanés et un massage postopératoire vigoureux sont recommandés (Figs 5a et b).
(a) Défaut canthal médial s’étendant dans la paupière inférieure avec un lambeau rhomboïde marqué. (b) Résultat 2 mois après l’opération.
(a) Grand défaut canthal médial avec volet rhomboïde marqué. (b) Distorsion minime des tissus canthaux médiaux 3 mois après l’opération.
(a) Grand défaut canthal médial nécessitant des lambeaux périostés et rhomboïdes. (b) Résultat 5 mois après l’opération (carcinome basocellulaire du bord de la paupière séparé retiré ultérieurement).
(a) Lambeau rhomboïde pour défaut canthal médial chez un patient à la peau plus épaisse et sébacée. (b) Résultat 9 mois après l’intervention.