Au cours des deux dernières décennies, la tomographie par émission de positons (TEP) est passée d’une modalité d’imagerie spécialisée disponible uniquement dans quelques institutions universitaires sélectionnées à une technologie largement disponible et centrale pour l’évaluation et la gestion des patients présentant une malignité connue ou suspectée. La diffusion de l’imagerie TEP ne s’est pas faite de manière explosive et incontrôlée. Bien au contraire, chaque pas en avant dans l’acceptation de la TEP et, ce qui est tout aussi important, dans la couverture de la TEP par les Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS), s’est fait par la collecte et la présentation de preuves à l’appui du rôle de la TEP en oncologie. Dans sa note de décision la plus récente, le CMS a approuvé l’utilisation de la TEP pour l’évaluation initiale et l’évaluation ultérieure de presque toutes les tumeurs solides, sur la base des preuves fournies par le National Oncologic PET Registry et d’autres organismes.
L’une des perceptions erronées courantes au sujet de la TEP est qu’elle est coûteuse. La TEP est généralement considérée comme un examen d’imagerie » coûteux « , pourtant, lorsqu’on la compare aux frais additionnés des études de tomodensitométrie avec contraste du cou, de la poitrine, de l’abdomen et du pelvis, le coût de l’imagerie TEP peut être tout à fait comparable. De même, dans de nombreux établissements, les frais d’IRM et de TEP sont similaires. Comme le coût des scanners a diminué et que les produits radiopharmaceutiques pour la TEP (principalement le fluorodésoxyglucose ) sont devenus largement disponibles, les frais globaux associés à l’imagerie TEP se sont alignés sur ceux des autres techniques d’imagerie avancées.
Bien que leur nombre soit limité, il existe des publications évaluées par des pairs qui examinent la rentabilité de la TEP dans divers scénarios cliniques. La plus connue est sans doute l’essai PLUS, dans lequel des chercheurs des Pays-Bas ont examiné l’utilisation de la TEP-FDG ajoutée à un bilan conventionnel par rapport à un bilan conventionnel seul dans l’évaluation préchirurgicale de patients atteints d’un cancer du poumon à un stade précoce. Dans cet essai, le « bilan conventionnel » a été défini comme l’imagerie obtenue par la pratique clinique standard en utilisant les directives disponibles. Les auteurs ont constaté que chez les patients qui ont subi une évaluation pré-chirurgicale avec un bilan conventionnel seul, 41% des thoracotomies étaient futiles. En revanche, chez les patients évalués par TEP-FDG en plus d’un bilan conventionnel, le taux de thoracotomie inutile n’était que de 21 %. Les auteurs ont conclu que le coût supplémentaire de l’imagerie TEP était compensé par les économies réalisées grâce à l’évitement d’une chirurgie inutile, avec une économie d’environ 1 289 € par patient.
Une étude plus récente chez des patients atteints d’un cancer gastrique avancé est arrivée à des conclusions similaires. Les patients atteints d’un cancer gastrique localement avancé ont été évalués par TEP/TDM au FDG en plus d’un bilan standard comprenant un scanner diagnostique, une échographie endoscopique et une laparoscopie. La TEP/TDM a permis de détecter une maladie métastatique insoupçonnée chez 10 % des patients, notamment dans les os, le foie et les ganglions. En évitant les coûts et la morbidité d’une chirurgie inutile, les économies estimées par patient étaient d’environ 13 000 $. Bien que des études supplémentaires existent dans la littérature, davantage de données sont clairement nécessaires pour démontrer la valeur de la TEP dans une variété de tumeurs malignes et de scénarios cliniques.
En attendant, les décisions continuent d’être prises concernant l’utilité de la TEP pour la gestion des patients atteints de cancer. Bien que les algorithmes de pratique et les décisions politiques aient tendance à être binaires (couvert vs non couvert, recommander vs éviter), la vérité est que l’utilité de la TEP dans des scénarios cliniques particuliers est toujours une question de probabilité. Certaines situations, comme le carcinome mammaire à un stade cliniquement précoce en l’absence de signes ou de symptômes de propagation à distance, sont associées à une faible probabilité que la TEP révèle une maladie insoupçonnée ou susceptible de modifier la prise en charge. Cependant, cette probabilité n’est pas nulle, puisqu’un petit pourcentage de ces patientes présentent un site métastatique insoupçonné qui entraîne une modification substantielle de la prise en charge. Dans d’autres situations, telles que le carcinome mammaire inflammatoire avec adénopathie axillaire palpable, la probabilité statistique d’une maladie distante supplémentaire est plus élevée. Mais aussi élevée que soit cette probabilité, la valeur de la TEP n’atteindra jamais 100 %. Les décisions de couverture et les algorithmes sont basés sur ces probabilités, mais de par leur nature, ils peuvent limiter l’autonomie de l’oncologue à prendre des décisions spécifiques au patient concernant l’utilisation de la TEP en fonction de toutes les preuves disponibles.
En résumé, la TEP s’est avérée être un outil inestimable dans le diagnostic, la stadification et la gestion du patient oncologique. L’expansion des indications de la TEP s’est accompagnée de la démonstration de sa valeur par la littérature évaluée par les pairs. Bien qu’il existe encore des lacunes dans les connaissances, en particulier en ce qui concerne les thérapies ciblées en évolution et les tumeurs rares, la TEP a clairement montré sa valeur et, dans certaines situations, peut effectivement diminuer le coût global des soins en évitant les interventions inutiles ou futiles.
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