Les adhérences pelviennes causent de nombreux problèmes à des millions de femmes. De l’obstruction des trompes associée à l’infertilité, à la sensibilité pelvienne, et aux rapports sexuels douloureux, en passant par les douleurs pelviennes chroniques. Curieusement, les adhérences peuvent être très étendues, mais relativement silencieuses. Elles peuvent rester silencieuses indéfiniment ou, longtemps après l’événement causal, devenir symptomatiques. Les causes des adhérences sont multiples mais, fondamentalement, l’irritation tissulaire qui produit le processus adhésif résulte d’un événement inflammatoire ou d’un traumatisme (c’est-à-dire post-chirurgical).
Des exemples d’événement inflammatoire seraient une infection tubaire due à une maladie sexuellement transmissible (par exemple la gonorrhée), une infection post-chirurgicale ou une appendicite. L' »irritation » chronique des tissus pelviens due à un processus pathologique courant, comme l’endométriose, peut également provoquer des adhérences. Une proportion très importante de la maladie adhésive pelvienne symptomatique découle d’une chirurgie pelvienne antérieure nécessaire (l’ablation d’un kyste ovarien en serait un bon exemple).
Qu’est-ce que les « adhésions pelviennes » d’ailleurs ?? En essayant de réparer les tissus blessés, une série d’événements normaux de guérison peut faire en sorte que certaines structures du bassin soient involontairement » collées » à un autre tissu ou à une autre structure. Dans un bassin normal et sain (ou dans toute la cavité abdominale d’ailleurs), ce grand espace est recouvert d’un tissu appelé péritoine, qui recouvre également l’extérieur des organes situés dans l’abdomen et le bassin. Lorsqu’il n’est pas blessé ou irrité, le péritoine peut être comparé à une pellicule de cellophane glissante…. les organes et structures immédiatement adjacents glissent les uns sur les autres et ne se soudent pas. Compte tenu d’une blessure tissulaire, le processus de guérison initie une séquence d’événements qui peut aboutir à ce qu’un certain tissu soit « collé » à son voisin, et lorsque cela se produit, certains résultats indésirables se produisent.
L’ovaire par exemple est une structure très sensible, un peu comme le testicule. Si, à la suite d’une kystectomie ovarienne, (l’ablation du kyste de l’ovaire), l’ovaire se retrouve « attaché » à la paroi pelvienne, ou au sommet du vagin, la patiente peut ressentir des douleurs pelviennes persistantes et/ou des rapports sexuels douloureux. Le diagnostic est suspecté par des antécédents de chirurgie ovarienne, et une douleur ou une sensibilité persistante ultérieure sans rapport avec son cycle menstruel.
Après une grande incision abdominale (par exemple une hystérectomie pour de gros fibromes), l’intestin ou une structure graisseuse associée appelée l’épiploon peut devenir adhérent à la paroi abdominale. Les adhérences commencent à se développer dans les heures qui suivent l’opération. Si, par hasard, il s’agit d’une boucle intestinale, le patient peut ressentir des crampes intermittentes, éventuellement associées à des nausées, des ballonnements, voire des vomissements. Les symptômes intestinaux sont liés à un certain degré d’obstruction intestinale qui empêche le passage du contenu intestinal ou des gaz à travers la zone partiellement obstruée. Lorsque l’obstruction est grave, le patient est très malade et souffre de nausées, de distension et de vomissements, et il est possible qu’il n’évacue pas de gaz par voie rectale. Les examens radiographiques peuvent confirmer l’obstruction sévère, et le traitement peut nécessiter une décompression de l’intestin au moyen d’un tube passé à travers l’estomac jusqu’à l’intestin, voire une chirurgie exploratoire.
Le plus souvent dans mon expérience, les symptômes sont gênants et ennuyeux, et l’obstruction n’est pas assez sévère pour qu’aucun des examens radiographiques ne soit informatif. Souvent, le patient sera envoyé chez le gastro-entérologue , et une évaluation endoscopique de l’intestin supérieur et inférieur sera effectuée . Le diagnostic est souvent celui du « syndrome du côlon irritable ». Il convient de rappeler que les adhérences intra-abdominales et pelviennes sont rarement, voire jamais, visibles à la radiographie ou à l’échographie. Malheureusement, chaque fois qu’une incision abdominale est pratiquée, il existe un risque de récurrence des problèmes d’adhérence. La bonne nouvelle est cependant que la plupart des patients ne développeront pas d’adhérences post-opératoires graves causant d’autres problèmes. Ceux qui ont la malchance de le faire peuvent finalement subir des interventions chirurgicales répétées, en espérant toujours que « ça va le faire ! !! »
Est-ce que tout le monde développe des adhérences ? ? Non, ils ne le font pas, mais on ne comprend pas pourquoi une personne développe des adhérences très étendues, et l’individu suivant pas du tout. La nature de l’événement tissulaire traumatique, la durée de l’insulte inflammatoire, la nature de la chirurgie précédente, la technique opératoire du chirurgien et les caractéristiques de guérison inconnues d’un individu donné interagissent tous dans le résultat final.
Que peut-on faire pour minimiser la formation d’adhérences pelviennes ? Traitement précoce d’un processus infectieux s’il est identifié, utilisation de pratiques sexuelles sans risque pour minimiser la transmission de maladies sexuellement transmissibles, technique chirurgicale méticuleuse pour minimiser les traumatismes tissulaires inutiles, et peut-être utilisation de produits de barrière le cas échéant. Ces derniers peuvent être utiles pour réduire l’étendue ou la gravité du développement des adhérences postopératoires.
Que faire si des adhérences symptomatiques se développent, quelles sont les options des patients ? La première option dans toute situation est de ne rien faire. La douleur est une expérience relative, et le degré de sévérité varie d’un individu à l’autre. Une gêne mineure ou même modérément sévère peut souvent être supportée ou contrôlée par des médicaments, l’acupuncture ou l’hypnose médicale. Il n’est pas rare que les douleurs pelviennes ne soient pas soulagées par les traitements conventionnels tels que les hormones, les analgésiques ou même la chirurgie. Dans ces circonstances, un traitement non conventionnel avec l’acupuncture ou l’hypnose peut parfois être très utile.
Si des adhérences pelviennes symptomatiques importantes sont suspectées à partir de l’histoire et de l’examen physique, un bilan complet est indiqué , qui peut inclure des études radiographiques spéciales et des ultrasons. Finalement, une laparoscopie peut être utilisée pour permettre une inspection visuelle des organes intra-abdominaux. L’intervention chirurgicale dépend des résultats. Si un ovaire est lié par des adhérences résultant d’une chirurgie antérieure, l’étendue du processus adhésif peut indiquer une simple coupe des adhérences ou, si nécessaire, l’ablation de l’ovaire. Si la patiente a satisfait à ses exigences en matière de fertilité et si le processus adhésif pelvien est très étendu, une hystérectomie complète avec ablation des trompes et des ovaires peut être indiquée. De toute évidence, la patiente et son gynécologue doivent avoir eu une discussion très complète et détaillée sur ce qui pourrait être rencontré, et sur les options qui pourraient être exercées.
Qu’en est-il des adhérences de la paroi abdominale résultant d’une chirurgie abdominale antérieure ? Celles-ci peuvent généralement être retirées par laparoscopie, ce qui minimise les lésions tissulaires, contrairement à une grande incision classique. Plusieurs petites incisions peuvent être nécessaires pour que le chirurgien puisse bien voir, et sous différents angles, la zone d’adhérences denses. Néanmoins, plusieurs minuscules incisions de 1/2 pouce sont beaucoup moins inconfortables qu’une incision de laparotomie conventionnelle.
Si les adhérences sont importantes et que le patient a subi une chirurgie des adhérences précédente qui a échoué, j’ai adopté une approche peu orthodoxe pour ces personnes. Parce que les adhérences commencent à se former presque immédiatement, en même temps que le processus de guérison impliquant la paroi abdominale antérieure brute, j’ai dans des situations particulières recommandé une nouvelle laparoscopie dans une semaine. À ce stade, les « nouvelles » adhérences sont fragiles, molles, ne contiennent pas d’apport sanguin et peuvent être éliminées avec un minimum de lésions tissulaires, alors que l’adhésiolyse conventionnelle (libération chirurgicale des adhérences) des anciennes adhérences est dense, très adhérente et sanglante. Cette opération est réalisée en ambulatoire et ne prend généralement que quelques minutes, par rapport au temps nécessaire pour traiter des adhérences anciennes étendues et denses.
Il est important que les patientes se renseignent sur l’expérience de leur chirurgien en matière d’adhérences étendues, car ce qui pourrait être considéré comme » impossible par laparoscopie » par un gynécologue, peut être un terrain très familier pour un autre. Parce que l’intestin peut être intimement impliqué dans le processus adhésif, le patient doit être conscient que le pire scénario peut nécessiter une chirurgie de l’intestin, et une incision de laparotomie conventionnelle.
Les adhérences pelviennes peuvent être un problème de qualité de vie très préjudiciable. Certains patients sont des invalides pelviens totaux à cause de ce problème. Une fois formées, elles ne disparaissent pas avec le temps. Si vous souffrez de certaines des plaintes médicales décrites précédemment, envisagez effectivement une consultation avec un gynécologue expérimenté en laparoscopie et, avec un peu de chance, vos problèmes d’adhésions pourront être résolus.