Marché de l’assurance maladie de l’Arkansas : histoire et actualités de l’échange de l’État

Vue d’ensemble de l’échange d’assurance maladie de l’Arkansas

L’Arkansas a principalement embrassé l’ACA, élargissant Medicaid via une dérogation 1115 qui permet à l’État d’acheter des plans privés pour les personnes inscrites à l’expansion de Medicaid (bien qu’avec une exigence de travail controversée qui est entrée en vigueur en 2018, mais a ensuite été annulée par un juge), l’exploitation d’un échange de petites entreprises entièrement basé sur l’État de 2016 à 2018 (aucun transporteur n’a choisi de participer en 2019, de sorte que l’État ne gère plus d’échange de petites entreprises), et à partir de 2017, l’exploitation d’un échange basé sur l’État pour les individus utilisant la plate-forme d’inscription HealthCare.gov, une plateforme d’inscription.

Pour mettre en perspective, voici comment les primes de l’échange de l’Arkansas ont évolué au fil des ans :

• • 2014 : C’était la première année où des plans conformes à l’ACA étaient disponibles, et les taux étaient essentiellement une supposition éclairée, car il n’y avait pas d’expérience de sinistres sur le marché individuel conforme à l’ACA à ce moment-là.
  • 2015 : Le département des assurances de l’Arkansas a annoncé que les primes seraient inférieures de deux pour cent en moyenne par rapport aux taux de 2014.
  • 2016 : Les taux moyens en Arkansas ont augmenté de moins de 5 pour cent (les taux d’Arkansas BCBS ont augmenté en moyenne de 7,15 pour cent, les taux de Celtic/Ambetter ont augmenté en moyenne de seulement 0,08 pour cent, et QualChoice/QCA Health Plan a eu une baisse moyenne des taux de 8,2 pour cent):
  • 2017 : Lorsque les transporteurs en Arkansas avaient soumis leurs propositions initiales de taux pour 2017 (en mai 2016), les régulateurs de l’État ont déclaré qu’ils ne pensaient pas qu’il y avait suffisamment de justification pour ces demandes de taux, et qu’ils prévoyaient de les refuser « jusqu’à ce qu’il y ait une justification suffisante pour envisager correctement toute augmentation de taux. « C’était en mai 2016. À la mi-août, tous les transporteurs qui offrent des plans dans l’échange de l’Arkansas ont proposé de nouvelles augmentations de taux pour 2017, qui étaient toutes inférieures à leurs taux initialement déposés. Les augmentations de taux ont ensuite été réduites encore plus pour QualChoice et QCA:
    • Arkansas Blue Cross Blue Shield (USAble Mutual) : initialement proposé une augmentation de 14,7 pour cent, plus tard réduit à 9,7 pour cent (le transporteur était fortement en désaccord avec la décision des régulateurs de l’État de désapprouver l’augmentation de taux de 14,7 pour cent et d’exiger le transporteur de re-soumettre à 9,7 pour cent, mais a accepté la demande afin d’éviter une sortie du marché).
    • Centene/Ambetter (anciennement Celtic) : a initialement proposé une augmentation de 8,52 pour cent, réduite ensuite à 4 pour cent
    • QualChoice : a initialement proposé une augmentation de 23,68 pour cent, réduite ensuite à 13,5 pour cent, puis à 11,1 pour cent.
    • QCA Health Plan : a initialement proposé une augmentation de 23,8 pour cent, réduite ensuite à 13,6 pour cent, puis à 11,3 pour cent. QualChoice et QCA sont tous deux détenus par QualChoice Holdings – QualChoice offre des plans POS ; QHC Health Plan offre des plans PPO). Le département des assurances de l’Arkansas a recommandé que les taux déposés les plus bas du transporteur (c’est-à-dire le troisième tour de dépôts de taux, soumis en septembre) soient approuvés.
  • 2018 : Le département des assurances de l’Arkansas a publié un bulletin indiquant que les assureurs pouvaient soumettre des dépôts de taux alternatifs au département des assurances, qui prendraient la place de leurs taux officiellement déposés s’il y avait des changements au niveau fédéral concernant le financement et/ou les exigences de réduction du partage des coûts (CSR). Le commissaire aux assurances de Californie a accordé une flexibilité similaire aux assureurs déposant des taux pour 2018.En fin de compte, les régulateurs de l’Arkansas ont fini par finaliser les taux qui étaient basés sur l’hypothèse que le financement CSR ne se poursuivrait pas en 2018. En rétrospective, c’était une sage décision, car l’administration Trump a coupé le financement CSR la semaine suivante.
    Le département des assurances de l’Arkansas a une page Web où ils ont montré les augmentations de taux initiales que les assureurs ont proposées, ainsi que les taux qui ont été proposés pour couvrir le coût des réductions de partage des coûts (CSR). L’État avait noté que si le financement CSR n’était pas engagé par le gouvernement fédéral avant le 6 octobre 2017, ils finaliseraient les taux plus élevés. Non seulement le 6 octobre est passé sans engagement de financement CSR, mais l’administration Trump a officiellement éliminé le financement CSR la semaine suivante, le 12 octobre. Mais comme l’Arkansas avait déjà finalisé des taux suffisamment élevés pour couvrir le coût du CSR, le marché est resté stable à l’approche de 2018.Le coût du CSR a été appliqué aux primes des plans argent. Cela signifie que les taux des plans d’argent ont augmenté davantage que les primes des autres niveaux de métal, ce qui signifie que les subventions aux primes ont également été plus importantes qu’elles ne l’auraient été autrement pour 2018.Les taux révisés que les assureurs ont proposés ont été finalisés et mis en œuvre pour 2018, et sont évidemment assez élevés par rapport à ce qu’ils auraient été si le financement du CSR avait été alloué par le Congrès :
    • Arkansas Blue Cross Blue Shield (USAble Mutual) : a initialement proposé une augmentation de 7.8 pour cent d’augmentation moyenne des taux, révisé à 14,2 pour cent.
    • Centene/Ambetter (anciennement Celtic) : initialement proposé une augmentation de 9,9 pour cent, révisé à 21,4 pour cent.
    • QualChoice Life and Health : initialement proposé 21,94 pour cent d’augmentation, plus tard réduit à 8,78 pour cent (en supposant que le financement CSR a été engagé), mais ensuite révisé à 24,78 pour cent.
    • QCA Health Plan : initialement proposé 22,1 pour cent d’augmentation, plus tard réduit à 8,94 pour cent (en supposant que le financement CSR a été engagé), mais ensuite révisé à 22,47 pour cent.
  • 2019 : L’augmentation moyenne pondérée des taux pour 2019 était légèrement supérieure à 4 pour cent, bien qu’elle serait probablement en légère baisse si la pénalité du mandat individuel n’avait pas été éliminée et si l’administration Trump n’avait pas pris de mesures pour élargir l’accès aux plans de santé à court terme et d’association. Les détails du dépôt des taux qui ont été approuvés par le département des assurances de l’Arkansas pour 2019 sont disponibles ici.
  • 2020 : Les augmentations de taux pour 2020 ont été très modestes, avec une moyenne de seulement 2,3 pour cent. Le département des assurances de l’Arkansas a approuvé les augmentations de taux moyennes suivantes pour 2020. Bien que les primes moyennes globales en Arkansas aient augmenté de 2,3 % pour 2020, les primes moyennes de référence dans l’État ont diminué de 3 %. Les subventions de primes sont basées sur la prime de référence, et lorsque la prime de référence diminue, les subventions de primes diminuent également. Ainsi, bien que les augmentations moyennes des taux aient été très faibles pour 2020, les augmentations moyennes des primes nettes (c’est-à-dire après application des subventions) auraient pu être plus importantes pour certaines personnes inscrites qui reçoivent des subventions, en raison d’une réduction simultanée du montant des subventions. 88 pour cent des personnes inscrites à l’échange en Arkansas reçoivent des subventions de primes à partir de 2020.

La controverse sur les frais du marché a été déterminante dans le passage à la gestion de l’échange par le département des assurances

Jusqu’en 2016, les SBE-FP ont utilisé Healthcare.gov gratuitement. Mais les frais ont augmenté de 1,5 % des primes pour 2017, à 2 % des primes en 2018, et à 3 % en 2019. Dans les États qui dépendent entièrement de l’échange géré par le gouvernement fédéral, les frais sont de 3,5 %, de sorte que des États comme l’Arkansas, qui gèrent par ailleurs leurs propres échanges, ne bénéficient que d’une petite réduction. En conséquence, le Nevada et le Nouveau-Mexique (qui ont tous deux des SBE-FP) prévoient de passer à leurs propres plateformes d’inscription, et l’Oregon l’envisage également.

Depuis décembre 2016, l’Arkansas Health Insurance Marketplace a commencé à percevoir 3 % des primes comme frais d’échange, remplaçant les anciens frais de 3,5 % que Healthcare.gov facturait avant que l’échange géré par l’État ne soit opérationnel. En 2017, la moitié des nouveaux frais a été versée à Healthcare.gov pour l’utilisation de sa plateforme d’inscription, et l’autre moitié a été utilisée par le marché d’échange de l’Arkansas pour couvrir ses coûts de fonctionnement. La redevance était essentielle pour l’échange, car ils ne pouvaient plus utiliser l’argent de la subvention fédérale pour couvrir les dépenses opérationnelles après la fin de 2016.

Mais il y avait une controverse importante sur la légalité de la redevance, et si elle pouvait être mise en œuvre sans le consentement de la législature complète. Andy Davis, d’Arkansas Online, a un compte rendu détaillé des questions entourant les frais d’échange dans des articles datés du 7 septembre, du 8 septembre et du 9 septembre 2016.

Suite à cela, le conseil d’administration de l’Arkansas Health Insurance Marketplace a voté à l’unanimité pour augmenter les frais à 3,5 % à partir de 2018, mais c’était avant que HHS n’annonce que les frais d’utilisation de l’échange pour les SBM-FP ne seraient que de 2 % en 2018 (au lieu des 3 % qui avaient été proposés). Donc, l’échange de l’Arkansas a fini par garder les frais de 3 pour cent en place pour 2018 également.

Mais pour 2019, l’échange doit payer 3 pour cent pour l’utilisation de HealthCare.gov, rendant les frais précédents insuffisants, car ils devraient être entièrement remis au gouvernement fédéral, ne laissant rien à l’État pour gérer son opération d’échange. Les frais ont donc été portés à 4,25 % des primes pour 2019. Cela permet à la bourse de conserver 1,25 % et de reverser les 3 % restants à HealthCare.gov. C’est plus élevé que les frais facturés dans les États qui se contentent de s’appuyer entièrement sur l’échange géré par le gouvernement fédéral (3,5 pour cent), mais l’Arkansas conserve une certaine flexibilité et un certain contrôle en ayant un échange géré par l’État, et qui serait perdu si l’État se contentait de s’en remettre à l’échange géré par le gouvernement fédéral.

Sans surprise, cependant, la hausse des frais a été controversée. Le commissaire à l’assurance de l’Arkansas, Allen Kerr, a noté en 2018 que le département de l’assurance de l’Arkansas pourrait prendre en charge les tâches que l’échange effectue actuellement (tout en continuant à utiliser HealthCare.gov comme plateforme d’inscription) pour moins de 600 000 $/an, par opposition aux 3,8 millions de dollars que l’échange a dépensé au cours de l’exercice précédent. Kerr a déclaré que si le département des assurances reprenait les fonctions de l’échange, les frais redescendraient à 3 % à partir de 2020, qui seraient entièrement remis à HealthCare.gov par les assureurs, et le coût de la gestion des fonctions de l’échange proviendrait du budget du département des assurances, qui n’est actuellement pas pleinement utilisé.

Mais les opposants à cette proposition de changement notent que les consommateurs auraient moins d’assistance si le conseil d’administration de l’échange devait être dissous et ses employés licenciés. L’échange a déclaré qu’il réduisait déjà le montant qu’il dépensait et avait accepté de réduire les frais d’utilisation de l’échange à partir de 2020, bien qu’ils auraient encore été supérieurs au niveau perçu dans les États qui s’appuient entièrement sur HealthCare.gov.

Tout cela a fini par être un point discutable, cependant, lorsque l’État a promulgué le S.B.113 en février 2019 et a placé l’échange sous l’égide du département des assurances de l’Arkansas. Le commissaire Kerr a noté que les frais d’utilisation de l’échange tomberont à 3 % en 2020, car le département des assurances n’aura pas besoin de percevoir de frais au-delà du montant qui doit être remis à HealthCare.gov.

Pour mettre les choses en perspective, tous les échanges gérés par l’État ont des frais/cotisations des porteurs afin de générer les fonds nécessaires au fonctionnement de l’échange, mais les frais varient considérablement d’un État à l’autre (dans tous les États qui s’appuient uniquement sur HealthCare.gov, les frais sont de 3,5 %), et les variations importantes du volume d’inscription rendent difficile la comparaison des États sur une base de pommes à pommes. Le Nevada a également un échange géré par l’État qui utilise HealthCare.gov, mais la cotisation de leur transporteur n’est que de 3,15 % pour 2019 (et ils doivent payer les mêmes 3 % à HealthCare.gov que l’Arkansas). Les primes moyennes de l’échange du Nevada sont pratiquement identiques aux primes moyennes de l’échange de l’Arkansas (507 $/mois contre 509 $/mois), mais l’échange du Nevada a plus d’inscrits – près de 78 000 contre 62 000 – ce qui signifie qu’ils peuvent générer plus de revenus totaux avec le même pourcentage de cotisation du transporteur.

Inscription à l’échange de l’Arkansas : 2014 à 2021

Comme cela a été le cas dans de nombreux États qui utilisent HealthCare.gov, l’inscription à l’échange de l’Arkansas a atteint un sommet en 2016 et a diminué chaque année jusqu’en 2020 – mais a augmenté à nouveau pour 2021. La baisse des inscriptions de 2017 à 2020 peut être attribuée à plusieurs facteurs, notamment la décision de l’administration Trump de réduire le financement de la sensibilisation et de l’aide à l’inscription, la législation du GOP qui a éliminé la pénalité du mandat individuel à la fin de 2018, le changement de règle de l’administration Trump qui a élargi l’accès aux plans à court terme avec des durées plus longues, et les augmentations de prix pour les plans conformes à l’ACA (pour les personnes qui obtiennent des subventions de primes, les subventions augmentent pour suivre l’augmentation des primes, mais toutes les personnes inscrites ne sont pas admissibles aux subventions). Voici un aperçu de la façon dont les inscriptions aux plans privés dans l’échange de l’Arkansas ont varié au fil des ans:

• 2014 : 43 446 personnes inscrites
• 2015 : 65 684 personnes inscrites
• 2016 : 73 648 personnes inscrites
• 2017 : 70 404 personnes inscrites
• 2018 : 68 100 personnes inscrites
• 2019 : 67 413 personnes inscrites
• 2020 : 64 360 personnes inscrites
• 2021 : 66 094 personnes inscrites

Bien que l’Arkansas utilise des fonds Medicaid pour acheter des plans privés dans l’échange pour les personnes inscrites à l’expansion Medicaid, ces inscriptions ne sont pas reflétées dans les chiffres ci-dessus. Pour la perspective, plus de 277 000 résidents de l’Arkansas à faible revenu avaient une couverture dans le cadre de l’expansion de Medicaid en juin 2020, les fonds Medicaid étant utilisés pour acheter leurs plans dans l’échange.

Participation des assureurs à l’échange de l’Arkansas : 2014-2021

En 2014 et 2015, des plans étaient disponibles dans l’échange de l’Arkansas par Arkansas Blue Cross Blue Shield, Celtic Insurance Company (Ambetter) et QualChoice/QCA Health Plan (tous deux détenus par QualChoice Holdings).

UnitedHealthcare of Arkansas a rejoint l’échange pour 2016, mais leur participation n’a duré qu’un an. Le département des assurances de l’Arkansas a confirmé que United ne participerait pas à l’échange de l’Arkansas en 2017. Le transporteur s’est retiré du marché individuel de l’État à la fin de 2016, ce qui a été le cas dans la plupart des États où United a offert des plans d’échange en 2016.

Mais la part de marché de United était faible ; les responsables de l’Arkansas ont déclaré que seulement environ 550 personnes dans l’échange de l’Arkansas ont dû passer à un autre transporteur pour 2017 en raison du retrait de United, et cela comprenait les personnes ayant des plans d’échange achetés à titre privé ainsi que les personnes couvertes par l' »option privée » de l’expansion de Medicaid en Arkansas, dans laquelle l’État utilise des fonds Medicaid pour acheter des plans privés dans l’échange pour les personnes inscrites à l’expansion de Medicaid. Même avant le lancement des échanges de l’ACA, UnitedHealthcare ne détenait qu’environ 9 % de la part du marché individuel en Arkansas, talonnant de loin la part de marché de 78 % d’Arkansas Blue Cross Blue Shield.

Depuis 2017, les autres assureurs sont restés dans l’échange de l’Arkansas. Les plans continuent d’être disponibles auprès d’Arkansas BCBS, d’Ambetter/Centene, de QualChoice Life and Health et de QCA Health Plan.

Mais à partir de 2020, les deux entités QualChoice sont détenues par Centene/Ambetter.

Pour 2021, Oscar a demandé à rejoindre le marché individuel de l’État, ainsi que HMO Partners (Health Advantage ; une filiale d’Arkansas Blue Cross and Blue Shield, qui offrait déjà des plans collectifs dans l’État). HMO Partners a été autorisé à offrir des plans sur le marché individuel et à vendre des plans sur le marché d’échange à partir de 2021. Le dépôt de Bue Oscar n’a pas été approuvé et ils n’ont pas resoumis un nouveau dépôt à partir du début de 2021.

Le long voyage vers un échange géré par l’État pour les individus

La législature de l’Arkansas a examiné un projet de loi visant à établir un échange géré par l’État au cours de la session de 2011, mais il n’a pas été adopté. Le département de l’assurance de l’Arkansas a alors changé de vitesse et a reçu des subventions en février 2012 pour développer un échange en partenariat.

Le marché de l’assurance santé de l’Arkansas a été établi en 2013 par la législature de l’Arkansas, en vertu de la loi 1500, pour créer un échange géré par l’État. Mais le processus a ensuite été mis en attente pendant un certain temps.

En mars 2015, les législateurs avaient adopté le projet de loi 343 du Sénat, qui exigeait que l’État attende pour procéder à l’établissement d’un échange géré par l’État que la décision King v. Burwell soit annoncée. Cela a mis en attente la transition de l’Arkansas Health Connector vers un modèle entièrement géré par l’État, bien que les législateurs et le conseil d’administration de l’échange aient continué à travailler sur les détails du fonctionnement de l’échange géré par l’État.

En juin 2015, l’Arkansas était l’un des trois États qui ont obtenu l’approbation conditionnelle de l’administration Obama pour exploiter un échange géré par l’État (à ce moment-là, l’État avait un échange de partenariat, qui est considéré comme géré par le gouvernement fédéral).

Le même mois, la Cour suprême a rendu une décision dans l’affaire King v. Burwell, précisant que les subventions sont légales sur le marché géré par le gouvernement fédéral. Cela signifie qu’il n’y avait plus de crainte que les subventions puissent s’évaporer et que les marchés de l’assurance soient déstabilisés dans les États qui utilisent Healthcare.gov. Bien que l’Arkansas travaillait depuis un certain temps à la mise en place d’un échange géré par l’État et qu’il ait obtenu près de 100 millions de dollars de financement fédéral pour effectuer le changement, la décision de la Cour a enlevé une partie de l’incitation à procéder à la transition, puisque les subventions étaient sûres quelle que soit la structure de l’échange.

Après la décision de la Cour suprême, le gouverneur de l’Arkansas, Asa Hutchinson, a demandé à l’État de reconsidérer si le passage à un échange géré par l’État est toujours la meilleure ligne de conduite : « Je suis convaincu, maintenant plus que jamais, que nous devons procéder avec prudence pour mesurer les coûts pour les contribuables et la fiabilité du résultat lorsque nous envisageons le potentiel d’un échange étatique. » En août 2015, il a réitéré ses inquiétudes, en disant : « En ce moment, nous construisons un échange géré par l’État avec une subvention de 99 millions de dollars du gouvernement fédéral, et je pose la question, pourquoi construisons-nous l’échange de l’État plutôt que de compter sur un partenariat continu avec l’échange fédéral ? »

En septembre 2015, Hutchinson a déclaré que les progrès de l’État vers la création d’un échange d’assurance maladie géré par l’État pour les plans individuels étaient « en pause à ce stade » et qu’il avait communiqué cette information au HHS. Hutchinson a poursuivi en disant que Healthcare.gov fonctionnait bien et qu’il n’était pas sûr que l’État devait aller de l’avant avec des plans pour un échange géré par l’État, ce qui impliquait des risques et des coûts supplémentaires.

En juin 2016, Hutchinson s’est concentré sur l’exploitation d’un échange basé sur l’État, mais en utilisant la plate-forme d’inscription fédérale à Healthcare.gov, et cela a pris effet en novembre 2016. Les personnes peuvent obtenir de l’aide et des informations sur My Arkansas Insurance, et sont ensuite dirigées vers HealthCare.gov pour s’inscrire.

Liens de l’échange d’assurance maladie de l’Arkansas

Arkansas Health Connector
855-283-3483

HealthCare.gov
800-318-2596

My Arkansas Insurance
Site Web de la bourse d’assurance maladie de l’État de l’Arkansas (gérée par le département des assurances de l’AR ; les inscriptions se font via HealthCare.gov)

Département des assurances de l’Arkansas

Louise Norris est un courtier en assurance maladie individuelle qui écrit sur l’assurance maladie et la réforme de la santé depuis 2006. Elle a écrit des dizaines d’opinions et de pièces éducatives sur la loi sur les soins abordables pour healthinsurance.org. Ses mises à jour sur les échanges de santé entre États sont régulièrement citées par les médias qui couvrent la réforme de la santé et par d’autres experts en assurance santé.