Orteils en griffe

(Aussi : Orteils en marteau)

Éditée par Robert Leland, MD

Résumé

Les orteils en griffe peuvent se développer chez de nombreuses personnes en vieillissant, et peuvent rendre inconfortable l’adaptation à des chaussures restrictives. Cette affection peut créer des symptômes à un ou trois endroits :

1. Sur le dessus des orteils s’ils frottent contre les chaussures (corne dorsale)
2. Sur le bout des orteils s’ils se coincent dans la semelle des chaussures (bouts des orteils douloureux)
3. À la base des orteils (articulations métatarsophalangiennes (MTP)), car l’articulation MTP peut devenir instable avec une charge répétitive.

En outre, les orteils en griffe sont souvent associés à des douleurs de l’avant-pied (métatarsalgie), car les articulations MTP se déplacent couramment chez les patients présentant des orteils en griffe prononcés. La subluxation est le déplacement vers le haut de l’orteil par rapport à la tête métatarsienne ou à la « pointe du pied ». Cela laisse les têtes métatarsiennes proéminentes et sujettes à une surcharge excessive. Les patients souffrant de ce problème décrivent souvent le fait de « marcher sur des billes ».

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Présentation clinique

Les orteils en griffe résultent d’un déséquilibre musculaire inhérent. Il est fréquent que les patients développent des orteils en griffe à mesure qu’ils vieillissent. Cette affection est particulièrement fréquente en cas d’antécédents familiaux. Les patients développent des orteils en griffe lorsque les muscles longs provenant de la jambe inférieure prennent le dessus sur les muscles plus petits du pied. Ce déséquilibre entraîne une flexion au niveau de l’articulation interphalangienne proximale et une extension au niveau de l’articulation métatarso-phalangienne, créant ainsi un effet de griffe. Cette affection peut également survenir dans des situations post-traumatiques, en cas de blessure d’un des tendons ou en cas de syndrome de loge affectant les petits muscles du pied. La griffe des orteils se développe généralement lorsque les muscles du mollet sont tendus. Si le mollet est tendu, il y a le recrutement du muscle qui tire les orteils vers le haut, l’extenseur digitorum longus, pour aider à tirer le pied vers le haut pour dégager le sol pendant la marche en préparation du prochain pas.

Les déformations des orteils en griffe impliquent généralement les quatre orteils inférieurs (orteils 2-5). Il n’est pas rare que le deuxième orteil présente la déformation la plus prononcée, mais un examen attentif des quatre orteils permet souvent de démontrer que la déformation est présente dans chaque orteil (Voir Figure 1). Il est rare que le gros orteil développe une griffe, bien que cela se produise dans certaines conditions, notamment dans la maladie de Charcot Marie Tooth. Le terme « orteil en marteau » est presque synonyme d’orteil en griffe. La principale différence entre ces deux pathologies est la position de l’articulation interphalangienne distale (articulation DIP). Dans les orteils en marteau, cette articulation est en extension, alors que dans les orteils en griffe, elle est en flexion. Cependant, il peut parfois être difficile de différencier cliniquement les deux.

Figure 1 : Déformation du pied en griffe

Examen physique

Lors de l’examen physique, le médecin voudra identifier les principales zones de sensibilité. Cela donnera des indications sur la cause de la douleur. Si la sensibilité se situe sur le dessus des orteils et est associée à une certaine formation de callosités, les symptômes sont probablement dus à une pression directe sur le dessus (aspect dorsal) de l’orteil. Si la sensibilité se situe sur le bout de l’orteil, elle peut être due à la pression exercée par le bout de l’orteil (« martelage ») sur la semelle de la chaussure. En outre, il est important de savoir si les orteils sont flexibles ou fixes. Chaque articulation sera évaluée pour déterminer si elle peut revenir à sa position normale. L’alignement global des orteils est important, ainsi que la sensation, la fonction motrice et l’apport sanguin des orteils.

Conditions associées aux orteils en griffe/ orteils en marteau

Orteils en griffe/ orteils en marteau – Maillon dorsal (026)

Les orteils en griffe/ orteils en marteau sont des déformations du pied qui ont un impact sur les articulations interphalangiennes proximales et distales (PIP et DIP) des orteils. Une déformation de l’orteil en griffe a un impact sur les deux articulations, tandis qu’une déformation de l’orteil en marteau a un impact sur l’IPP. Dans les deux cas, un cor dorsal peut se développer sur la face supérieure de l’articulation anormalement pliée (figure 1 – articulations PIP). Le cor dorsal est constitué de peau morte épaissie et durcie (cal) qui se forme à la suite de la friction de l’articulation pliée contre la chaussure. Les patients présentent une douleur et une proéminence durcie sur le dessus de l’articulation anormale. Les options de traitement des cors dorsaux comprennent le port de chaussures amples et la pose de coussinets de protection dans les chaussures pour empêcher la peau de frotter contre les chaussures. Les cors douloureux peuvent être traités en taillant les couches de peau excédentaires. Les patients doivent éviter de tailler eux-mêmes les cors, car cela peut exacerber la douleur et augmenter le risque d’infection. La plupart des cors dorsaux peuvent être traités sans chirurgie. Lorsque la chirurgie est indiquée, les options chirurgicales pour les cors dorsaux doivent s’attaquer à l’état sous-jacent de l’orteil en griffe ou de l’orteil en marteau, souvent par le biais d’une fusion de l’articulation PIP.

Ongles en griffe/Ongles en marteau – Extrémités des orteils douloureuses (027)

Dans les orteils en griffe/Ongles en marteau (figure 1), les orteils sont anormalement pliés au niveau des articulations médianes et/ou terminales (articulations interphalangiennes proximales et/ou distales). Lorsque la déformation des orteils entraîne une pression de l’extrémité des orteils sur le sol, des activités telles que la marche peuvent provoquer la formation de callosités à l’extrémité des orteils. En conséquence, les patients ressentent souvent des douleurs à l’extrémité de leurs orteils. La douleur à l’extrémité des orteils peut être traitée en portant des chaussures amples et en ajoutant un rembourrage, comme une orthèse souple, aux chaussures. Les patients qui présentent les premiers stades d’une déformation orteil en griffe/ orteil en marteau, lorsque les orteils sont encore flexibles, sont généralement invités à porter des attelles pour orteil en marteau ou un autre dispositif disponible dans le commerce (ex. figure 2) qui aide à maintenir les orteils plus droits et empêche les extrémités des orteils de s’enfoncer dans la semelle de la chaussure. Le traitement chirurgical des pointes d’orteils douloureuses s’attaque à l’affection sous-jacente de l’orteil en griffe/marteau.

Ongles en griffe/Ongles en marteau- Articulation MTP instable (029)

En plus des articulations médiane et terminale de l’orteil, la déformation de l’orteil en griffe affecte également l’articulation métatarsophalangienne (MTP) (figure 1). L’articulation MTP est située au niveau de la pointe du pied (base des orteils). Les patients qui ont une déformation en griffe présentent une hyperextension de l’articulation MTP qui rend l’os à la base des orteils (la tête métatarsienne) plus proéminent. Cette hyperextension peut entraîner une douleur dans cette zone (métatarsalgie) et finalement une articulation MTP instable par le biais de deux mécanismes liés.

• Le premier mécanisme implique la plaque plantaire, un ligament situé à la base de l’articulation MTP. La plaque plantaire est responsable du maintien de la stabilité de l’articulation MTP. Lorsque l’articulation MTP est sollicitée de manière répétitive (ex : pendant la marche), l’articulation peut s’hyperexter à chaque pas, ce qui entraîne une usure de la plaque plantaire. Finalement, la plaque plantaire peut se déchirer ou se rompre. Chez les patients présentant une déformation de l’orteil en griffe, une articulation MTP instable se produit lorsque la plaque plantaire est endommagée par des années de charge et d’hyperextension MTP.
• Le deuxième mécanisme par lequel un orteil en griffe peut provoquer une instabilité de l’articulation MTP est l’inflammation de l’ensemble de la muqueuse articulaire (synoviale). Chez les patients souffrant d’orteils en griffe ou d’orteils en marteau, la flexion des orteils au niveau de l’articulation médiane (articulation interphalangienne proximale) transfère le poids sur l’articulation MTP au niveau de l’avant-pied. Par conséquent, lorsqu’un patient souffrant d’une déformation de l’orteil en griffe marche, le poids et la charge sur l’articulation MTP augmentent. Cette pression supplémentaire peut entraîner une augmentation de l’inflammation autour de l’articulation (synovite de l’articulation MTP) éventuellement avec une instabilité de l’articulation MTP qui en résulte.

Traitement

Traitement non opératoire

La plupart des déformations de l’orteil en griffe peuvent être traitées de manière non opératoire. La littérature décrit un certain nombre de traitements potentiels, notamment :

• L’application de coussinets sur la zone concernée. Il existe de nombreux dispositifs disponibles dans le commerce, qui peuvent être très efficaces pour réduire la déformation et fournir un rembourrage ou décharger les zones de proéminence.
• Les écarteurs d’orteil et les attelles d’orteil en marteau (figure 2). Certains produits disponibles dans le commerce permettent d’atteler les orteils dans une position améliorée. Ces dispositifs peuvent n’apporter qu’une correction à court terme de la déformation des orteils, mais pour de nombreux patients, cela peut améliorer leurs symptômes lorsque les marchent et utilisent des chaussures.
• L’utilisation de la boîte à orteils large et profonde. Une chaussure avec plus d’espace à l’avant pourrait mieux s’adapter à la déformation et faire une énorme différence dans les symptômes du patient.
• Une orthèse souple préfabriquée pour créer un amorti sur la région des orteils peut être utile, en particulier si les symptômes se produisent au bout des orteils.
• Tailler les callosités douloureuses. Si des callosités proéminentes se sont développées, les tailler régulièrement peut être très utile.
• Des exercices dynamiques des muscles intrinsèques. Cela a été proposé comme un moyen de diminuer la progression de la déformation des orteils en griffe. Des exercices, comme essayer de ramasser des tissus avec les orteils, peuvent être bénéfiques pour garder les orteils souples.

Figure 2 : Attelle d’orteil en marteau

Traitement chirurgical

La chirurgie est parfois recommandée pour corriger les orteils en griffe qui ne peuvent pas être traités avec succès de manière non chirurgicale. Il existe une variété de procédures qui ont été décrites, et souvent une combinaison de procédures est effectuée. Comme la déformation résulte d’un déséquilibre musculaire, un transfert ou un allongement du tendon peut être nécessaire pour assurer une correction à long terme et minimiser le risque de récidive. Les procédures courantes qui peuvent être utilisées en combinaison avec d’autres comprennent :

• Dresser l’orteil (résection de l’articulation interphalangienne proximale (IPP)). S’il existe une déformation fixe au niveau de l’articulation PIP (la première  » articulation  » de l’orteil), cette articulation peut être retirée, ou repositionnée dans une position redressée, puis fusionnée avec un certain type de fixation, souvent un fil inséré à travers l’orteil. Cette articulation peut ne pas guérir complètement avec de l’os, mais même une union fibreuse (tissu cicatriciel) dans une position droite sera efficace.
• Articulation MTP (articulation à la base de l’orteil) libération des tissus mous (capsulorraphie/capsulotomie). Parce que l’articulation MTP se fléchit vers le haut, la partie supérieure de la capsule articulaire (tissu mou) devient très rigide et contractée. Il est souvent nécessaire de la libérer pour que l’articulation retrouve sa position normale. L’articulation MTP est maintenue avec un fil temporaire dans la nouvelle position  » plus droite « .
• Extension des tendons extenseurs. Souvent, les tendons qui tirent l’orteil vers le haut (longs tendons extenseurs provenant du muscle extenseur digitorum longus) deviennent contractés et serrés. Ces tendons peuvent être allongés ou simplement relâchés pour permettre aux orteils de retomber dans une meilleure position. S’il est libéré, l’extenseur du petit orteil peut être ancré au pied afin que le muscle associé, l’extenseur digitorum longus, puisse aider à la dorsiflexion du pied.
• Transfert du tendon du fléchisseur à celui de l’extenseur . Cette procédure implique une libération de l’un des tendons qui tire l’orteil vers le bas (le flexor digitorum longus) à l’extrémité de l’orteil (en distal), et un transfert de ce tendon vers le dessus de l’orteil (face dorsale de la phalange proximale). Cette procédure vise à convertir l’une des principales forces de déformation entraînant la griffe des orteils en une force qui aide à corriger la déformation. Elle produit une correction assez prévisible des orteils, cependant, la chirurgie est légèrement plus impliquée que certaines des autres procédures.

Récupération de la chirurgie

Il est important de comprendre que la récupération de toute chirurgie des orteils est souvent plus longue que ce à quoi le patient s’attend. Pendant le processus de guérison, une augmentation du flux sanguin vers l’orteil concerné se produit. Cela crée un gonflement et une douleur. Celles-ci peuvent persister pendant plusieurs semaines, voire plusieurs mois. Il est courant d’avoir encore un gonflement et une raideur dans les orteils 4 à 6 mois après l’opération. Le patient doit être prêt à limiter son activité pendant une période qui est souvent plus longue qu’il ne le pense, ou qu’il ne le souhaiterait.

Complications potentielles

Complications générales

La liste habituelle des complications générales post-chirurgicales peut survenir lors d’une correction d’orteil en griffe. Cela inclut la possibilité de :

• problèmes de cicatrisation
• infection
• non-union (si l’articulation PIP est fusionnée)
• lésion nerveuse locale des nerfs qui procurent une sensation à l’extrémité des orteils
• . Thrombose veineuse profonde (TVP) – très rare
• Embolie pulmonaire (EP) – très rare

Complications spécifiques

Les complications spécifiques aux corrections des orteils en griffe comprennent :

• Malformation : Il est fréquent que l’orteil guérisse dans une position qui peut ne pas être parfaitement droite. Les degrés mineurs de déformation seront surtout une préoccupation cosmétique, c’est pourquoi presque tous les chirurgiens découragent les patients de subir une chirurgie des orteils si les préoccupations sont surtout cosmétiques. Dans les cas graves, l’orteil peut être considérablement mal positionné, au point même de nécessiter une intervention chirurgicale supplémentaire.
• Réapparition de la déformation : Les autres complications comprennent l’échec de la correction complète de la déformation de l’orteil en griffe, ou le potentiel de récurrence de la déformation au fil du temps.
• La perte de l’apport sanguin à l’extrémité de l’orteil : L’apport sanguin à l’extrémité de l’orteil peut être ténu. Il existe deux petites artères (une de chaque côté de l’orteil) qui fournissent du sang à l’extrémité de l’orteil. Il n’est pas rare que l’un de ces vaisseaux soit absent. Si l’apport sanguin à l’extrémité de l’orteil est perdu, le tissu meurt et il peut être nécessaire d’amputer une partie, voire la totalité de l’orteil.
• Rigidité : Il n’est pas possible de redresser un orteil en griffe et que les articulations concernées bougent normalement. Un bon résultat chirurgical est un orteil raide et droit avec les articulations correctement alignées.

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