Examen du liquide céphalo-rachidien
La pléocytose du LCR est presque toujours présente chez les patients atteints de méningite entérovirale, bien que certains entérovirus aient été isolés chez de jeunes nourrissons présentant des signes cliniques de méningite mais pas de leucocytes dans le LCR.1,2 La numération cellulaire est généralement de 100 à 1000/mm3, bien que des numérations de plusieurs milliers aient également été rapportées ; une numération plus élevée de globules blancs dans le LCR a été associée à une plus grande probabilité d’isoler l’entérovirus responsable.364 Au début de l’infection, les neutrophiles peuvent dominer le profil du LCR, bien que cette situation cède rapidement la place à une prédominance lymphocytaire au cours des 6 à 48 premières heures. Cependant, dans une récente étude rétrospective de 158 cas de méningite (138 aseptiques et 20 bactériens), 51 % des 53 patients présentant une méningite aseptique et une durée des symptômes de plus de 24 heures avaient une prédominance de neutrophiles dans le LCR365, ce qui suggère que la prédominance de neutrophiles dans le LCR n’est pas un critère unique utile pour distinguer la méningite aseptique de la méningite bactérienne. De plus, dans une étude portant sur 65 nourrissons de moins de 3 mois atteints de méningite entérovirale, 60 % d’entre eux ne présentaient pas de pléiocytose dans le LCR.366 Cela a également été observé dans une autre étude portant sur 60 patients, dont 23 ne présentaient pas de pléiocytose dans le LCR367 ; ceux qui ne présentaient pas de pléiocytose dans le LCR étaient plus jeunes, avaient éprouvé davantage de somnolence, avaient un nombre de globules blancs périphériques plus faible et un taux de protéine C-réactive plus élevé. L’élévation des concentrations de protéines dans le LCR et la diminution des concentrations de glucose dans le LCR, si elles sont présentes, sont généralement légères, bien que des degrés extrêmes des deux aient été signalés. Un diagnostic virologique spécifique de la méningite entérovirale dépend de l’isolement du virus du LCR dans une culture tissulaire368, bien que la sensibilité pour les sérotypes entéroviraux ne soit que de 65 % à 75 %, ce qui résulte en grande partie de l’incapacité de cultiver de nombreux sérotypes de coxsackievirus A, qui nécessitent des inoculations à des souris de lait2. La difficulté d’isoler les entérovirus à partir de la LCR peut également être liée aux faibles titres d’entérovirus dans la LCR (aussi bas qu’une dose infectieuse médiane de culture tissulaire de 10 à 103/mL de LCR) et au fait qu’aucune lignée cellulaire unique n’est optimale pour la détection de tous les membres du genre.5 En outre, le temps nécessaire pour identifier un entérovirus à partir de la LCR en utilisant des cultures cellulaires est trop long pour être d’une utilité clinique dans l’établissement du diagnostic ; le temps moyen de croissance des entérovirus de la LCR est de 3,7 à 8,2 jours. Dans une étude sur les cultures virales de 22 394 échantillons de LCR, le virus n’a été retrouvé que dans 5,7 % des échantillons, dont la plupart (98,4 %) étaient des entérovirus369, ce qui indique que les cultures virales de LCR sont peu sensibles pour le diagnostic de la méningite virale. Bien que l’isolement d’un entérovirus non polio dans la gorge ou le rectum d’un patient atteint de méningite aseptique suggère un diagnostic étiologique, les périodes moyennes d’excrétion à partir de ces sites après l’infection sont respectivement d’une semaine et de plusieurs semaines. De plus, l’excrétion virale peut se produire chez 7,5 % des témoins sains pendant les épidémies d’entérovirus.1 Par conséquent, l’excrétion d’une infection antérieure ne peut être exclue. En outre, une étude a montré que les cultures virales hors LCR n’étaient pas utiles pour prédire une infection entérovirale du SNC, dans la mesure où les entérovirus ont été isolés à la même fréquence à partir de sites hors LCR chez les nourrissons chez qui les entérovirus ont été mis en culture à partir du LCR que chez les nourrissons hospitalisés atteints d’une maladie aiguë dont le LCR était négatif. Des tests sérologiques de suivi en phase aiguë et en phase de convalescence pour la souche spécifique isolée peuvent confirmer le diagnostic étiologique.1 L’imagerie par résonance magnétique (IRM) de patients atteints de rhombencéphalite a mis en évidence des lésions de haute intensité dans le tronc cérébral, le plus souvent situées dans le tegmentum5.
Le diagnostic rapide de l’infection à entérovirus par des techniques immunologiques a été entravé par l’absence d’un antigène commun aux différents sérotypes et par les faibles concentrations de virus dans les fluides corporels.1,2 Les tests d’amplification de l’acide nucléique, comme le test PCR, sont les alternatives les plus prometteuses à la culture virale pour le diagnostic de la méningite entérovirale. Toutes les amorces sont dirigées vers des régions hautement conservées de la région 5′-non codante du génome viral et conçues pour la transcription inverse combinée à la PCR. La PCR par transcription inverse (RT-PCR) des entérovirus a été testée en milieu clinique par de nombreux chercheurs et s’est avérée plus sensible que la culture pour la détection des entérovirus ; la sensibilité a varié de 86 % à 100 % et la spécificité de 92 % à 100 % pour le diagnostic de la méningite entérovirale.2,5,370-372 Le test Xpert enteroviral pour la détection de l’ARN entéroviral avait une sensibilité de 94,7%, une spécificité de 100%, une valeur prédictive positive de 100% et une valeur prédictive négative de 98,2% pour le diagnostic de la méningite entérovirale373. De plus, le temps nécessaire à l’identification de l’entérovirus à l’aide de la RT-PCR est considérablement réduit (de quelques heures à un jour) par rapport à la culture cellulaire, ce qui peut conduire à une hospitalisation plus courte du patient, à une moindre utilisation d’agents antimicrobiens pour le traitement de la méningite bactérienne présumée et à une réduction du besoin de tests diagnostiques auxiliaires374. Dans une étude menée chez des enfants atteints de méningite entérovirale avec l’utilisation de tests moléculaires rapides pour les entérovirus (disponibles dans un délai de 3 à 24 heures), la durée médiane de l’hospitalisation et la durée de la thérapie antimicrobienne ont été réduites à 2 jours et 1 jour, respectivement.375 Les tests PCR spécifiques aux entérovirus ne détectent pas les paréchovirus humains, de sorte que les tests PCR spécifiques aux paréchovirus humains sont nécessaires pour détecter ces agents en tant que cause de méningite virale.16 Dans une étude, le parechovirus-3 humain a été détecté dans le LCR par PCR376.
Les patients atteints de méningite ourlienne présentent presque toujours une pléiocytose du LCR (généralement <500/mm3), principalement de cellules mononucléaires (>80% de lymphocytes chez 80 à 90% des patients) ; la pléiocytose peut persister pendant des semaines. Les concentrations de protéines dans le LCR sont rapportées dans certaines séries comme étant normales chez plus de la moitié des patients atteints de méningite ourlienne.21 La teneur en glucose du LCR est normale chez la plupart des patients, mais elle peut être déprimée dans jusqu’à 25 % des cas. La fixation du complément et l’inhibition de l’hémagglutination sur des échantillons de sérum sont les tests sérologiques les plus fiables pour le diagnostic des oreillons. L’analyse de sérums appariés de cas aigus et de convalescents doit permettre de diagnostiquer une multiplication par quatre du titre d’anticorps contre les oreillons. Le virus des oreillons peut être isolé de la salive de pratiquement tous les patients atteints de parotidite ourlienne et peut également être retrouvé dans l’urine jusqu’à deux semaines après le début de la maladie. Le virus des oreillons peut être cultivé à partir du LCR en culture tissulaire pendant au moins une semaine après le début de la maladie, mais la sensibilité de cette technique est très variable (30 % à 50 % si le LCR est prélevé au début de l’infection du SNC par les oreillons).21 L’application de techniques de diagnostic moléculaire, comme le test PCR, pourrait rendre le diagnostic des oreillons plus rapide et plus fiable à l’avenir.
Les patients atteints de méningite à HSV-2 présentent également une méningite lymphocytaire (<500/mm3) et une teneur en glucose normale.1 On a signalé que les concentrations de protéines dans le LCR étaient plus élevées que chez les patients atteints de méningite entérovirale.18 Le virus a été cultivé à partir du LCR et de la couche leucocytaire de certains patients. Le test PCR semble prometteur pour le diagnostic des infections du SNC causées par le HSV. Grâce au test PCR, le HSV-2 a été fortement associé à des cas typiques de méningite de Mollaret (c’est-à-dire une méningite lymphocytaire bénigne récurrente) chez des patients ne présentant pas de symptômes ou de signes d’infection génitale.28,29 Le test PCR a également été utilisé pour confirmer la présence d’ADN viral varicelle-zona dans le LCR de patients atteints de méningite à herpès zoster.184