Discussion
De nombreux médicaments à base de plantes ont des effets sur le système nerveux central et peuvent potentiellement avoir des effets négatifs sur les patients épileptiques . Des crises d’épilepsie d’apparition récente ont été signalées chez des patients prenant des MCA alors qu’aucune autre cause n’a été trouvée . Nous rapportons un cas d’état épileptique associé à l’ingestion d’huile de bourrache. L’huile de bourrache (B. officinalis) a été utilisée pour le traitement de la dépression, de l’inflammation, des fièvres et de la toux, bien que ces utilisations n’aient pas été testées empiriquement. L’AGL, un acide gras polyinsaturé, est l’ingrédient de l’huile de bourrache qui serait responsable de ses effets bénéfiques, notamment anti-inflammatoires, sur la santé. Les produits à base d’huile de bourrache contiennent généralement 20 à 27 % d’AGL .
L’huile de graines de bourrache est une source importante d’acide gamma-linolénique, C18:3(n-6), qui est converti en acide dihomo-gamma-linolénique (DGLA) un précurseur d’une variété de prostaglandines de la série 1 et de leucotriènes de la série 3. On pense que l’AGL exerce son effet thérapeutique sur les affections rhumatologiques et dermatologiques en inhibant la synthèse des leucotriènes, ce qui entraîne des effets anti-inflammatoires et antithrombotiques. On estime que l’huile de graines de bourrache contient les plus grandes quantités d’AGL : 23 % par rapport à l’huile de graines de cassis ou à l’huile d’onagre, qui sont toutes deux des sources d’AGL bien connues dans les suppléments à base de plantes. L’huile de graines de bourrache contient également des concentrations élevées (jusqu’à 35-38 %) de LA, un autre acide gras oméga-6, et un précurseur du GLA dans le métabolisme normal des acides gras. Deux métabolites mineurs toxiques putatifs de l’AL, le leucotoxindiol (LTX) et l’isoleukotoxindiol (iLTX), peuvent résulter de l’activité de l’époxydehydrolase sur l’AL. Dans le métabolisme normal des acides gras, le LA est converti en GLA au moyen d’une Δ6-désaturase dans l’étape limitant la vitesse du métabolisme des acides gras essentiels. L’AGL est ensuite converti en DGLA, puis en acide arachidonique (AA). Dans une étude à dose unique du métabolisme de l’AL radiomarqué chez des sujets sains, le pourcentage d’AL récupéré sous forme d’AA était très faible (0,05 % de la dose radiomarquée) .
Dans notre revue de la littérature sur les effets sur le système nerveux central (SNC) liés à l’AGL ou à l’AL, nous n’avons trouvé que deux rapports décrivant un total de cinq cas de crises prétendument induites par l’AGL. Trois patients atteints de schizophrénie ont développé une épilepsie du lobe temporal confirmée par EEG après avoir commencé un traitement à l’huile d’onagre. L’état de tous les patients s’est amélioré après le retrait de l’huile d’onagre et l’instauration d’un traitement à la carbamazépine. Des crises tonico-cloniques généralisées ont été décrites chez deux autres patients schizophrènes après le début du traitement à l’huile d’onagre. Cependant, une étude récente a remis en question ces deux séries de cas antérieurs. Il convient de noter que ces cinq cas ont utilisé de l’huile d’onagre plutôt que de l’huile de bourrache, qui a été utilisée par notre patient. L’huile de bourrache pourrait avoir le potentiel d’abaisser le seuil des crises, même si certaines études font état d’effets anti-épileptiques des acides gras GLA et LA. Les recherches à cet égard sont mitigées et aucune conclusion certaine ne peut être tirée. Il est préférable que ces préparations à base de plantes soient évitées par les patients épileptiques, au moins jusqu’à ce que cette question soit clarifiée.
Dans une revue de la toxicité des LA, les deux métabolites monoépoxydes (LTX diol et iLTXdiol) résultant de l’action de l’époxydehydrolase plutôt que de la Δ6-saturase, ont montré des effets cytotoxiques significatifs dans un certain nombre de systèmes de test in vitro et in vivo. Les mécanismes cytotoxiques comprenaient : une réduction de la consommation d’oxygène des mitochondries et une perte du potentiel de la membrane cellulaire. Les effets sur les organes comprenaient la relaxation des muscles lisses (estomac de porc), des lésions pulmonaires de type SDRA (rats) et une dépression de la fonction cardiaque (chiens). En outre, les acides gras polyinsaturés peuvent être oxydés dans les cellules et les tissus en aldéhydes α,β-insaturés oxygénés. Ces toxines putatives ont été impliquées dans un certain nombre de conditions pathologiques, notamment l’inflammation chronique, la neurodégénération et le cancer . Leur rôle dans les crises n’est pas clair.
L’analyse d’un échantillon de sang obtenu à l’admission de notre patient a démontré une concentration élevée d’AGL (1 165 μmol/L) mais un faible niveau d’AL (871 μmol/L). Les plages de référence (>18 ans) pour les analyses des acides gras essentiels donnent une fourchette de 16-150 μmol/L pour l’AGL et de 2 270-3 850 μmol/L pour l’acide linoléique. (Informations fournies avec l’aimable autorisation de Mayo Medical Laboratories, Rochester, MN, USA).
Dans une étude des niveaux d’acides gras essentiels chez des témoins normaux (n = 31), des patients souffrant d’asthme/de rhinite allergique (n = 35) et des patients souffrant de dermatite atopique (n = 35), les niveaux de contrôle de l’AL étaient de 2 902,65 ± 742,25 μmol/L et les niveaux de contrôle de l’AGL étaient de 22,07 ± 15,65 μmol/L . Une autre étude de la pharmacocinétique de l’acide gamma-linolénique chez des volontaires sains après l’ingestion d’huile d’onagre a révélé que les niveaux de LA et de GLA étaient respectivement de 327,3 ± 155,2 μg/ml (1167,0 ± 553,4 μmol/L) et de 11,4 ± 9,7 μg/ml (40,9 ± 34,8 μmol/L) . En revanche, chez notre patient, les concentrations ajustées non lipidiques de LA et GLA étaient de 244 μg/ml (871 μmol/L) et 324 μg/ml (1 163 μmol/L).
Les raisons de la non-détection dans le LCR de notre patient peuvent inclure des limites méthodologiques, une réduction des concentrations d’AGL et d’AL en raison d’un retard dans la ponction lombaire (qui a eu lieu 2 jours après l’échantillon de sang qui a été analysé pour l’AGL et l’AL) et la possibilité qu’un métabolite toxique non mesuré de l’AGL ou de l’AL (tel qu’un aldéhyde ou un diol oxygéné α,β-insaturé) soit présent dans le LCR en plus grande quantité par rapport à l’AGL ou l’AL. L’AGL et l’AL, ainsi qu’une foule d’autres acides gras libres polyinsaturés (palmitique, oléique, myristique) sont présents dans le LCR normal : une étude sur les lésions cérébrales traumatiques et les témoins sains a révélé une concentration moyenne d’AL dans le liquide céphalorachidien de 356 μmol/L (plage d’erreur non fournie) chez les témoins . La présence de niveaux détectables d’acides gras libres polyinsaturés dans le LCR chez des individus sains suggère un échec méthodologique comme l’explication la plus probable des concentrations indétectables d’AGL et d’AL dans cette matrice chez notre patient.
L’ingestion d’huile de graines de bourrache explique probablement le niveau sanguin élevé d’AGL détecté chez notre patient. Dans le métabolisme normal des acides gras, le LA alimentaire est converti en GLA au moyen de la Δ6-saturase. L’AGL exogène, provenant de l’ingestion d’huile de graines de bourrache par exemple, contournerait cette étape limitante et pourrait conduire au niveau très élevé d’AGL (par rapport au LA) trouvé chez notre patient. La concentration de LA chez notre patient s’est avérée inférieure aux concentrations de LA trouvées chez les sujets témoins lors d’un essai de traitement de la dermatite atopique par l’AGL et lors d’une étude pharmacocinétique du métabolisme de l’AGL. D’autres explications pour les niveaux élevés de GLA et les faibles niveaux de LA trouvés chez notre patiente pourraient être propres au produit qu’elle a ingéré. Malheureusement, la préparation à base de plantes que notre patiente a commencée n’a jamais été récupérée et il n’a donc pas été possible de procéder à une analyse de la teneur en AGL et en AL. Une erreur de préparation ou une autre erreur de formulation pourrait avoir entraîné l’administration de doses excessives d’AGL. Le niveau élevé d’AGL trouvé chez notre patiente, la proximité de sa consommation d’huile de graines de bourrache une semaine avant l’apparition de ses crises, et les quelques séries de cas décrivant des crises du lobe temporal se développant après l’administration d’AGL rapportées dans la littérature, suggèrent que la consommation d’huile de graines de bourrache a été associée à la maladie de notre patiente, soit en causant directement ou en démasquant un trouble épileptique non diagnostiqué. Il est tout aussi possible qu’une certaine toxine non encore identifiée dans B. officinalis soit responsable du développement de crises soit après une ingestion excessive d’huile de bourrache, soit peut-être dans un sous-ensemble de ceux qui l’utilisent à des fins thérapeutiques.
Nous avons tenté d’obtenir de son mari une liste complète des suppléments pris par la patiente. Au réveil du coma induit par le pentobarbital, il était difficile pour la patiente de fournir des informations supplémentaires en raison des troubles de la mémoire à court terme. Deux de ses compléments, le Coenzyme Q10 et la L-carnitine, ont rarement été associés à des crises, mais pas à celles du lobe temporal. Il est possible que certains suppléments non déclarés aient pu contribuer à sa maladie, soit directement, soit par interaction avec l’huile de bourrache.
Les investigations cliniques approfondies chez notre patiente n’ont pas permis d’identifier une autre cause infectieuse ou toxicologique de ses crises. S’il y a quelque chose, notre cas sert à mettre en évidence les incertitudes qui entourent l’utilisation des plantes et des MCA et les défis cliniques et analytiques auxquels le toxicologue médical doit faire face lorsqu’il aborde un cas possible d’empoisonnement par des plantes ou des plantes médicinales.