Une femme de 56 ans souffrant d’une maladie rénale chronique de stade 3 due à une glomérulopathie diabétique et à une glomérulosclérose segmentaire focale s’est présentée à notre service d’urgence après 1 jour de douleur épigastrique associée à des nausées, des vomissements et une diarrhée. Elle a nié l’existence d’un méléna mais a endossé un épisode unique de sang rouge vif par le rectum. À l’examen, son abdomen n’était pas distendu et ses bruits intestinaux étaient actifs, mais elle présentait une sensibilité au niveau de l’épigastre et du quadrant supérieur gauche. Les premiers examens de laboratoire ont révélé une légère hyperkaliémie (5,8 mmol/L). Elle a été traitée avec du polystyrène sulfonate de sodium (Kayexalate, sanofi-aventis, Bridgemater, NJ), 15 g par voie orale ; de la morphine, 4 mg par voie intraveineuse (IV) ; et de la prométhazine, 12,5 mg IV, avant de subir une tomodensitométrie avec contraste oral et IV qui a montré une inflammation focale dans le côlon transverse (figure 1A). Elle a ensuite été hospitalisée.
A, Sur la tomographie assistée par ordinateur de l’abdomen, avec contraste IV et oral, une région focale (tête de flèche) du gros intestin dans le côlon transversal proximal, près de la flexure hépatique, démontre un épaississement de la paroi circonférentielle et des échouages péri-coloniques. Cette région d’inflammation s’étend sur environ 7,5 cm. B. Des fragments de muqueuse colique présentent des cryptes miniaturisées (quelques cryptes de taille normale sont présentes en bas au centre pour comparaison) avec une fuite de globules rouges et de fibrine dans la lamina propria environnante. Une boîte entoure des cristaux anguleux et basophiles, aspect typique du Kayexalate dans les coupes histologiques, ×100.
Après consultation en gastro-entérologie, elle a subi une endoscopie, qui a mis en évidence une gastrite, et une coloscopie, au cours de laquelle une grande masse sessile dans le côlon médian transversal a été soumise à une biopsie. L’examen microscopique de l’échantillon a révélé une miniaturisation des cryptes avec une fuite de globules rouges et de fibrine dans la lamina propria associée à des cristaux basophiles polygonaux (Fig. 1B), des résultats compatibles avec une lésion colique induite par le Kayexalate. Elle a été mise sous inhibiteur de la pompe à protons, ce qui a soulagé son inconfort épigastrique ; lors du suivi ambulatoire 2 semaines plus tard, elle n’a signalé aucune douleur abdominale, nausée, diarrhée, méléna ou hématochézie.
Le Kayexalate, une résine échangeuse de cations, est utilisé par voie orale ou sous forme de lavement dans la gestion de l’hyperkaliémie depuis plus de 30 ans. Le polystyrène sulfate de sodium est généralement mélangé avec du sorbitol, un cathartique, pour éviter la constipation et le fécalome. La nécrose colique est une complication rare du traitement par Kayexalate, décrite pour la première fois en 1987 dans une série de 5 patients urémiques. Les rapports ultérieurs se sont concentrés sur les patients post-chirurgicaux, étant donné que la diminution de la motilité colique due à l’iléus postopératoire et/ou à l’utilisation d’opiacés peut augmenter la durée du contact du médicament avec la muqueuse intestinale. Des cas ont été diagnostiqués de quelques heures à plusieurs jours après l’administration du médicament et pour toute une gamme de doses. Les patients signalent généralement des douleurs abdominales, des nausées, de la diarrhée et/ou une hématochézie. Notre patiente a eu des plaintes similaires, mais elles étaient antérieures à son exposition au Kayexalate et étaient probablement dues à une gastrite. Elle n’avait pas subi d’intervention chirurgicale récente mais, notamment, elle avait reçu de la morphine par voie intraveineuse en même temps que le Kayexalate. La mise en évidence histologique de cristaux anguleux de polystyrène sulfate de sodium dans des zones d’érosion muqueuse, d’ulcération ou de nécrose franche suggère le diagnostic, qui ne peut être posé que par biopsie.
Avec l’augmentation des taux de prévalence des maladies rénales chroniques et en phase terminale, les cliniciens peuvent s’attendre à une augmentation concomitante des événements hyperkaliémiques. Par conséquent, la surveillance contre un effet secondaire, même rare, tel que la nécrose colique induite par le Kayexalate, qui, dans une série, est survenue chez 1,8 % des patients (2/117) exposés au Kayexalate dans la semaine suivant la chirurgie , est cruciale. Le fait d’éviter l’utilisation de ce médicament pendant la période postopératoire et chez les patients présentant des troubles de la motilité gastro-intestinale (qu’ils soient idiopathiques ou induits par des médicaments) devrait diminuer le risque de nécrose colique. Comme le sorbitol hypertonique peut endommager directement la muqueuse intestinale, les préparations de Kayexalate utilisant un autre cathartique peuvent être moins toxiques. Le plus important est peut-être que cette résine échangeuse ne doit être utilisée que lors d’épisodes d’hyperkaliémie sévère, potentiellement mortelle, car il existe d’autres moyens d’abaisser le potassium sérique (par exemple, les diurétiques, les β-agonistes, l’insuline) et de légères élévations du potassium sérique sans modifications de l’électrocardiogramme peuvent ne pas être cliniquement significatives. Rétrospectivement, notre patiente, qui n’avait jamais présenté de taux de potassium supérieurs à 5,0 mmol/L, dont le taux de bicarbonate était faible, reflétant les pertes gastro-intestinales dues à la diarrhée, dont l’électrocardiogramme était sans particularité et dont le taux de potassium 7 heures après les analyses initiales était redescendu à 4,7 mmol/L, n’a pas eu besoin de recevoir un traitement par Kayexalate. Son hyperkaliémie légère, qui ne mettait pas sa vie en danger, s’est résolue grâce aux fluides intraveineux qui ont corrigé une légère acidose métabolique.