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Traitements non pharmacologiques du TDAH

Le Le Dr. Adler : Quel devrait être le rôle des traitements non pharmacologiques dans la lutte contre le TDAH et les troubles anxieux comorbides chez les enfants, les adolescents et les adultes ?

Dr. Barkley : L’étude MTA35 a révélé que les enfants atteints de TDAH et d’anxiété avaient parmi les meilleures réponses à l’ensemble des traitements psychosociaux – meilleurs que les soins communautaires et se rapprochant des résultats des traitements médicamenteux.

Une étude44 utilisant l’entraînement aux compétences sociales suggère un résultat similaire : les enfants anxieux ont mieux répondu à l’entraînement aux compétences sociales que les enfants non anxieux. Les enfants et les adolescents atteints de TDAH et de troubles anxieux comorbides pourraient constituer le sous-ensemble de patients atteints de TDAH chez qui les interventions comportementales ou psychologiques peuvent s’avérer les plus efficaces.

Dr. Newcorn : Dans l’étude MTA19, deux tiers des enfants atteints de TDAH et de troubles anxieux comorbides présentaient également un trouble du comportement comorbide ; l’amélioration robuste avec la thérapie comportementale seule était plus évidente dans le groupe sans trouble du comportement. D’autres analyses23 de l’étude MTA suggèrent que le groupe souffrant de TDAH et à la fois de troubles anxieux et de troubles du comportement s’est mieux comporté avec une combinaison de médicaments et de thérapie comportementale. Cependant, les enfants souffrant de TDAH et d’anxiété comorbide, mais sans trouble des conduites, présentaient des taux de réponse similaires à la médication seule et aux traitements comportementaux seuls. Un aspect intéressant des résultats de l’ETM est que, bien que le traitement psychosocial atténue à la fois les symptômes du TDAH et les symptômes d’intériorisation, le traitement ne visait que les symptômes du TDAH et non l’anxiété ou d’autres symptômes d’intériorisation.

Dr. Weiss : Mes collègues et moi22 avons récemment publié une étude portant sur 98 adultes sélectionnés pour le TDAH uniquement dans une étude sur 5 sites. Les patients étaient exclus de l’étude s’ils avaient un trouble actuel de l’anxiété ou de l’humeur qui nécessitait un traitement. Les niveaux de symptômes d’internalisation variaient et la plupart des patients ne répondaient pas aux critères diagnostiques de l’anxiété, bien que la moitié des patients présentaient au moins un trouble de l’anxiété ou de l’humeur au cours de leur vie. Au début de l’étude, les patients ont été répartis au hasard pour recevoir 20 semaines de thérapie centrée sur les problèmes et l’un des traitements suivants : paroxétine, dextroamphétamine, paroxétine plus dextroamphétamine ou placebo.

Les résultats de notre étude peuvent jeter les bases d’une reproduction dans d’autres recherches. Au début de l’étude, les scores HAM-A étaient supérieurs à la normale mais inférieurs à la fourchette clinique. En revanche, les scores de l’échelle CGI-I spécifique à l’anxiété et à la dépression ont montré que 100 % des patients prenant de la paroxétine seule ont décrit leur humeur et leur anxiété comme très améliorées (figure 2), même si les scores de Hamilton étaient faibles. Les patients ont également décrit une amélioration dans des domaines que les échelles de Hamilton ne mesurent pas : la dysphorie, les réactions explosives, la réactivité de l’irritabilité et d’autres symptômes qui ne sont pas inclus dans les critères du DSM-IV, mais qui étaient néanmoins préoccupants pour les patients et donc évalués comme améliorés sur l’échelle CGI-I.

Un autre résultat de cette étude est que, bien que l’humeur se soit améliorée avec la paroxétine seule et le TDAH avec la dextroamphétamine seule, la pharmacothérapie combinée ne s’est pas avérée conduire à une amélioration globale plus importante que la monothérapie. Le traitement combiné a été associé à plus d’effets indésirables et à plus d’effets indésirables psychiatriques que l’une ou l’autre forme de monothérapie. De plus, la thérapie psychologique plus la médication était plus efficace que la thérapie psychologique plus le placebo.

Les résultats de l’étude montrent un besoin de plus d’informations sur la nature des symptômes d’internalisation des adultes atteints de TDAH. Les symptômes ne correspondent pas parfaitement aux critères du DSM-IV ou aux mesures sur les échelles d’évaluation, pourtant ces symptômes causent des difficultés qui sont une source de détresse pour le patient et qui répondent au traitement.

Dr. Adler : Il n’y a pas de réelles lignes directrices pour l’utilisation de médicaments ensemble dans une population adulte et aucune garantie que l’on obtiendra une meilleure efficacité sur les deux troubles avec des combinaisons de médicaments. Les résultats peuvent varier en fonction de la dose et d’autres considérations. La thérapie cognitivo-comportementale est un autre traitement efficace, mais il est important de différencier la TCC pour l’anxiété de la TCC pour le TDAH.

Dr Spencer : Safren et al.45 ont examiné l’ajout de la TCC chez des adultes (N = 31) atteints de TDAH qui ne répondaient pas complètement à la pharma-cothérapie traditionnelle. Le type de TCC utilisé concernait l’organisation plutôt que l’anxiété, mais les symptômes anxieux et dépressifs ont été évalués en plus de la sévérité du TDAH. À la fin de l’étude, ceux qui ont reçu la TCC avaient des évaluations significativement plus basses des symptômes du TDAH que ceux qui ont continué à prendre la pharmacothérapie seule (symptômes évalués par un évaluateur indépendant, p < .01 ; score CGI, p < .002 ; symptômes auto-rapportés, p < .0001). La réponse au traitement était de 13% dans le groupe pharmacothérapie seule et de 56% dans le groupe TCC plus médicaments.

Le simple contact humain peut diminuer les symptômes d’anxiété, ou peut-être qu’une partie de l’anxiété est basée sur des problèmes d’organisation chez les patients atteints de TDAH. Il serait éclairant d’avoir une étude de la thérapie ciblant l’anxiété qui utilise les meilleures mesures et la meilleure méthodologie possible pour étudier l’anxiété elle-même.

Dr Newcorn : Le traitement psychosocial est utile pour cibler des types de comportements très spécifiques, en se concentrant sur tel ou tel cadre, ou même sur un moment précis de la journée. Il est donc possible d’utiliser ensemble des interventions psychosociales pour différentes conditions et aussi d’utiliser le traitement psychosocial en combinaison avec des médicaments.

Dr Adler : En quoi les traitements psychosociaux diffèrent-ils chez les enfants par rapport aux adultes ? Les experts dans le domaine diffèrent sur la question de savoir si les traitements psychosociaux doivent être utilisés comme thérapies primaires ou comme stratégies d’augmentation.

Dr. Newcorn : Cela varie plus en fonction de l’individu que du groupe d’âge. Pour certains enfants, nous pourrions être en mesure d’utiliser le traitement psychosocial comme modalité primaire, sans médicaments. Mais pour beaucoup d’autres enfants, la combinaison de la médication et du traitement psychosocial donne un effet beaucoup plus robuste. Il en va probablement de même chez les adultes, bien que les études systématiques sur les adultes soient moins nombreuses. En outre, la nature du traitement psychosocial diffère selon l’âge. Chez l’enfant, le traitement comportemental vise le plus souvent à améliorer les capacités d’autorégulation par des approches de gestion du comportement des parents. La thérapie cognitivo-comportementale, bien que moins bien établie pour le TDAH, serait vraisemblablement mieux adaptée aux adolescents et aux adultes et ciblerait généralement des domaines de fonction différents : la persistance et l’achèvement des tâches plutôt que la régulation comportementale.

Dr. Adler : Si la TCC est envisagée dans le cheminement de la décision thérapeutique, la disponibilité et la qualité du thérapeute TCC devraient être prises en compte.

Dr. Weiss : Dans le monde réel, un problème avec la TCC est que certains thérapeutes sont bien qualifiés et efficaces alors que d’autres ne le sont pas. Le succès peut dépendre de l’accès à un thérapeute compétent. La thérapie cognitivo-comportementale peut également présenter un problème de coût pour les patients. L’acceptation par le patient de la modalité de traitement est essentielle à sa réussite. Les traitements psychologiques des troubles anxieux peuvent être très efficaces chez les personnes intéressées et capables de les utiliser et moins efficaces pour la population dans son ensemble.

Une différence majeure entre les enfants atteints de TDAH et les adultes atteints de TDAH est que les enfants ont moins de perspicacité. Les enfants ne voient pas toujours la nécessité d’un traitement psychologique, et les jeunes garçons atteints de TDAH et d’anxiété comorbide peuvent être particulièrement évitants vis-à-vis de la thérapie par la parole, en particulier en groupe. Nous savons très peu de choses sur la façon dont l’amélioration des symptômes du TDAH peut améliorer l’accès et la réponse au traitement psychologique, mais les enfants perturbateurs peuvent avoir plus de difficultés à se conformer et à utiliser la psychothérapie. Nous avons constaté que notre groupe de TCC pour l’anxiété (« Apprivoiser les dragons de l’inquiétude ») est plus efficace pour les enfants souffrant d’anxiété comorbide et de TDAH si le TDAH est contrôlé de manière adéquate.

Lorsque les symptômes du TDAH chez les adultes sont abordés pour la première fois, ces adultes doivent encore rattraper le développement des compétences de toute une vie, et la thérapie psychosociale offre cette opportunité.4 Lorsque les adultes sont en rémission du TDAH, ils doivent encore apprendre des compétences organisationnelles et de fonctionnement exécutif. L’expérience dans notre clinique ressemble beaucoup à celle décrite dans l’étude de Safren : la majorité de nos patients adultes sont intéressés par une amélioration supplémentaire lorsqu’ils sont traités par une TCC et des médicaments. Cela contraste avec les enfants qui n’ont ni la motivation ni le besoin d’un traitement psychologique. Les enfants qui ne présentent pas de symptômes bénéficient d’un enseignement continu des compétences de la fonction exécutive à l’école. Les adultes ne pouvaient pas utiliser cet enseignement lorsqu’ils étaient symptomatiques dans leur enfance, et maintenant qu’ils n’ont plus de symptômes, ils ont encore besoin d’apprendre à organiser, à établir des stratégies, à établir des priorités et à planifier.

Dr Adler : Le type d’intervention psychosociale utilisé pour les patients atteints de TDAH et de troubles anxieux comorbides peut être quelque peu différent du type d’intervention pour les patients atteints de TDAH seul. Les différents types de thérapies doivent être mieux établis.

Dr. Barkley : Les troubles anxieux chez les enfants sont souvent manqués par les parents. Si un enfant est évalué cliniquement pour le TDAH par le biais des seuls entretiens parentaux, les troubles anxieux peuvent passer inaperçus et ne pas être traités. Les cliniciens devraient interroger personnellement les patients juvéniles.

Dr Spencer : Le simple fait d’être conscient de la possibilité de la présence de troubles anxieux comorbides avec le TDAH est bénéfique pour la détection et le diagnostic. La sagesse dominante passée enseignait que le TDAH était un trouble d’externalisation et que l’anxiété était un trouble d’internalisation ; par conséquent, avoir l’un protégeait contre le développement de l’autre. La découverte4 que ces troubles se manifestent plus souvent ensemble que seuls va à l’encontre de la tradition clinique. En outre, de nombreuses personnes ne sont pas anxieuses en présence de médecins ; les patients qui cherchent de l’aide sont calmés par un cadre clinique rassurant. Par conséquent, les questions sur les éventuels symptômes d’anxiété devraient faire partie de l’examen général et ne pas être posées uniquement lors de l’examen des patients qui se plaignent initialement d’anxiété.

Dr Weiss : Ce domaine doit être davantage exploré par la recherche.

Dr Adler : Je tiens à remercier le corps professoral. Cette vaste discussion a couvert un large sujet et a souligné l’importance de comprendre les troubles anxieux qui sont comorbides avec le TDAH, leur fréquence, leur influence sur la pharmacothérapie, la façon dont les pharmacothérapies affectent ces symptômes et ces troubles, et le rôle des thérapies non pharmacologiques dans ces troubles.

Noms des médicaments : atomoxétine (Strattera), buspirone (BuSpar et autres), dextroamphétamine (Dexedrine, Dextrostat et autres), fluoxétine (Prozac et autres), méthylphénidate (Ritalin, Metadate et autres), paroxétine (Paxil, Pexeva et autres).

Divulgation de l’utilisation non indiquée sur l’étiquette : Le président a déterminé que, à sa connaissance, l’atomoxétine n’est pas approuvée par la U.S. Food and Drug Administration pour le traitement du trouble de déficit de l’attention/hyperactivité (TDAH) et de la dépression ou de l’anxiété ; la buspirone n’est pas approuvée pour le traitement des troubles anxieux chez les enfants et les adolescents ; la fluoxétine n’est pas approuvée pour le traitement du TDAH et de la dépression ou de l’anxiété chez les enfants ; la fluvoxamine et le méthylphénidate ne sont pas approuvés pour le traitement du TDAH et de l’anxiété chez les enfants ; et la paroxétine n’est pas approuvée pour le traitement du TDAH.

Divulgation du corps professoral : Dans l’esprit d’une divulgation complète et conformément à tous les domaines essentiels et politiques de l’ACCME, il a été demandé au corps professoral de cet article de FMC de remplir une déclaration concernant toutes les relations financières pertinentes entre eux ou leur conjoint/partenaire et tout intérêt commercial (c’est-à-dire, une entité propriétaire produisant des biens ou des services de soins de santé) survenus dans les 12 mois précédant la participation à cette activité. Le CME Institute a résolu tous les conflits d’intérêts qui ont été identifiés. Les divulgations sont les suivantes : Dr. Adler est consultant pour Abbott, Cephalon, Cortex, Eli Lilly, McNeil, Neurosearch, Novartis, Pfizer et Shire ; il a reçu des subventions/un soutien à la recherche de la part de Abbott, Bristol-Myers Squibb, Cortex, Eli Lilly, McNeil, Merck, National Institute on Drug Abuse, Neurosearch, Novartis, Pfizer et Shire ; Il est également membre du comité des conférenciers et du comité consultatif de Cortex, Eli Lilly, McNeil, Neurosearch, Novartis, Pfizer et Shire. Dr. Barkley est consultant pour Eli Lilly, Shire, McNeil et Janssen-Ortho ; il a reçu des subventions/un soutien à la recherche du National Institute of Mental Health (NIMH) et d’Eli Lilly ; a reçu des honoraires de Houston School District IV, National Institute for Learning Disabilities, Berkshire Farms, Oakland School District-Michigan, Spain Child Neurology Society, New England Educational Institutes, SUNY Upstate Medical University, Russian Foundation for ADHD Children, Medical University of South Carolina, Norwegian DAMP Association, Royal College of Medicine-London, Denmark DAMP Association, Suffolk ADHD Parents Association-England, Oregon Health Sciences University, National Association for School Psychology, Aspen Educational Centers, Maryland School Psychology Association, Hôpital de Québec, Manitoba School Psychology Association, South Carolina Council for Emotional and Behavioral Disorders, Temple University Medical School, ALENHI Parents Association-Spain, Fundacion Activa-Spain ; et est membre du conseil consultatif des conférenciers pour Eli Lilly. Le Dr Newcorn est consultant, membre du conseil consultatif des conférenciers et a reçu des honoraires de Eli Lilly, McNeil, Novartis, Shire, Cephalon, Cortex et Pfizer, et a reçu des subventions/un soutien à la recherche de Eli Lilly, McNeil, Shire et Novartis. Le Dr Spencer reçoit un soutien à la recherche de la part de Shire, Eli Lilly, GlaxoSmithKline, Pfizer, McNeil, Novartis et du NIMH ; il est membre du bureau des conférenciers de GlaxoSmithKline, Eli Lilly, Novartis, Wyeth, Shire et McNeil ; il fait partie du conseil consultatif de Shire, Eli Lilly, GlaxoSmithKline, Pfizer, McNeil et Novartis. Le Dr Weiss est consultant pour Novartis, Eli Lilly, Shire et Janssen ; et a reçu des subventions/un soutien à la recherche de la part de Purdue, Circa Dia, Eli Lilly, Shire et Janssen ; et a reçu des honoraires de la part de Purdue, Novartis, Eli Lilly, Shire et Janssen, et est membre des comités de conférenciers/conseils consultatifs de ces sociétés.