DISCUSSION
L’hyperammonémie désigne une augmentation du taux d’ammoniac dans le sang. L’ammoniac est un constituant normal de tous les fluides corporels, et l’organisme excrète l’excès d’ammoniac sous forme d’urée après synthèse dans le foie par les enzymes communément appelées enzymes du cycle de l’urée. Chez l’homme, l’ammoniac est généré par l’hydrolyse bactérienne de l’urée et d’autres composés azotés dans l’intestin, le cycle des nucléotides puriques et la transamination des acides aminés dans les muscles squelettiques et d’autres processus métaboliques dans les reins et le foie. Si l’ammoniac s’accumule dans le sang, il peut traverser la barrière hémato-encéphalique et entraîner les troubles neurologiques associés à l’hyperammonémie (1).
Les causes primaires de l’hyperammonémie comprennent les enzymopathies congénitales du cycle de l’urée, telles que les déficiences en ornithine transcarbamoylase et en argininosuccinate lyase. Ces troubles peuvent entraîner des degrés variables d’hyperammonémie selon l’enzyme affectée et selon que le déficit génétique est hétérozygote ou homozygote. L’hyperammonémie secondaire se produit généralement en présence de troubles hépatiques entraînant une encéphalopathie portosystémique, mais elle peut survenir en l’absence de dysfonctionnement hépatique dans des troubles tels que le syndrome de Reye, l’urétérosigmoïdostomie et l’infection d’une vessie neurogène. La toxicité médicamenteuse résultant de la perturbation des voies mitochondriales par des médicaments comme le cyanure, la carbamazépine, l’acide valproïque, le fer et les cytotoxiques peut également provoquer une hyperammonémie secondaire, et on pense que c’est le principal mécanisme par lequel une hyperammonémie non hépatique ou non cirrhotique peut se produire chez les personnes exposées à ces médicaments (2, 4-9).
Les agents chimiothérapeutiques courants qui ont été mis en cause dans le syndrome d’hyperammonémie non hépatique/non cirrhotique comprennent la cytarabine, la vincristine, l’amsacrine, l’étoposide, la L-asparaginase, le cyclophosphamide et le 5-fluorouracile en diverses associations. D’autre part, l’hyperammoniémie est également connue pour être une complication rare des tumeurs malignes avec ou sans chimiothérapie (4). Elle a été signalée comme une complication des leucémies aiguës, du myélome multiple et des tumeurs des organes solides. Récemment, les régimes chimiothérapeutiques pour le cancer du pancréas comme le FOLFIRINOX ont également été mis en cause. Le développement de shunts splénorénaux peut également se manifester par une hyperammonémie (10).
L’hyperammonémie non cirrhotique comme cause d’altération de l’état mental reste un diagnostic d’exclusion. Chez notre patient, le taux élevé d’ammoniac sanguin et la résolution rapide des symptômes couplés à la réduction de son taux d’ammoniac sanguin nous ont amenés à suspecter que l’hyperammonémie pouvait expliquer sa présentation. Sa présentation clinique et son évolution clinique ultérieure étaient similaires à celles des patients décrits dans des rapports de cas antérieurs d’hyperammonémie non cirrhotique/non hépatique (2-8).
La cause exacte de l’hyperammonémie chez notre patient n’était pas certaine. Il était atteint d’une tumeur maligne pancréatique non résécable et il y avait des antécédents lointains d’administration de 5-fluorouracil dans le cadre de son traitement (5). Le 5-fluorouracile est l’un des agents chimiothérapeutiques qui ont été impliqués comme cause d’hyperammonémie non hépatique/non cirrhotique (6, 11). Nous ne sommes pas non plus en mesure d’exclure complètement une infection mineure ou subclinique dans les quelques jours précédant sa présentation. Il a été rapporté que des infections mineures comme la pharyngite peuvent conduire à un état légèrement plus catabolique et déclencher une hyperammonémie, en particulier chez les personnes présentant des déficiences partielles des enzymes du cycle de l’urée (1). Les plans de bilan ultérieur comprenaient une évaluation de la déficience en enzymes du cycle de l’urée compte tenu des rapports de déficiences partielles devenant cliniquement apparentes chez les personnes d’âge moyen (1).
Le syndrome d’hyperammonémie non cirrhotique ou non hépatique a également été décrit en association avec la chirurgie de pontage gastrique. Un rapport de Fenves et al (3) a décrit le cas de 5 femmes qui ont sombré dans le coma et sont décédées malgré un traitement au lactulose, des antibiotiques, une réplétion nutritionnelle et des soins de soutien.
Le diagnostic d’hyperammonémie peut être difficile et nécessite un indice de suspicion élevé. Cependant, il doit être envisagé lorsqu’une cause claire d’altération de l’état mental n’est pas évidente après les investigations de base. Dans un premier temps, il est conseillé d’exclure l’hypo- ou l’hyperglycémie, l’azotémie, l’insuffisance hépatique, le déséquilibre électrolytique, la septicémie, les pathologies structurelles et vasculaires comme l’accident vasculaire cérébral et l’atteinte du système nerveux central par des cancers. Par la suite, l’évaluation peut être élargie pour envisager des étiologies moins courantes.
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