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Discussion

La VABB stéréotaxique est une technique très précise pour l’échantillonnage des lésions mammaires non palpables. Elle est particulièrement avantageuse dans l’évaluation des lésions calcifiées (7-10, 16-18). Cette technique n’utilise qu’une seule ponction, la sonde du dispositif restant dans le sein, au niveau du site d’intérêt, pendant toute la durée du prélèvement. Meyer et al. (8) ont mis en évidence 90,8 % de microcalcifications dans les échantillons obtenus à l’aide des dispositifs automatisés standard à aiguille, contre 95 % à 100 % de microcalcifications dans les échantillons extraits par le dispositif assisté par le vide (19, 20). Par conséquent, dans notre série, les microcalcifications ont été identifiées dans les radiographies des échantillons de 98,5 % des lésions. Elles ont été identifiées à l’histopathologie dans toutes les lésions.

L’aspiration sous vide permet fréquemment l’élimination complète d’une lésion mammographique. Dans la littérature, le pourcentage de lésions complètement retirées par la VABB est variable. Liberman et al. (21) ont montré l’élimination totale de 13% des microcalcifications parmi 108 procédures. Des études plus récentes ont montré des taux plus élevés (48%-53%) d’ablation totale (6, 12). Cette variabilité est principalement due aux différents critères de sélection des patients. Certaines études n’ont inclus que les microcalcifications, tandis que d’autres ont inclus les masses et les distorsions. Dans notre étude, le VABB a montré une élimination complète des calcifications suspectes dans 43,9% des lésions. L’élimination complète des microcalcifications entraîne une diminution de l’erreur d’échantillonnage, du taux de mise à niveau, de la discordance imagerie-pathologie et du taux de re-biopsies. La probabilité d’une croissance ultérieure lors du suivi est également diminuée. Cependant, la VABB ne peut être considérée comme une procédure thérapeutique, même en cas d’élimination complète des microcalcifications (22). Liberman et al. (23) ont rapporté que chez les patients ayant subi une ablation complète des microcalcifications par VABB, il restait un cancer résiduel chez près de 80 % des patients au moment de la chirurgie. Dans notre étude, parmi les 20 patients cancéreux dont les calcifications ont été complètement retirées, il y avait une maladie résiduelle chez 12 d’entre eux (60 %).

La démonstration de la récupération des calcifications sur la radiographie de l’échantillon est importante pour une biopsie réussie. Cependant, parfois, ce n’est pas possible, même avec des prélèvements multiples. Même si nous ne voyons pas de calcifications sur la graphie du spécimen, elles peuvent être détectées lors de l’évaluation histopathologique, ce qui est suffisant pour poser un diagnostic. Lorsque des calcifications sont détectées sur le specimen graphy, une évaluation séparée des carottes contenant du calcium peut aider le pathologiste, qui peut évaluer ces carottes avec des sections supplémentaires (24). Dans notre étude, nous avons voulu évaluer s’il y avait des différences concernant les informations histopathologiques entre les spécimens avec et sans calcifications. Nous avons constaté que le diagnostic histopathologique a été posé uniquement sur les pots avec microcalcifications dans seulement 14 lésions (7,1%). Dans les 184 lésions restantes (92,9%), le diagnostic était similaire pour les deux pots. Gümüş et al. (25) ont montré que chez 87 % des patients, un diagnostic précis peut toujours être posé même si les microcalcifications ciblées sont manquées. Cependant, dans notre étude, 10 de ces 14 lésions étaient soit malignes, soit atypiques, ce qui signifie que chez 15,6 % des patients (10/63) présentant des lésions importantes, le diagnostic n’a été possible que dans les spécimens présentant des calcifications. Nous pensons que la séparation des spécimens avec calcifications est toujours avantageuse pour les pathologistes.

L’obtention d’un grand nombre de spécimens peut ne pas s’avérer utile pour un diagnostic précis, mais un nombre adéquat de spécimens correctement ciblés est essentiel (26, 27). Dans l’étude de Lomoschitz et al. (28), lors de la biopsie assistée par aspiration 11G, le rendement diagnostique le plus élevé a été obtenu avec 12 échantillons par lésion, indépendamment de l’aspect mammographique de la lésion. Ils ont montré que même avec le prélèvement standardisé de 20 spécimens par lésion, une sous-estimation de la maladie se produit toujours. Le nombre moyen d’échantillons des 13 études qu’ils ont examinées était de 12,6. Dans la littérature, il est généralement conseillé de prélever 12-14 spécimens par lésion. Dans notre étude, le nombre médian de carottes était de 8,5, ce qui est inférieur à celui de la littérature. Nous évaluions systématiquement la position des microcalcifications par rapport à l’aiguille sur les images post-film et commencions à prélever des échantillons à partir de cet endroit, et nous obtenions la plupart des tissus à partir de la position correspondante. Le fait de commencer la biopsie à partir de cet endroit permet d’attirer directement les tissus les plus suspects vers l’aiguille, et nous pouvons ainsi terminer la procédure plus rapidement, en prélevant un nombre moins important de spécimens. C’est également très utile lorsque la position des microcalcifications change en raison de l’injection de matériel anesthésique local. Nous pensons que cette approche pratique augmente la tolérance du patient, diminue les taux de complication et permet un échantillonnage plus précis. Bien que le nombre moyen de carottes soit faible dans notre étude, le taux de faux négatifs était de 0 % et le taux d’excision totale de près de 44 %. La procédure a été très bien tolérée par presque tous les patients, et notre taux de complication était très faible. Même chez le patient qui avait de fortes douleurs et chez qui seulement cinq échantillons ont été prélevés, un nombre adéquat de calcifications a été récupéré grâce à cette approche. Dans notre étude, un seul prélèvement a été suffisant chez 89,4 % des patients. Celles qui ont eu besoin de 2 ou 3 prélèvements étaient principalement celles de la première année où nous avons commencé à pratiquer la biopsie assistée par aspiration, une période où nous avions moins d’expérience.

La VABB stéréotaxique semble être presque aussi précise que la biopsie chirurgicale ouverte, mais avec des taux de complications plus faibles (29). Les modifications mammographiques après une biopsie chirurgicale, telles que la distorsion architecturale, la cicatrice parenchymateuse, les calcifications, la nécrose graisseuse et les défauts asymétriques du tissu glandulaire, ont été bien décrites et peuvent imiter les signes mammographiques d’une malignité. Cependant, les résultats radiologiques après une biopsie assistée par aspiration ne sont pas bien connus. On pense généralement que les biopsies à l’aiguille ne laissent aucune cicatrice sur le sein. Lamm et al. (30) ont montré que le trajet de l’aiguille de biopsie était évident dans seulement 2 % des lésions pour lesquelles la biopsie assistée par aspiration directionnelle 11G a été utilisée et dans aucune des lésions pour lesquelles la biopsie assistée par aspiration directionnelle 14G a été utilisée. En revanche, Yazıcı et al. (31) ont rapporté que la formation d’une cicatrice a été détectée dans 4,3 % des lésions pour lesquelles la biopsie assistée par aspiration directionnelle 11G a été utilisée (six cicatrices minimes, deux modérées et une marquée sur 210 lésions). Notre taux total de cicatrices (17%) est plus élevé que celui de la littérature, probablement parce que nous avons utilisé des aiguilles 9G et aussi parce que nous avons effectué un examen US de routine lors des suivis annuels. Les cicatrices étaient plus apparentes sur les examens US. Dans notre étude, nous avons détecté trois cicatrices marquées qui ont été interprétées comme suspectes d’une malignité. Le prélèvement a été effectué deux fois dans deux de ces trois lésions, et il pourrait y avoir une relation entre le nombre de prélèvements et les cicatrices marquées. Les radiologues qui interprètent les mammographies de suivi et/ou les échographies de ces patientes doivent être conscients de cette possibilité.

Une mise à niveau histologique a des conséquences importantes pour la prise en charge des patientes. Lors de l’échantillonnage des microcalcifications, le DCIS est la tumeur maligne la plus fréquemment diagnostiquée. Un diagnostic de DCIS par biopsie de la carotte est transformé en maladie invasive au moment de la chirurgie chez 15 à 36 % des patientes, alors que cela n’est rapporté que chez 10 % des patientes subissant un VABB (10). Notre taux de sous-estimation du DCIS (2/33, 6,1%) est inférieur à celui de la littérature. Le nombre de taches de microcalcification, la taille de l’amas et le grade du DCIS sont des facteurs associés à une probabilité accrue d’amélioration. Les grappes qui contiennent plus de 40 taches de calcification ont 48% de chances d’être envahies à l’histologie finale par rapport aux 15% de chances pour les grappes avec <40 taches de calcification. Les amas qui ont <11 mm de diamètre ont 18% de chances d’invasion à l’histologie finale par rapport aux 35% de chances pour les amas ≥60 mm de diamètre (32). Treize pour cent des patientes initialement diagnostiquées avec un DCIS de bas grade seront reclassées en maladie invasive, contre 36 % de celles avec un DCIS de haut grade (33). Le passage à un cancer invasif est important car toutes les patientes présentant une maladie invasive devront subir une biopsie du ganglion lymphatique sentinelle, alors que seulement 31% des patientes ayant reçu un diagnostic final de DCIS voient leur statut ganglionnaire vérifié au moment de la chirurgie mammaire (34). Dans notre étude, seules deux lésions DCIS ont été transformées en IDC. Il est intéressant de noter que l’une d’entre elles ne mesurait que 9 mm de diamètre et comprenait 8 à 10 microcalcifications, qui ont été complètement enlevées ; cependant, il s’agissait d’un DCIS de haut grade. Le rapport pathologique final d’un DCIS de bas grade s’est avéré être un DCIS de haut grade. Cela peut être important car certains chirurgiens préfèrent effectuer une biopsie du ganglion sentinelle dans les lésions DCIS de haut grade.

L’excision chirurgicale a été recommandée pour tous les patients avec le diagnostic d’atypies après le VABB stéréotaxique. Les taux de sous-estimation sont plus faibles pour la VABB que pour la biopsie à l’aiguille (11 %-35 % contre 44 %-56 %, respectivement) (11). Bien que le taux de surclassement vers la malignité soit plus faible que pour la biopsie par carottage, il reste possible même si toutes les calcifications mammographiques ont été éliminées. Dans la littérature, le taux de surclassement varie de 0 à 17 % (35). Kohr et al. (36) ont constaté qu’il n’y avait pas de différence significative dans les taux de reclassement selon que les calcifications mammographiques déterminantes avaient été complètement éliminées ou non lors de la VABB stéréotaxique. Cependant, ils ont constaté que le surclassement en DCIS ou en carcinome invasif était significativement moins probable lorsque l’HAD impliquait <3 foyers que lorsqu’elle impliquait ≥3 foyers. Villa et al. (35) ont examiné les données de neuf études différentes et ont conclu que dans les centres expérimentés, les patientes sans calcifications résiduelles peuvent être prises en charge de manière conservatrice avec un suivi mammographique à six mois, puis avec un suivi mammographique annuel, avec un taux de sous-estimation global inférieur à 2 %. Dans notre étude, sur 16 patientes présentant une HAD, une a été reclassée en DCIS. Bien que nous ayons recommandé l’excision pour toutes, cinq patientes avec HAD, dont les calcifications étaient totalement excisées, n’ont pas subi d’excision chirurgicale parce que leur chirurgien ne le souhaitait pas. Au cours des 2 à 3 ans de suivi, aucun changement d’intervalle n’a été détecté chez ces patients. Le FEA est reconnu comme un précurseur du cancer du sein, et sa prise en charge (excision chirurgicale ou suivi intensif) reste incertaine après le diagnostic sur biopsie à l’aiguille carottée. Dans certaines séries, le taux d’amélioration du FEA atteint 10 % (37). Lavoué et al. (38) indiquent que la présence de FEA sur une biopsie à l’aiguille, même isolée, justifie une excision de suivi. Cependant, certaines études récentes rapportent que les femmes présentant une FEA sans microcalcifications résiduelles après une VABB peuvent être prises en charge de manière conservatrice. Villa et al. (39) notent que le VABB 9G est associé à un pourcentage plus faible de microcalcifications résiduelles qu’un dispositif 11G, mais il est sûr de suivre les patientes avec FEA si toutes les calcifications sont enlevées. Dans notre étude, une des trois patientes présentant des atypies planes pures a été reclassée en DCIS de haut grade, et le ratio de reclassement parmi toutes les lésions atypiques était de 10,5 %, ce qui était supérieur au ratio de reclassement des DCIS. Quinze des 19 patientes qui ont été opérées (78,9 %) présentaient des atypies dans le rapport pathologique final. Nous pensons que l’excision chirurgicale devrait être réalisée chez toutes les patientes présentant des atypies à la biopsie.

Notre étude comportait certaines limites. L’une d’entre elles était le faible nombre de patients. Bien qu’il existe de nombreuses publications sur le VABB avec une grande série de patients, notre méthode de biopsie est légèrement différente de la technique conventionnelle. Le nombre relativement faible de patients a limité la puissance statistique de notre étude. Une autre limite est l’absence de chirurgie dans certaines lésions atypiques. Bien que nous ayons recommandé l’excision pour toutes les lésions atypiques, certains chirurgiens référents ont choisi le suivi pour les lésions complètement excisées, probablement en accord avec les souhaits du patient. Cependant, la gestion conservatrice par le suivi n’est pas standard pour les lésions atypiques, et nous pouvons toujours rencontrer une malignité chez ces patients dans les années suivantes. La courbe d’apprentissage a constitué une autre limite. Nous avons commencé à effectuer la biopsie assistée par aspiration avec la méthode conventionnelle, et après une courte période, nous avons réalisé que le fait de commencer par prélever davantage d’échantillons à l’endroit où se trouvaient réellement les microcalcifications nous permettait de prélever des échantillons plus représentatifs en un temps plus court, sans pratiquement aucune gêne pour le patient. Cependant, nous n’avons pas comparé le nombre réel de prélèvements ou la durée de la procédure entre les deux méthodes.

En conclusion, le VABB est une technique de diagnostic très précise et sans complications majeures. Entre des mains expérimentées, elle peut être réalisée rapidement et efficacement ; elle est également très bien tolérée par les patients. La détermination de la position de la lésion par rapport à l’aiguille sur les images post-film et le prélèvement d’un plus grand nombre d’échantillons à partir de cette position permettent une procédure plus rapide et augmentent la tolérance du patient sans compromettre la précision. Les patients dont le diagnostic est bénin peuvent être suivis en toute sécurité sans intervention chirurgicale, tandis que ceux dont le diagnostic est malin bénéficient d’une technique de diagnostic moins invasive qui peut accélérer le traitement définitif. Bien que la VABB soit plus précise que la biopsie à l’aiguille et que la probabilité d’amélioration lors de l’intervention chirurgicale soit faible, les patients présentant un diagnostic d’atypie doivent tout de même subir une intervention chirurgicale diagnostique, même si la lésion est totalement excisée lors de la biopsie. Les radiologues doivent être conscients que le VABB peut laisser une cicatrice dans le tissu mammaire, qui peut rarement ressembler à une malignité.

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