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RAPPORT DE CAS

Un homme de 39 ans a subi en urgence un pontage coronarien à trois vaisseaux pour un infarctus aigu du myocarde. En postopératoire, au cours des trois mois suivants, le patient a développé une insuffisance cardiaque congestive progressive avec dyspnée, œdème majeur des membres inférieurs, épanchement pleural droit persistant et hypotension. Il a subi la pose d’une sonde pleurale droite et a été traité avec des diurétiques intraveineux. Une étude de viabilité utilisant l’imagerie au thallium retardé a montré une cicatrice myocardique apicale mais une absorption isotopique normale dans toutes les autres régions. Un ventriculogramme du pool sanguin au technétium a montré une fraction d’éjection de 62 %. Un ECG a été enregistré et a montré un rythme sinusal avec des anomalies ST-T non spécifiques. Le cathétérisme cardiaque a révélé une grave coronaropathie native à trois vaisseaux avec des greffes de veine saphène perméables aux artères coronaires descendante antérieure gauche, circonflexe gauche et droite. La pression auriculaire droite était de 28 mm Hg avec une descente en Y proéminente. La pression du ventricule droit était de 42/18 mm Hg avec une pression diastolique du ventricule droit post onde A de 30 mm Hg. La pression de l’artère pulmonaire était de 42/30 mm Hg, la pression du coin capillaire pulmonaire de 29 mm Hg et la pression diastolique finale du ventricule gauche de 30 mm Hg. L’index cardiaque mesuré par thermodilution était de 1,7 l/min/m2. L’hémodynamique du patient a été jugée compatible avec une péricardite constrictive et il a subi une péricardiectomie subtotale par une incision de sternotomie médiane. En peropératoire, un épaississement et une fibrose sévères du péricarde viscéral et pariétal avec une petite couche postérieure de liquide séreux séparant les deux surfaces étaient présents.

Postopératoirement, le patient présentait une hypotension, était inotrope dépendant et nécessitait une pompe à ballonnet intra-aortique. La figure 11 montre un ECG enregistré à ce moment-là. L’échocardiographie a montré une hypokinésie globale sévère du ventricule gauche sans anomalie régionale du mouvement de la paroi et une fraction d’éjection du ventricule gauche estimée à 20-25 %. Malgré le schéma d’infarctus antérieur aigu sur l’ECG, l’évaluation en série de la créatine kinase et de la troponine I est restée normale. L’état clinique du patient s’est amélioré au cours des deux semaines de traitement médical et il a été sevré avec succès de l’assistance inotrope. Une nouvelle échocardiographie a montré une fraction d’éjection du ventricule gauche estimée à 60 %, sans anomalie régionale du mouvement de la paroi. L’ECG du patient est revenu à son aspect de base (fig. 22). Le patient a été renvoyé chez lui et, deux ans après sa péricardiectomie, il ne présentait toujours aucun symptôme.

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