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Définition, étiologie, caractéristiques cliniquesTop
Le pneumomédiastin est la présence d’air dans le médiastin. La cause de loin la plus fréquente est le pneumomédiastin primaire spontané, qui résulte d’une rupture alvéolaire due à une augmentation soudaine de la pression alvéolaire. Le pneumomédiastin secondaire peut survenir lors d’une ventilation mécanique, d’une intervention chirurgicale ou d’une procédure de diagnostic, ou encore à la suite d’un traumatisme thoracique ou d’une crise d’asthme grave. Plus rarement, le pneumomédiastin peut être causé par une rupture trachéale, bronchique ou œsophagienne.
Pathophysiologie (figure 15.13-1, figure 15.13-2) : Après une rupture alvéolaire, l’air pénètre à travers le faisceau péribronchovasculaire jusqu’au médiastin. Une lésion de la paroi trachéobronchique ou de l’œsophage peut provoquer une fuite d’air directement dans le médiastin. Une fuite d’air continue dans le médiastin peut entraîner une extension de la propagation de l’air dans le cou et le tissu sous-cutané (emphysème sous-cutané), le péricarde (pneumopéricarde), l’espace pleural (pneumothorax) ou la cavité abdominale (pneumopéritoine). A noter que le gaz peut également provenir de bactéries gazogènes infectant les tissus mous médiastinaux (médiastinite).
Symptômes : Douleur thoracique, qui s’aggrave avec la respiration et lors des changements de position du corps ; dyspnée ; gêne au niveau du cou et crépitements lors de la compression du cou et de la région sus-claviculaire (si de l’air a pénétré dans les tissus du cou) ; ou signe de Hamman (craquement ou grincement précordial audible synchrone avec les battements du cœur, s’intensifiant à l’inspiration et en position couchée sur le côté gauche).
DiagnosticHaut
Les radiographies thoraciques révèlent des zones radiotransparentes linéaires le long du bord gauche de la silhouette cardiaque et parfois aussi le signe du » diaphragme continu » (zone radiotransparente linéaire reliant les hémidiaphragmes sous la silhouette cardiaque ; figure 15.13-3). Les radiographies thoraciques latérales révèlent la présence d’air derrière le sternum et de fines zones radiotransparentes mettant en évidence le contour de l’aorte, de l’artère pulmonaire principale et d’autres structures médiastinales (figure 15.13-4). La tomodensitométrie (TDM) est plus sensible pour identifier ces anomalies (figure 15.13-5). Dans le cas d’un pneumomédiastin spontané primaire, la tomodensitométrie met en évidence des locules de gaz bilatérales, se déplaçant vers le haut et vers le bas dans le médiastin. Dans le cas d’un pneumomédiastin secondaire avec perforation de la trachée ou de l’œsophage, un niveau air-fluide et un rehaussement des bords sont également observés dans le médiastin, indiquant une infection. Si une perforation trachéale, bronchique ou œsophagienne est suspectée sur la base de l’anamnèse ou de l’imagerie, une bronchoscopie ou une œsophagoscopie doit être réalisée pour évaluer la nécessité d’une prise en charge chirurgicale supplémentaire (figure 15.13-6).
ManagementTop
Chez la plupart des patients, le traitement médical est suffisant, l’air du médiastin étant spontanément évacué dans le tissu sous-cutané du cou. Chez les patients sous ventilation mécanique, un drainage par tube thoracique avec aspiration est souvent nécessaire pour gérer le pneumothorax. Des volumes courants et des pressions moyennes des voies aériennes plus faibles doivent être mis en œuvre pour prévenir la progression du pneumomédiastin par volutraumatisme et barotraumatisme.
FiguresTop
Figure 15.13-1. Physiopathologie du pneumomédiastin et complications associées.
Figure 15.13-2. Présentation du pneumomédiastin et des complications associées. Une radiographie thoracique postéro-antérieure (PA) d’un patient présentant une fuite d’air importante montre un pneumomédiastin (flèches blanches), un emphysème sous-cutané (flèches rouges), un pneumopéricarde (flèche bleue) et un pneumopéritoine (flèches noires).
Figure 15.13-3. La radiographie thoracique postéro-antérieure (PA) (A) et la vue latérale gauche (B) démontrent un pneumomédiastin (flèches blanches) et un emphysème sous-cutané (flèches rouges). Une zone radiotransparente linéaire (flèches noires) reliant les hémidiaphragmes sous la silhouette cardiaque représente de l’air dans les tissus mous médiastinaux (signe du » diaphragme continu « ).
Figure 15.13-4. Un patient présentant un pneumomédiastin subtil, à peine visible sur les radiographies thoraciques postéro-antérieures (PA) (A), qui est identifié sur la base d’une fine ligne radiotransparente soulignant le contour de l’aorte (flèches) sur la vue latérale gauche (B). Cette observation représente de l’air dans les tissus mous médiastinaux.
Figure 15.13-5. La radiographie thoracique postéro-antérieure (PA) (A) et la tomodensitométrie (B) démontrent un pneumomédiastin (flèches blanches) et un emphysème sous-cutané (flèches rouges).
Figure 15.13-6. La radiographie thoracique (A) montre un pneumomédiastin (flèches rouges) le long des tissus mous paratrachéaux et de l’aorte. L’œsophagographie avec contraste (B) révèle une fuite de contraste de l’œsophage (flèches blanches), indiquant un pneumomédiastin secondaire à une rupture œsophagienne.
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