Un homme de 78 ans s’est présenté à notre hôpital en avril 2005 avec une histoire d’asthme bronchique et d’emphysème pulmonaire diagnostiqué pour la première fois à l’âge de 66 ans. Il avait été employé de bureau pendant 40 ans et n’avait jamais été impliqué dans l’agriculture. Il n’avait donc pas eu d’occasion évidente d’exposition à l’agent pathogène des agrumes dans son environnement de travail ou dans et autour de sa maison. Son asthme était de type non atopique et modéré, tel que défini par les directives 2002 de la Global Initiative for Asthma. Le patient était un ancien fumeur avec un indice de Brinkman de 1590. Il était traité par corticostéroïdes inhalés et théophylline. Lors de sa première présentation en avril 2005 à notre hôpital, il ne présentait pas d’exacerbation de l’asthme ni d’augmentation de la production de crachats, mais sa dyspnée à l’effort était classée 2 sur l’échelle de Hugh-Jones. En avril 2005, alors que le patient était âgé de 78 ans, une ombre anormale représentant une cavité a été trouvée dans le poumon supérieur gauche sur la radiographie du thorax lors de son examen médical annuel. À l’époque, le patient ne présentait pas de production accrue d’expectorations, mais la tomodensitométrie (TDM) thoracique a révélé une cavité à paroi mince d’environ 4 cm de diamètre et contenant une boule de champignon dans le lobe supérieur gauche (S1 + 2) ; une TDM réalisée deux ans auparavant n’avait révélé qu’une petite cavité indiquant un changement emphysémateux (Figures 1a, 1b). Aucune modification inflammatoire n’a été constatée dans le sang périphérique (numération leucocytaire, 7950 cellules/μL ; protéine C-réactive, 0,23 mg/dL ; vitesse de sédimentation des érythrocytes, 10 mm/h ; antigène d’Aspergillus, négatif ; β-D glucan, négatif), mais des anticorps précipitants spécifiques d’Aspergillus flavus et P. digitatum ont été confirmés dans le sérum et le liquide pleural du patient par le test de double immunodiffusion d’Ouchterlony . Aucun A. flavus ou P. digitatum et aucune bactérie ou bacille tuberculeux n’ont été détectés dans les cultures de crachats ou de liquides de lavage bronchique. Nous avons diagnostiqué un aspergillome pulmonaire et traité le patient à l’itraconazole (100 mg/jour) pendant 3 mois. Cependant, la cavité s’est agrandie et sa paroi s’est épaissie (figure 1c, juillet 2005), et le patient a développé des douleurs dorsales. Il a été admis dans notre hôpital le 25 juillet 2005 et a été traité pendant 3 mois par une dose accrue d’itraconazole (200 mg/jour) avec ajout de micafungine (300 mg/jour). La capacité vitale (CV) du patient de 2,64 L, le pourcentage de CV de 85,7 %, le volume expiratoire forcé en 1 s (VEMS) de 1,09 L et le pourcentage de VEMS de 50,9 % en août 2005 étaient inférieurs à sa CV de 3,01 L, son % de CV de 95,6 %, son VEMS de 1,12 L et son % de VEMS de 49,6 % en 2003. Le patient n’a pas pu subir d’autres tests de fonction pulmonaire en raison de son insuffisance respiratoire progressive.
Imagerie tomographique par ordinateur du thorax au niveau de l’arc aortique en 2003, deux ans avant le début de la dyspnée, a montré une petite cavité dans le lobe supérieur gauche due à une modification emphysémateuse (a). La tomodensitométrie 2 ans après la présentation initiale (avril 2005) a montré que la cavité augmentait de taille et contenait une boule de champignon (b). La cavité a ensuite continué à augmenter de taille, développant une paroi épaisse et une infiltration des zones environnantes, avec un épanchement pulmonaire accru (c : juillet 2005 ; d : octobre 2005 ; e : décembre 2005 ; f : janvier 2006).
La cavité a continué à s’agrandir davantage. Son contenu liquidien a augmenté et une consolidation est apparue autour d’elle (figure 1d, octobre 2005). Le régime médicamenteux du patient a été modifié : voriconazole (400 mg/jour), amphotéricine B (10 mg/jour) et fluconazole (400 mg/jour), en plus de l’itraconazole (200 mg/jour) et des antibactériens. Le traitement avec ce large éventail d’antimycotiques et d’antibiotiques n’a pas ralenti la croissance de la cavité : son contenu liquidien a continué à augmenter, et une consolidation invasive et un épanchement pleural se sont développés (Figure 1e, décembre 2005 ; 1f, janvier 2006). L’épanchement pleural a augmenté, et le patient a commencé à produire des expectorations purulentes. Il est décédé en février 2006 d’une insuffisance rénale progressive. Les échantillons d’expectoration ont donné un seul champignon, qui a été isolé à plusieurs reprises sur de la gélose potato-dextrose en grande quantité. Il a été identifié comme étant P. digitatum et se présentait sous la forme d’un organisme étalé, de couleur gris-vert, farineux, qui devenait vert olive en culture. L’abondance des spores elliptiques de l’organisme était plus importante dans la culture des expectorations du patient (figure 2) que dans les colonies de référence cultivées. Ce champignon a été confirmé comme étant P. digitatum par identification moléculaire. Les séquences partielles du gène de la β-tubuline déterminées à l’aide des amorces Bt2a et Bt2b ont fait l’objet d’une analyse BLAST au National Centre for Biotechnology Information.
Les structures fructifères (pénicilles) du Penicillium de ce patient ont un aspect en brosse ; les spores du Penicillium digitatum sont typiquement elliptiques au microscope.
Nous avons trouvé des anticorps précipitants spécifiques de l’antigène contre A. flavus et P. digitatum dans le sérum du patient (figure 3a) en avril 2005.et dans son épanchement pleural en novembre 2005 en utilisant le test de double immunodiffusion d’Ouchterlony avec les antigènes de A. flavus et P. digitatum (HollisterStier, Spokane, WA, USA). Nous avons confirmé la présence d’anticorps précipitants spécifiques de P digitatum en utilisant des antigènes dérivés du liquide de culture des expectorations du patient ou extraits directement de ses expectorations (figure 3b).
Antigène-anticorps précipitants spécifiques à Aspergillus flavus et Penicillium digitatum dans le sérum du patient (a) ont été trouvés par le test de double immunodiffusion d’Ouchterlony avec A. flavus et P. digitatum. Nous avons confirmé la présence d’anticorps précipitants spécifiques de P. digitatum en utilisant des antigènes dérivés du liquide de culture des expectorations du patient ou extraits du champignon dans ses expectorations (b).
Pour extraire l’antigène de la culture de l’expectoration, nous avons ajouté 1,5 ml de billes de verre (Biospec Product, OK, USA) à l’expectoration du patient et écrasé le mélange avec un mini-batteur (Biospec Product, OK, USA). Il a ensuite été incubé avec 0,125 mol de NH4CO3 pendant une nuit à 4°C et l’antigène a été extrait après lyophilisation du filtrat. Nous avons diagnostiqué une pénicillose pulmonaire invasive due à P. digitatum.