Programme de réduction des réadmissions à l’hôpital (HRRP)

Cet article est paru dans NEJM Catalyst avant le lancement de la revue NEJM Catalyst Innovations in Care Delivery. En savoir plus.

En 2011, 3,3 millions de réadmissions hospitalières, avec un coût associé de 41,3 milliards de dollars, ont fait de la réduction des réadmissions hospitalières une priorité de la réforme de l’Affordable Care Act. Pour remédier à ce problème, Medicare a créé le programme de réduction des réadmissions à l’hôpital, qui pénalise les hôpitaux de soins aigus dont les taux de réadmission à 30 jours sont élevés par rapport aux autres établissements. Le HRRP suit les réadmissions des patients de Medicare admis initialement pour six conditions ciblées : crise cardiaque, insuffisance cardiaque, pneumonie, maladie pulmonaire obstructive chronique (MPOC), remplacement électif de la hanche et du genou, et pontage aorto-coronarien (PAC).

Dans le cadre du programme, les réadmissions à l’hôpital ont diminué, mais comme pour toute tentative de réforme systémique, il y a eu des résultats inattendus, des questions sur la façon dont les données sont saisies et interprétées, et une abondance de critiques ainsi que de nombreux appels au changement de politique. Pour comprendre ces défis, il est important de comprendre comment les taux de réadmission sont déterminés et comment les pénalités sont évaluées.

Taux de réadmission à l’hôpital – Comment ils sont déterminés par la CMS

Pour calculer les taux de réadmission à l’hôpital, la CMS examine les données des trois années précédentes. Pour les deux premières années du programme (exercice 2013 et exercice 2014), seules les réadmissions des patients initialement hospitalisés pour trois conditions ont été suivies – infarctus du myocarde aigu (IAM), insuffisance cardiaque (IC) et certains types de pneumonie (PN). Au cours des troisième, quatrième et cinquième années du programme, les conditions ont été élargies. La bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO) et l’arthroplastie totale élective de la hanche et/ou du genou (THA/TKA) ont été incluses dans les exercices 2015 et 2016. Le pontage coronarien (CABG), ainsi que d’autres types de pneumonie, ont été ajoutés au cours de l’exercice 2017.

Figure 1.

Puisque la définition de réadmission de Medicare est toute admission non planifiée dans n’importe quel hôpital dans les 30 jours suivant la sortie, quelle que soit la raison de la nouvelle admission, même les admissions non liées à la condition initiale, ou celles qui se produisent dans différents hôpitaux, comptent lorsque CMS calcule les taux de réadmission. La seule exception concerne les admissions planifiées.

Après avoir recueilli les données de réadmission pour les six conditions ciblées, la CMS ajuste ensuite les facteurs démographiques tels que l’âge et la santé globale de la population de patients de l’hôpital. Il compare le taux de réadmission de chaque hôpital à une moyenne des autres hôpitaux, puis calcule son ERR, ou ratio de réadmission excédentaire, pour déterminer le taux auquel les hôpitaux seront pénalisés.

Pénalités de réadmission Medicare

La CMS réduit tous les paiements d’un hôpital pour les admissions Medicare en fonction de son ERR, et pas seulement les paiements pour les réadmissions, et pas seulement pour les six conditions ciblées. Les hôpitaux dont le TRE est inférieur ou égal à un ne sont pas pénalisés. Pour les hôpitaux dont l’ERR est supérieur à un, plus l’ERR est élevé, plus le taux de pénalité est important. CMS plafonne les pénalités à 3% du remboursement d’un hôpital pour ses admissions de patients Medicare. Selon Kaiser, au cours de l’exercice 2017, l’ajustement hospitalier moyen (parmi tous les hôpitaux) était de -0,58 %. La pénalité hospitalière moyenne (parmi les hôpitaux pénalisés uniquement) était de -0,74 %. Seuls 1,8% des hôpitaux se sont vus appliquer la pénalité maximale de 3%. Le taux de pénalité est appliqué au remboursement de toutes les admissions Medicare d’un hôpital pour l’année suivante.

En raison des commentaires selon lesquels les hôpitaux ayant une part plus élevée de patients à faible revenu sont injustement pénalisés, la loi 21st Century Cures Act, promulguée en décembre 2016, apporte un changement important à la façon dont la performance d’un hôpital est évaluée. À partir de l’exercice 2019, les hôpitaux seront divisés en cinq groupes de pairs, ce qui signifie qu’ils seront comparés à d’autres hôpitaux ayant une proportion similaire de patients éligibles à la fois à Medicare et à Medicaid, plutôt qu’à une moyenne nationale.

Sur les 3 241 hôpitaux qui ont été évalués dans le cadre du programme de réduction des réadmissions à l’hôpital en 2018, 80 %, soit 2 573 d’entre eux, se verront imposer des pénalités pour les séjours de patients hospitalisés dans le cadre de Medicare survenus entre octobre 2017 et septembre 2018. Cela représente une réduction des remboursements pour les hôpitaux de 564 millions de dollars, en hausse par rapport aux 528 millions de dollars de 2017.

HRRP – Que montrent les données ?

En janvier 2018, les analystes de la Medicare Payment Advisory Commission (MedPAC) ont présenté les conclusions de leur analyse sur le HRRP avant leur rapport attendu au Congrès en juin. Selon leurs données, les taux de réadmission bruts et ajustés au risque ont diminué pour les conditions couvertes par le HRRP.

Des études antérieures ont également suivi l’amélioration. Selon une étude de l’administration Obama, les réadmissions pour les conditions ciblées sont passées de 21,5% en 2007 à 17,8% en 2015. En outre, les réadmissions pour les conditions ciblées ont diminué beaucoup plus rapidement dans les hôpitaux qui étaient soumis au programme de réduction des réadmissions hospitalières que dans ceux qui ne l’étaient pas, et les réadmissions pour les conditions couvertes par le PRHR ont été réduites davantage que les conditions non couvertes.

Ces données pourraient indiquer que le PRHR est responsable de la réduction des réadmissions. Mais légiférer, suivre et analyser quelque chose d’aussi complexe n’est pas une entreprise facile, et en effet, le programme vient avec son lot de questions et de critiques.

Programme de réduction des réadmissions hospitalières – Rempli de critiques

Vu l’impact financier substantiel du HRRP et la nature compliquée des réadmissions hospitalières, les critiques citent de nombreux domaines dans lesquels le programme n’est pas à la hauteur. Comme prévu, des discussions politiques sont en cours afin de répondre à certaines des controverses.

L’ajustement des risques, l’un des plus grands débats, est partiellement abordé par la loi sur le 21e siècle mentionnée ci-dessus. Bien qu’il ne s’agisse pas d’une panacée en raison de nouvelles préoccupations concernant l’abaissement effectif des normes pour certains groupes de pairs ainsi que la variation des États dans les conditions d’admissibilité à Medicare, il comble l’écart actuel en permettant la variation des facteurs socio-économiques et communautaires.

Un autre facteur qui maintient les discussions politiques énergiques est de savoir si la méthode actuelle de calcul des pénalités basées sur les moyennes nationales est meilleure que la fixation d’objectifs fixes de réduction des taux. La première méthode signifie que même les hôpitaux qui réduisent considérablement leurs taux de réadmission peuvent encourir des pénalités si ces réductions sont inférieures aux moyennes nationales (ou, à l’avenir, aux moyennes de leur groupe de pairs). Non seulement cela pénalise l’amélioration, mais cela rend le PRHR plus difficile à gérer et à prévoir. D’autre part, en fixant des objectifs à taux fixe, il est également possible que les taux aient la conséquence involontaire de fixer un plancher pour l’amélioration sans incitations intégrées à apporter des améliorations continues.

Les critiques affirment également qu’il est injuste de déterminer les ajustements de paiement sur la base de moyennes alors que de nombreux hôpitaux ont une part beaucoup plus importante de patients à faible revenu et à comorbidité multiple ou ne disposent pas des mêmes ressources que les hôpitaux plus grands ou plus urbains pour traiter les patients complexes. En fait, les hôpitaux qui desservent le moins de patients Medicare à faible revenu sont les moins susceptibles de recevoir une pénalité, et les hôpitaux universitaires et les hôpitaux à accès critique, qui ont tendance à desservir davantage de populations défavorisées sur le plan socio-économique et de patients complexes, ont été pénalisés à des taux plus élevés. Cela signifie que le HRRP peut détourner des ressources des hôpitaux et des patients qui en ont le plus besoin, ce qui peut entraîner une augmentation des réadmissions au sein de ces populations. Bien que les nouvelles stratifications des groupes de pairs basées sur la double admissibilité à Medicare et Medicaid devraient atténuer certains de ces facteurs, le HRRP ne pourra toujours pas comparer des pommes à des pommes en vertu des changements lors de l’évaluation des pénalités, car l’admissibilité à Medicaid varie selon l’État.

Les détracteurs affirment en outre que les hôpitaux ne devraient pas supporter tout le fardeau des réadmissions à l’hôpital, car de nombreux facteurs de risque échappent à leur contrôle et parce que d’autres fournisseurs, tels que les agences de santé à domicile, les médecins de soins primaires et les établissements de soins de longue durée, jouent un rôle important dans la réadmission des patients. Une toute nouvelle recherche publiée dans les Annals of Internal Medicine soutient cette analyse.

Un autre débat suscité par des recherches récentes indique que certaines réductions de réadmission observées après la mise en œuvre du HRRP peuvent être attribuées à des changements dans la façon dont les patients admis ont été codés pour la gravité de la maladie plutôt qu’au programme lui-même. Cependant, MedPac rapporte une réduction de 17% dans les données ajustées au risque et affirme que « la baisse des réadmissions ajustées au risque est en grande partie réelle, et non expliquée par le codage. »

Parmi la myriade de critiques, le HRRP pourrait avoir une conséquence involontaire fatale. Certaines recherches suggèrent que, puisque les patients les plus malades sont les plus à risque d’être réadmis, le programme peut involontairement décourager les admissions nécessaires, ce qui entraîne des décès évitables. Comme il n’est pas possible de réadmettre les patients décédés, leurs décès peuvent étayer les données sur la baisse des réadmissions, fausser les résultats et favoriser par inadvertance des taux de mortalité plus élevés.

Réduire les réadmissions à l’hôpital

Malgré la ribambelle de critiques, certains administrateurs d’hôpitaux et décideurs s’accordent à dire que des progrès ont été réalisés. De meilleurs soins et résultats pour les patients ont résulté des efforts visant à réduire les réadmissions à l’hôpital, et bien qu’il puisse sembler que les hôpitaux aient peu de contrôle sur ce qui se passe une fois qu’un patient quitte l’établissement, il existe des stratégies que les hôpitaux peuvent déployer pour réduire les rebonds inutiles :

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Enseigner les patients sur les instructions de sortie et l’autogestion Améliorez les procédures d’éducation des patients et créez des listes de contrôle pour vous assurer que les patients comprennent les instructions après les soins et les changements de médicaments et qu’ils peuvent également reconnaître les signaux d’alarme. Confirmez la compréhension des patients et fournissez des services de traduction pour les non-anglophones.

Fournir une coordination des soins et une planification de la transition vers le milieu de soinsUtiliser des infirmières de soins de transition (TCN) et d’autres professionnels de la coordination des soins pour faciliter la transition vers les soins ambulatoires. Assurez une coordination étroite pour réduire les lacunes de communication courantes entre les prestataires de soins hospitaliers et ambulatoires. De plus, engagez-vous activement auprès des membres de la famille et informez-les, planifiez des rendez-vous de suivi et organisez le transport vers les rendez-vous.

Préparer le bilan comparatif des médicamentsPendant les périodes de transition des soins, les nouveaux médicaments ou les modifications des médicaments existants sont fréquents, ce qui expose les patients à un risque accru d’événements indésirables liés aux médicaments (EIM). Un examen approfondi et une comparaison du régime d’un patient à l’admission, pendant le séjour et à la sortie peuvent aider à prévenir les complications involontaires et à réduire les réadmissions.

S’attaquer aux déterminants sociaux de la santéLes déterminants sociaux de la santé jouent un rôle important dans les réadmissions. Les patients qui bénéficient d’un faible soutien familial, d’une faible littératie en matière de santé, d’un manque de moyens de transport et de l’impossibilité de se procurer des médicaments ou des aliments nutritifs manquent des ressources qui favorisent la guérison et préviennent les complications. Efforcez-vous de compenser ces facteurs en fournissant des médicaments à la sortie de l’hôpital et travaillez avec des partenaires communautaires qui peuvent apporter un soutien social, émotionnel, financier, nutritionnel et logistique aux patients à faible revenu et socialement isolés.

Tirer parti des données Identifiez les patients à plus haut risque pour allouer efficacement les ressources en utilisant les données démographiques, psychographiques et géographiques ainsi que les données de l’hôpital et du payeur pour détecter et gérer les facteurs de risque sociaux, comportementaux et liés au lieu. En comprenant les problèmes non médicaux des patients, les hôpitaux peuvent allouer stratégiquement des ressources aux patients vulnérables et gérer plus efficacement les facteurs qui ne sont pas entièrement sous leur contrôle.

Perspective du programme de réduction des réadmissions à l’hôpital

Au cours des six premières années du programme de réduction des réadmissions à l’hôpital, les réadmissions ont diminué car les hôpitaux ont mis en œuvre des stratégies d’amélioration telles que celles énumérées ci-dessus. Néanmoins, les réductions des réadmissions ont commencé à se stabiliser depuis 2015, ce qui suggère que de nouvelles améliorations par les hôpitaux seuls sont insaisissables. Les administrateurs d’hôpitaux, les décideurs, les payeurs et les organisations communautaires doivent collaborer sur des moyens innovants de réduire les réadmissions à l’hôpital, comme la fourniture gratuite d’aliments nutritifs, la promotion de la littératie en santé de la population et la lutte contre l’isolement social. En outre, ils doivent travailler ensemble pour redistribuer la responsabilité de la réduction des réadmissions de manière plus équitable et appropriée entre tous les fournisseurs de soins positionnés pour affecter le changement, et ils doivent réorganiser la façon dont les pénalités sont appliquées afin que les fournisseurs soient récompensés pour leurs percées et leurs progrès.

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