Un résumé de sortie joue un rôle crucial pour assurer la sécurité des patients après leur sortie de l’hôpital. Comme le souligne un rapport de Advances in Patient Safety, » les résumés de sortie d’hôpital servent de documents principaux communiquant le plan de soins d’un patient à l’équipe de soins post-hospitalière. Souvent, le résumé de sortie est la seule forme de communication qui accompagne le patient vers le prochain lieu de soins. On estime généralement que des résumés de sortie de haute qualité sont essentiels pour promouvoir la sécurité des patients lors des transitions entre les établissements de soins, en particulier pendant la période initiale post-hospitalière. »
Bien que le développement de solutions électroniques ait contribué à améliorer la communication sur les informations relatives aux patients lorsqu’ils passent d’un établissement de soins à un autre, l’utilisation de ces ressources n’enlève rien à l’importance et à la responsabilité d’un hôpital de remplir un résumé de sortie. Comme le souligne un rapport du Joint Commission Journal on Quality and Patient Safety, « … les résumés de sortie incomplets restent un problème courant qui peut contribuer à de mauvais résultats post-hospitaliers. »
Alors, qu’est-ce que votre hôpital doit veiller à inclure dans son résumé de sortie ?
6 composantes d’un résumé de sortie d’hôpital
Comme le souligne un rapport For the Record, la Joint Commission exige que tous les résumés de sortie contiennent six composantes de haut niveau, qui sont également notées comme des exigences dans le document Safe Practices for Better Healthcare du National Quality Forum.
Le rapport Advances in Patient Safety mentionné précédemment partage ces composantes et comprend une définition consensuelle à laquelle sont parvenus deux médecins et une infirmière praticienne en gériatrie. pour chacune. Celles-ci sont résumées comme suit :
Motif de l’hospitalisation :
- description de l’état primaire du patient ; et/ou
- description de la présentation initiale d’un patient à l’admission à l’hôpital, y compris la description de l’évaluation diagnostique initiale.
Résultats significatifs :
Diagnostics primaires.
Procédures et traitement fournis :
- Description des événements survenus à un patient au cours de son séjour à l’hôpital ; et/ou
- description des consultations chirurgicales, médicales, d’autres spécialités ou des services paramédicaux dont un patient a fait l’expérience en tant que patient hospitalisé (ou note » aucune consultation « ) ; et/ou
- description des procédures chirurgicales, invasives, non invasives, diagnostiques ou techniques dont un patient a fait l’expérience en tant que patient hospitalisé (ou note » aucune procédure « ).
Etat de sortie du patient :
Documentation qui donne une idée de la façon dont le patient se porte à la sortie ou de l’état de santé du patient à la sortie.
Les instructions au patient et à sa famille (le cas échéant) :
- médicaments de sortie ; et/ou
- ordres d’activité ; et/ou
- ordres de thérapie ; et/ou
- instructions diététiques ; et/ou
- plans de suivi médical.
Signature du médecin traitant :
Une signature (électronique ou physique) du médecin traitant sur le résumé de sortie.
Pour des informations complètes concernant ces six éléments obligatoires du résumé de sortie, cliquez ici.
Recommandations supplémentaires concernant le résumé de sortie de l’hôpital
Bien que ces six éléments puissent servir de base solide pour ce que votre hôpital devrait aborder dans son résumé de sortie, demandez-vous s’il serait utile d’inclure d’autres éléments qui peuvent contribuer à améliorer la sécurité des patients.
Un ensemble de normes que vous pourriez envisager est issu de la Conférence de consensus sur les transitions des soins (TOCCC), une réunion convoquée par l’American College of Physicians, la Society of General Internal Medicine et la Society of Hospital Medicine (SHM), avec une représentation de la communauté de la médecine d’urgence.
Comme le note un article du Journal of General Internal Medicine, la TOCCC a proposé un ensemble minimal d’éléments de données qui devraient être inclus dans le dossier de transition (qui recoupent les composantes décrites ci-dessus). Le TOCCC a également recommandé des éléments supplémentaires pour un » dossier de transition idéal «
Ils ont été identifiés comme suit :
- plan d’urgence et numéro de contact et personne ;
- plan de traitement et de diagnostic ;
- pronostic et objectifs de soins ;
- directives anticipées, procuration, consentement ;
- interventions planifiées, équipement médical durable, soins des plaies, etc.;
- évaluation de l’état des soignants ; et
- les patients et/ou leurs familles/soignants reçoivent, comprennent et sont encouragés à participer à l’élaboration de leur dossier de transition, en tenant compte de la littératie en matière de santé et du statut d’assurance du patient, et en étant sensibles à la culture.
Accès aux résumés après la sortie de l’hôpital
Il convient de mentionner que si des résumés de sortie complets et précis sont essentiels aux soins de suivi, leur disponibilité pour les prestataires de soins primaires est tout aussi cruciale.
Dans une étude publiée dans The Journal of the American Board of Family Medicine, les prestataires interrogés ont indiqué qu’ils ne « …disposaient d’un résumé que de 0 à 40 % du temps, 41.4 % ont noté une disponibilité de 41 % à 80 % du temps et 31,1 % >80 % du temps. »
L’étude a conclu qu’il existe des possibilités importantes d’améliorer la rapidité et la disponibilité des PDS en combinant la refonte des processus et l’utilisation des dossiers médicaux électroniques.
Pour lire l’intégralité de l’étude, cliquez ici.
Ressources en matière de résumé de sortie
Vous cherchez à créer ou à mettre à jour un résumé de sortie d’hôpital ? Il n’est pas nécessaire de réinventer la roue. Vous pouvez imiter les résumés de sortie d’hôpital utilisés par d’autres organisations. Voici quelques ressources qui pourraient vous être utiles :
- Modèle de résumé de sortie de l’Université du Tennessee Health Science Center (cliquez ici)
- Modèle de résumé de sortie de la Creighton School of Medicine (cliquez ici)
- Liste de contrôle du résumé de sortie du HSHS Sacred Heart Hospital (cliquez ici)
- Schéma du résumé de sortie du J.W. Ruby Memorial Hospital (cliquez ici)
- Formulaire de résumé de sortie d’hôpital du Tufts Health Plan (cliquez ici)
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