Que faire lorsque votre patient souhaite un test de paternité prénatal

Par Alan E. Donnenfeld, MD, et Elizabeth S. Panke, MD, PhD

« Je ne suis pas sûr de l’identité du père. Comment puis-je le découvrir ? » De telles questions sur la paternité sont entendues de plus en plus souvent dans les cabinets d’ob/gyn. Cet article fournit les informations pratiques dont vous avez besoin pour répondre aux nombreuses questions relatives au test prénatal.

Bien qu’il n’existe aucune preuve fiable de l’ampleur de la paternité attribuée à tort dans la population générale, certaines estimations indiquent que le chiffre pourrait être étonnamment élevé : 5 % à 20 %.1 Selon un rapport annuel de l’American Association of Blood Banks (AABB), 314 490 tests de parenté ont été effectués en 2001.2 Si la plupart d’entre eux étaient des tests de paternité effectués sur des enfants après la naissance, beaucoup concernaient des tests prénataux.

Le test de paternité prénatal est précis et fiable, mais la question de savoir s’il doit être effectué est une autre question. Beaucoup de gens pensent qu’il est important d’établir la paternité le plus tôt possible s’il y a ne serait-ce qu’un petit doute sur l’identité du père biologique. Un tel test précoce peut fournir une base stable pour l’enfant et notre système juridique accorde une grande importance à la détermination de la paternité sur la base de la biologie. Lorsque les préoccupations concernant la paternité surgissent longtemps après la naissance et que le test révèle que le père parental n’est pas le père biologique, cela peut malheureusement perturber la relation père-enfant.

Certaines femmes peuvent utiliser les résultats des tests pour mettre fin à des grossesses provenant d’une agression sexuelle ou si le père est le « mauvais » homme. D’autres peuvent utiliser l’information pour avertir le père et entamer une procédure pour établir la garde légale, la pension alimentaire pour enfants, ou les deux. Certaines femmes disent qu’elles ont simplement besoin de savoir qui est le père de leur enfant. Quelle que soit la raison de la détermination de la paternité, vous devez comprendre que vous n’avez aucune obligation de participer à un test de paternité si cela va à l’encontre de vos croyances religieuses, de votre conscience ou de votre intégrité professionnelle. Il suffit de faire savoir à votre patiente que le test de paternité prénatal est disponible, mais que vous ne vous impliquez pas dans le processus, et de l’orienter vers un autre clinicien pour l’aider à effectuer le test.

Utilisation de l’ADN pour déterminer la filiation

Les tests ADN ont un statut privilégié en raison de la relative nouveauté de la technologie, de son pouvoir d’identifier de manière unique un seul individu dans l’univers, et de son apparente complexité technique. Dans un cadre médico-légal, les tests ADN sont généralement utilisés pour déterminer la probabilité qu’un modèle d’ADN particulier soit présent dans la population générale. La probabilité d’une concordance du profil génétique avec le test de paternité prénatal est toutefois beaucoup plus élevée, car elle implique une comparaison entre le fœtus et seulement deux hommes différents.

Malheureusement, dans la grande majorité des tests de paternité ADN prénataux, les laboratoires n’ont la possibilité de tester qu’un seul père présumé. Il n’est pas rare non plus de tester plus de deux pères présumés et des hommes étroitement liés entre eux (frères ou père et fils, par exemple). Pour aggraver les choses, lorsque les pères potentiels sont des parents proches, les laboratoires ne sont souvent pas informés de ce fait. Par conséquent, des tests approfondis sont cruciaux pour obtenir des résultats précis.

Bien que chaque personne (à l’exception d’un jumeau identique) possède une séquence d’ADN unique, les tronçons d’ADN identiques représentent étonnamment plus de 99,9 % des informations présentes dans le génome humain. L’analyse d’ADN pour les tests de paternité est conçue pour identifier les régions variables de l’ADN ou les polymorphismes dans les 0,1% restants de notre matériel génétique et pour comparer ces séquences chez deux ou plusieurs individus. (Les polymorphismes de longueur sont des longueurs variables d’ADN à des loci particuliers du génome).

D’abord, des millions de copies des fragments d’ADN d’intérêt sont produites par amplification par réaction en chaîne par polymérase (PCR). Une fois les fragments triés par taille à l’aide de l’électrophorèse, les longueurs de fragments spécifiques sont identifiées. Les tableaux 1 et 2 présentent des tests de paternité réels utilisant des polymorphismes de longueur d’ADN. La mère biologique et le père biologique auront chacun un allèle identique à celui du fœtus, sauf si une nouvelle mutation se produit. Lorsqu’une telle divergence est rencontrée lors d’un test de paternité par ADN, les résultats révèlent généralement un motif incompatible avec la filiation à un seul site d’ADN. Cependant, une discordance génétique sur un seul site d’ADN ne doit pas conduire à un avis de non paternité car la plupart de ces cas reflètent simplement des mutations génétiques qui se produisent naturellement chez des personnes ordinaires. Un minimum de deux et de préférence trois mésappariements génétiques est nécessaire entre un père présumé et un fœtus pour exclure la filiation de l’homme.

TABLE 1Cet homme n’est pas le vrai père

TABLE 2Cet homme est le vrai père

Lorsque le test révèle une correspondance génétique entre un homme et un fœtus, la probabilité d’une correspondance fortuite est calculée. Cela se fait avec un indice de paternité, qui utilise des informations sur la fréquence d’un allèle particulier dans la population générale. Lorsque l’allèle paternel observé chez le fœtus est abondant dans la population en général, l’indice de paternité est faible car une concordance fortuite ne serait pas rare. L’analyse finale, qui combine toutes les preuves génétiques, est un produit de toutes les valeurs individuelles de l’indice de paternité. Cet indice de paternité combiné (IPC) est un rapport entre la probabilité que l’homme testé, compte tenu de l’ensemble de son patrimoine génétique analysé, ait produit la grossesse et la probabilité qu’un homme pris au hasard produise l’enfant. Un IPC de 10 000, par exemple, signifie que l’homme testé a 10 000 fois plus de chances d’être le père biologique qu’un homme pris au hasard dans la population générale. D’un autre point de vue, l’IPC est une estimation précise du nombre d’hommes dans la population qui présentent le profil génétique identifié et qui ne peuvent donc pas être exclus de la possibilité d’être le père. Ainsi, l’IPC de 10 000 que nous avons utilisé comme exemple signifie qu’environ un individu sur 10 000 possède le schéma génétique en question.

L’IPC est l’un des deux principaux chiffres utilisés dans les résultats finaux d’un test ADN de paternité. L’autre est la probabilité de paternité. Malheureusement, la probabilité de paternité peut facilement être mal interprétée. Une probabilité de paternité de 99 % semble convaincante, mais cela signifie qu’environ un individu sur 100 dans la population pourrait être inclus comme enfant de l’homme testé.

À l’heure actuelle, une IPC de 100 (probabilité de paternité de 99 %) est le minimum requis pour établir la filiation à des fins juridiques dans la plupart des États. Cependant, certains laboratoires estiment que l’IPC minimum devrait être porté à 1 000 (probabilité de paternité de 99,9 %) pour déterminer de manière convaincante le père avec un degré raisonnable de certitude. Bien que cela implique de réaliser des tests plus approfondis à un coût plus élevé, les résultats d’un test de paternité avec un IPC de 1 000 ou plus sont beaucoup plus fiables.

Questions éthiques

Pour effectuer un test de paternité prénatal, il faut des échantillons d’ADN du fœtus, de la mère et d’au moins un père présumé et une ordonnance du tribunal ou le consentement éclairé des adultes. Toute personne impliquée dans ce type de test doit être pleinement informée des implications des résultats, ce qui soulève des questions éthiques dans certaines situations. Par exemple, si une femme mariée veut faire tester son « petit ami », êtes-vous obligé d’en informer son mari ? Bien que cette question fasse l’objet de controverses, la plupart des autorités répondraient par la négative, principalement en raison du principe de l’autonomie maternelle et de l’importance du maintien de la confidentialité dans le cadre de la relation médecin/patient. Les femmes enceintes, en consultation avec leur obstétricien, devraient être autorisées à prendre leurs propres décisions pour elles-mêmes et leur fœtus.3

Il est clair que le test de paternité prénatal peut vous placer dans une position extrêmement inconfortable, et vous devrez peut-être faire la distinction entre obligation professionnelle et conscience. Si le test de paternité prénatal impose un fardeau intolérable à votre conscience en raison de vos convictions morales ou de vos croyances religieuses ou éthiques, il est approprié que vous refusiez d’y participer. Cependant, vous avez l’obligation de transférer les soins de votre patient de manière ordonnée et sûre à un collègue dont la conscience n’est pas violée par une demande de test.3 D’autres questions éthiques sont soulevées lorsque des tests génétiques prénataux de routine remettent inopinément en question la paternité d’un « père ». Voir « Quand la non-paternité est une découverte fortuite » pour une discussion de cet aspect du sujet.

Comment se fait le test de paternité prénatal

Le test de paternité prénatal non invasif, ou la comparaison du profil génétique des cellules fœtales de la circulation maternelle avec celui d’un père présumé, est encore considéré comme expérimental. Par conséquent, une amniocentèse ou un prélèvement de villosités choriales (PVC) est nécessaire. Les cellules fœtales provenant du liquide amniotique (5 à 10 ml) ou des échantillons de CVS sont nécessaires pour le test prénatal. (Comme l’amniocentèse et le PVC comportent tous deux un faible risque de fausse couche, les patients qui n’ont pas d’indication médicale pour ces procédures devraient avoir la possibilité de faire effectuer un test de paternité après la naissance, qui est tout aussi précis que le test prénatal). Les échantillons de la mère et du père présumé sont généralement prélevés au moyen d’un écouvillon buccal. La plupart des laboratoires de tests ADN fournissent les résultats des tests de paternité dans un délai de 2 à 10 jours après avoir reçu tous les échantillons.

Une étape initiale importante du test consiste à faire prélever les échantillons par une personne qualifiée. Les normes pour les laboratoires de test de filiation publiées par l’Association américaine des banques de sang (AABB) stipulent que « tous les échantillons biologiques destinés à être testés doivent être prélevés par des personnes n’ayant aucun intérêt dans le résultat du test ».2 Les personnes qui sont testées doivent être correctement identifiées et l’identification doit être documentée. Selon les normes de l’AABB, une personne testée doit fournir une pièce d’identité avec photo du gouvernement et/ou se faire photographier au moment du prélèvement de l’échantillon. Les échantillons prélevés doivent également être clairement identifiés, au moyen d’une étiquette apposée qui mentionne également la date de prélèvement et les initiales de la personne qui a effectué le prélèvement. Des procédures strictes de chaîne de possession s’appliquent également : Les échantillons ne doivent jamais être laissés hors de vue, doivent être scellés dans un emballage inviolable immédiatement après leur prélèvement, et ne peuvent pas être emballés ou transférés par les participants au test. Les échantillons fœtaux peuvent soit être envoyés directement au laboratoire de test de paternité, soit à un laboratoire de cytogénétique pour la culture cellulaire avant d’être transmis pour l’analyse de paternité.

Choisir un laboratoire d’ADN

Plus de 160 laboratoires font de la publicité pour les tests de paternité ADN sur Internet, mais seulement une quarantaine d’entre eux sont accrédités par l’AABB.2 Afin d’obtenir des résultats de test précis, il est impératif de choisir un laboratoire qualifié. Tout d’abord, assurez-vous que l’établissement qui fait de la publicité pour le test de paternité ADN effectuera effectivement le test. De nombreux laboratoires sous-traitent les services de test à des installations qui facturent le prix le plus bas et qui peuvent être moins qualifiées, moins réputées et ne pas être accréditées par l’AABB. L’accréditation des laboratoires de tests de paternité par ADN n’est pas obligatoire, mais dans la plupart des États, les résultats de ces tests ne sont pas légalement admissibles s’ils ne sont pas fournis par un laboratoire accrédité par l’AABB. La plupart des laboratoires d’analyse d’ADN qui choisissent d’être accrédités adhèrent aux procédures et aux normes d’analyse de l’AABB. L’État de New York et le College of American Pathologists ont également établi des procédures et des normes nationales pour les tests de filiation par ADN.

Lorsque vous choisissez un laboratoire, vous devez également tenir compte des antécédents et de l’expérience de l’établissement. Depuis combien de temps est-il en activité ? Combien de tests ADN le laboratoire a-t-il effectué au cours de l’année écoulée ? Quelles sont les qualifications du directeur et du personnel et sont-ils disponibles pour répondre aux questions ? Un laboratoire qui effectue des tests de filiation par ADN depuis de nombreuses années est plus susceptible d’avoir un personnel expérimenté et des procédures de test bien validées. Demandez également quelles garanties le laboratoire offre pour les tests. Assurez-vous que le laboratoire exige une discordance entre l’homme testé et le fœtus sur un minimum de trois sites génétiques pour établir la non paternité. Et assurez-vous que le laboratoire confirme la paternité sur la base d’un IPC d’au moins 1 000 (probabilité de paternité de 99,9 %).

Les autres considérations importantes lors du choix d’un laboratoire sont le coût du test et le délai d’obtention des résultats, mais le coût du test ne doit pas dicter la qualité. Les frais de laboratoire pour un test de filiation varient généralement entre 400 et 600 $ et la plupart des régimes d’assurance ne les couvrent pas. À moins que votre patient ait une indication médicale pour une amniocentèse ou un CVS, ces frais ne seront pas non plus couverts par l’assurance.

Conclusion

La situation de chaque femme enceinte est extrêmement personnelle et son expérience de test de paternité ainsi que les résultats auront un impact profond sur la vie de toutes les personnes concernées. Assurez-vous que votre patiente est parfaitement informée sur le test de paternité ADN avant qu’elle ne se lance dans la procédure. Et si vous êtes impliqué dans le processus de test, choisissez un laboratoire qualifié, expérimenté, accrédité par l’AABB et réactif à vos demandes.

1. Le Roux MG, Pascal O, David A, et al. Taux de non-paternité et dépistage dans l’analyse des maladies génétiques. Lancet. 1993;341-57.

2. Normes pour les laboratoires de test de filiation. Association américaine des banques de sang. Cinquième édition, ISBN 1-56395-145-2, 2001 ( www.aabb.org ).

3. Chervenak FA, McCullough LB. L’éthique obstétricale a-t-elle un rôle dans la réponse de l’obstétricien à la controverse sur l’avortement ? Am J Obstet Gynecol. 1990;163:1425-1429.

LE DR. DONNENFELD est professeur associé à la faculté de médecine de l’université Drexel et directeur médical de Genzyme Genetics, Philadelphie, Pa. DR. PANKE est directeur de Genetica DNA Laboratories, Inc. à Cincinnati, Ohio.

Quand la non paternité est une découverte fortuite

Les progrès de la recherche en génétique moléculaire révolutionnent l’évaluation prénatale des femmes enceintes. Le dépistage est devenu systématique pour de nombreuses maladies génétiques, comme la mucoviscidose, la drépanocytose, la maladie de Tay-Sachs, la maladie de Canavan, l’alpha et la bêta-thalassémie et le syndrome de l’X fragile. Vous devriez proposer un test génétique prénatal à un patient s’il existe des antécédents familiaux d’une maladie génétique particulière qui peut être diagnostiquée à l’aide de techniques de génétique moléculaire. Mais que se passe-t-il si le test génétique révèle que la paternité a été attribuée à tort ? Comment devez-vous réagir ? Considérez la situation suivante :

Ann (qui est actuellement enceinte de 12 semaines) et David se présentent pour une évaluation génétique parce que leur premier enfant a été diagnostiqué avec une amyotrophie spinale de Werdnig-Hoffmann, une maladie neuromusculaire autosomique récessive qui entraîne généralement la mort pendant l’enfance. Cette maladie a été cartographiée et un diagnostic prénatal pourrait être possible pour la grossesse actuelle. Ann et David consentent à un prélèvement sanguin pour une extraction d’ADN sur eux-mêmes et sur leur enfant atteint. L’analyse génétique moléculaire révèle que David n’est pas le père biologique de l’enfant.

En 1994, le Comité d’évaluation des risques génétiques de l’Institut de médecine a recommandé que dans de tels cas, seule la femme soit informée, car « les tests génétiques ne devraient pas être utilisés de manière à perturber les familles. « 1 Cette approche a reçu un large soutien. Une enquête menée en 1992 auprès de plus de 500 conseillers génétiques aux États-Unis et en Europe a révélé que 98,5 % d’entre eux ne divulgueraient pas au père de fausses informations sur la paternité.2 D’autres chercheurs ont confirmé cette approche, concluant que la protection de la confidentialité de la mère l’emporte sur la divulgation de la véritable paternité.3

Un éditorial paru en 2001 dans The Lancet conclut toutefois qu’un argument nettement plus fort peut être avancé en faveur de la divulgation de la fausse paternité.4 Les auteurs de l’article dans lequel l’argument est avancé suggèrent une approche proactive. Dans les situations où les tests ADN pourraient révéler la non-paternité, ils recommandent de discuter de cette possibilité avant de procéder à la procédure. Le fait de soulever la question lors du conseil initial minimiserait les dilemmes rencontrés si une fausse paternité est révélée, car les parents prendraient essentiellement la décision de divulguer l’information avant le test. Ainsi, un médecin qui connaît les souhaits des parents avant de recevoir les résultats du test n’aurait pas à lutter pour décider de ce qu’il faut en faire lorsque le rapport arrive.

1. Institut de médecine, Comité sur l’évaluation des risques génétiques. L’évaluation des risques génétiques. Washington DC : National Academy Press, 1994, 276.

2. Pencarinha DF, Bell NK, Edwards JG, et al. Ethical issues in genetic counseling : a comparison of master level counselor and medical geneticist perspectives. J Genet Counsel. 1992;1:19-30.

3. Wertz DC. Éthique et génétique dans une perspective internationale : résultats d’une enquête. In : Nippert I, Neitzel H, Wolff G, eds. The New Genetics : From Research to Health Care. Heidelberg : Springer-Verlag ; 1999:75-94.

4. Lucassen A, Parker M. Revealing false paternity : some ethical considerations. Lancet. 2001;357:1033-1035.

Alan Donnenfeld, Elizabeth Panke. Que faire quand votre patient veut un test de paternité prénatal. Contemporary Ob/Gyn avr. 15, 2004;49:44-51.

Il s’agit d’un test de paternité.