Même dans les établissements hospitaliers les plus performants et les mieux entretenus, des erreurs médicales peuvent se produire. Les pires scénarios sont ceux où un patient est gravement blessé (de façon permanente ou temporaire) ou même tué. Ces événements sont dits « sentinelles », appelés ainsi parce qu’ils signalent la nécessité d’une enquête ou d’une réponse immédiate.
Selon un rapport de la Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations, si les événements sentinelles sont en baisse depuis dix ans, ils restent un risque très présent pour les hôpitaux. Et bien que les événements sentinelles puissent se produire n’importe où dans le continuum des soins de santé, dans n’importe quel cadre, les statistiques montrent que 68 % d’entre eux se produisent dans les hôpitaux généraux.
Les événements sentinelles les plus courants
Selon The Joint Commission, les événements sentinelles les plus courants comprennent la rétention involontaire d’un corps étranger, les chutes et la réalisation de procédures sur le mauvais patient. La liste des 10 principaux événements sentinelles comprend :
- Les événements liés à la rétention involontaire d’un corps étranger
- Les événements liés aux chutes
- Les événements liés aux suicides
- Mauvais patient, mauvais site, mauvaise procédure
- Les événements liés aux retards de traitement
- Les événements criminels (agression, viol, homicide)
- Événements de complication opératoire/postopératoire
- Événements périnataux
- Événements d’erreur de médication
- Événements liés à un incendie
En 2019, la Commission mixte a examiné un total de 844 événements sentinelles. La majorité d’entre eux – 698 ou 83 % – ont été déclarés volontairement par une organisation accréditée ou certifiée. Les experts s’accordent à dire que presque tous les types d’événements sentinelles sont sous-déclarés en raison d’un certain nombre de circonstances, notamment le manque de temps, la peur de la sanction et la confusion quant à la gravité des événements qui doivent être notifiés. Cependant, les hôpitaux ont la responsabilité claire non seulement d’enquêter sur les événements sentinelles, mais aussi de les signaler, dans l’intérêt de leurs procédures opérationnelles standard et de la santé des futurs patients.
Que faire si vous avez un événement sentinelle
Si vous vous trouvez confronté à un événement sentinelle dans votre hôpital, la Commission mixte propose un processus en 5 étapes de ce qu’il faut faire ensuite.
- Sécuriser la situation, avant tout. Assurez la sécurité et le bien-être immédiats de toute personne directement impliquée, y compris les patients et le personnel.
- Préservez tout ce qui pourrait être utile dans le processus d’analyse, y compris l’équipement, les médicaments et plus encore. Vous pouvez choisir de prendre des photos de la scène de l’événement sentinelle pour faciliter l’analyse en aval.
- Dévoiler les informations pertinentes à la situation au patient ou à son soignant désigné dès que possible.
- Porter un soutien aux patients, aux membres de la famille et au personnel. Les événements sentinelles font de nombreuses victimes, c’est pourquoi un système de soutien complet de services est essentiel.
- Suivre les exigences de la Joint Commission en matière de déclaration et d’analyse des causes profondes, détaillées dans le manuel d’accréditation de l’organisation.
Bien qu’il puisse sembler naturel de vouloir minimiser ou taire l’événement, à long terme, il est bénéfique pour plus de personnes d’aborder la situation directement et honnêtement. La déclaration volontaire peut non seulement améliorer les opérations dans votre hôpital, mais aussi mettre en lumière des situations similaires potentielles pour vos pairs. Vous pouvez prendre les dommages d’un événement sentinelle et faire sortir du bien de la situation en apportant des améliorations et en augmentant la sensibilisation aux risques similaires dans l’ensemble de l’industrie.
Meilleure communication et technologie pour signaler et aborder
Selon l’Institute of Medicine (IOM), les erreurs de médication nuisent à 1,5 million de personnes chaque année aux États-Unis et tuent des milliers de personnes, avec un coût annuel d’au moins 3,5 milliards de dollars. En moyenne, selon The Joint Commission, un patient hospitalisé est victime d’au moins une erreur de médication par jour (bien que les taux d’erreur varient considérablement d’un hôpital à l’autre). Heureusement, la plupart ne causent pas de dommages graves, mais celles qui le font peuvent coûter cher : chaque événement indésirable médicamenteux (EIM) évitable coûte environ 8 750 dollars à un hôpital.
Cependant, The Joint Commission affirme également qu’au moins un quart des blessures liées aux médicaments sont évitables, principalement grâce à de meilleures procédures et technologies de communication. Par exemple, la réduction des dossiers papier au profit de dossiers électroniques de soins aux patients (DSEP) facilement transférables peut réduire les erreurs de saisie de données ou la perte de documents. Tous les praticiens, qu’il s’agisse des infirmiers, des infirmières ou des médecins, peuvent saisir des notes directement dans un seul dossier électronique du patient, plutôt que de remettre des notes manuscrites qui doivent être saisies ultérieurement par une autre personne. De plus, l’utilisation de listes d’abréviations » à ne pas utiliser » et d’outils de bilan comparatif des médicaments permet d’éviter les omissions, les doublons, les erreurs de dosage ou les interactions médicamenteuses.
Plus d’outils pour réduire les erreurs
Parmi les outils disponibles pour les hôpitaux, le logiciel bidirectionnel fait tomber les barrières de communication entre tous les professionnels de santé traitant un patient dans le continuum de soins. Basé sur le concept d’un dossier électronique de soins du patient facilement actualisable, qui peut être partagé et consulté en temps réel, un logiciel comme ESO Health Data Exchange (HDE) donne à chaque praticien une image plus complète de ce à quoi il est précisément confronté et de ce qui a déjà été fait, et améliore le délai de traitement.
Par exemple, les ambulanciers peuvent utiliser HDE pour inclure des photos, des vidéos et des horodatages des interactions avec le patient directement dans le dossier du patient, depuis le terrain. Cela peut être directement importé dans le système de l’hôpital et mis à jour au fur et à mesure que le patient progresse dans l’accueil. En outre, les outils d’alerte ESO peuvent préparer davantage un hôpital à l’arrivée d’un patient, car les médecins peuvent demander l’activation d’un CathLab, avoir une équipe spécialisée qui attend aux urgences et avoir le personnel hospitalier déjà au courant de l’état du patient avant même son arrivée.
La possibilité pour les médecins, les infirmières et les infirmiers d’entrer directement des notes et des mises à jour dans le dossier numérique du patient – sans avoir à retrouver les dossiers papier manquants ou à transcrire des notes manuscrites – permet non seulement de gagner du temps mais aussi de réduire les erreurs humaines. L’ePCR suit le patient jusqu’à sa sortie de l’hôpital et peut ensuite être facilement consulté pour la facturation ou l’inclusion dans les analyses opérationnelles de l’hôpital. Et dans le cas malheureux d’un événement sentinelle après la sortie de l’hôpital – ce qui peut arriver parfois – un dossier bien documenté du traitement complet du patient est facilement disponible pour examen et rapport.
Changer d’une culture de blâme
Les experts s’accordent à dire que pour continuer à faire baisser le nombre d’événements sentinelles, il faut changer la mentalité de peur et de blâme pour signaler et traiter les événements sentinelles. En fait, la plupart des événements sentinelles reflètent une lacune à plus grande échelle ou une défaillance systémique, par opposition à l’erreur ou au manque de soins d’un seul praticien.
Lorsque les organisations sont plus à l’aise pour examiner et signaler honnêtement les événements sentinelles, sans crainte d’une perte de prestige ou d’embarras, les erreurs peuvent être découvertes et corrigées non seulement dans cet hôpital, mais à plus grande échelle dans l’ensemble du secteur. Cela peut permettre d’économiser non seulement des millions de dollars, mais aussi des milliers de vies de patients.
En savoir plus sur le logiciel d’échange de données de santé ESO et sur la manière dont il rend la communication des informations sur les patients plus facile, plus sûre et plus fiable.