Ce post a été mis à jour en avril 2020 pour plus de précision et d’actualité.
En tant que soignants de première ligne, les infirmières des unités de soins intensifs peuvent aider leurs patients ventilés à éviter la PVA. Pour ce faire, vous devez savoir comment la PVA se développe, quelles stratégies de prévention sont recommandées et pourquoi il est essentiel de suivre les directives.
Qu’est-ce que la pneumonie associée à un ventilateur (PVA) ?
La ventilation mécanique est un élément essentiel du traitement de soutien des patients en soins intensifs qui ne peuvent pas respirer correctement par eux-mêmes. Pourtant, si le ventilateur est souvent une mesure salvatrice, il peut fréquemment entraîner des complications, notamment l’infection nosocomiale connue sous le nom de pneumonie associée au ventilateur, ou PVA – définie comme une infection des voies respiratoires qui se développe plus de 48 heures après l’intubation du patient (ce qui indique qu’elle n’était pas présente ou en cours de développement au moment de l’intubation).
La PVA est l’une des infections les plus couramment acquises dans les unités de soins intensifs, juste derrière les infections urinaires associées aux cathéters (IUAC). C’est la plus fatale des infections acquises à l’hôpital, avec des taux de mortalité plus élevés que les infections des cathéters centraux ou la septicémie. Les patients ventilés qui développent une PVA ont un taux de mortalité de 45 %, contre 28 % pour les patients ventilés qui ne développent pas de PVA.
De manière frappante, la PVA ajoute un montant estimé à 40 000 dollars à la facture de l’hôpital – plaçant cette complication sous la loupe des Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS), bien que l’agence gouvernementale n’ait pas encore refusé de rembourser la PVA, car il n’est pas tout à fait clair qu’elle puisse toujours être évitée.
Facteurs de risque de la pneumonie associée aux ventilateurs (PAV)
La PAV se produit lorsqu’il y a une invasion bactérienne du système pulmonaire chez un patient sous ventilation mécanique. Le principal facteur de risque est la sonde endotrachéale elle-même – elle peut constituer un passage direct pour les agents pathogènes en suspension dans l’air vers les poumons, ou agir comme un réservoir pour les agents pathogènes en offrant un endroit où le biofilm peut se former ou les sécrétions s’accumuler. La sonde endotrachéale annule également de nombreux mécanismes de protection de l’organisme – par exemple, elle empêche le patient de tousser, ce qui constitue une défense naturelle pour évacuer les sécrétions qui pourraient autrement être aspirées.
Les patients âgés ou immunodéprimés présentent un risque accru de PAV, tout comme ceux qui souffrent d’une maladie pulmonaire existante (BPCO, asthme, emphysème). Parmi les autres facteurs de risque, citons la durée prolongée de la ventilation, l’alimentation par sonde nasogastrique, le maintien des patients en position couchée et le non-respect par le personnel du lavage des mains et des autres protocoles de contrôle des infections.
Stratégies de prévention de la pneumonie associée aux ventilateurs (PAV) pour les infirmières
Les stratégies de base pour la prévention de la PAV se concentrent sur l’interruption des trois mécanismes les plus courants par lesquels elle se développe : l’aspiration des sécrétions, la colonisation des voies aérodigestives et l’utilisation de matériel contaminé. (Les stratégies de base sont définies par le CDC comme celles qui sont soutenues par des niveaux élevés de preuves scientifiques et qui ont démontré leur faisabilité.)
Le CDC recommande d’utiliser une ventilation non invasive à pression positive (délivrée en continu par un masque facial ou nasal) au lieu d’une intubation chaque fois que cela est possible et de minimiser la durée de la ventilation. Une surveillance proactive des patients ventilés est nécessaire, en particulier par le personnel infirmier et le personnel d’inhalothérapie.
Les 3 principales recommandations pour la prévention de la PVA
Trois des principales recommandations pour la prévention de la PVA sont des interventions infirmières autonomes, que vous pouvez mettre en pratique tous les jours dans l’USI.
Pratiquer une bonne hygiène des mains
Toujours se nettoyer les mains avec de l’eau et du savon ou une friction à base d’alcool avant de toucher le patient ou le ventilateur.
Maintenir l’hygiène buccale du patient
Cela peut aider à prévenir la colonisation bactérienne du tube endotrachéal. Des soins réguliers avec une solution antiseptique sont recommandés, bien que des pratiques spécifiques ne soient pas définies.
Maintenir le patient en position semi-allongée
Sauf contre-indication, maintenir le patient en position semi-allongée, avec la tête du lit élevée à un angle de 30 à 45 degrés, pour aider à prévenir l’aspiration. Une analyse des facteurs de risque associés à la PVA a révélé une réduction de 67 % de son incidence chez les patients maintenus dans cette position pendant les 24 premières heures de l’intubation. Une autre étude randomisée portant sur 86 patients ventilés a révélé que l’incidence de la PVA chez les patients maintenus en position semi-allongée n’était que de 5 %, contre 23 % chez les patients en décubitus dorsal. Et de nombreuses autres études observationnelles ou randomisées ont confirmé l’impact de la position du patient – tout en indiquant que la position semi-allongée, qui est privilégiée, est rarement maintenue.
Stratégies de prévention de la PVA
Il existe d’autres stratégies de prévention de la PVA qui incomberont principalement au personnel d’inhalothérapie, mais que les infirmières doivent connaître, en tant que membres d’une équipe de soins multidisciplinaire :
- Utiliser un tube CASS – Une préoccupation essentielle est que les sécrétions s’accumulent au-dessus du brassard du tube endotrachéal – et comme le tube empêche la fermeture de la glotte, ces sécrétions peuvent être aspirées ou peuvent s’écouler dans les poumons. Il est difficile de les aspirer car elles ne peuvent pas être atteintes par les méthodes d’aspiration buccale habituelles. C’est pourquoi les CDC recommandent un dispositif appelé tube CASS qui assure une aspiration constante des sécrétions buccales. Les recherches indiquent que ce dispositif réduit considérablement les risques de PAV.
- Utiliser l’intubation orotrachéale si possible – Les directives du CDC recommandent également d’utiliser l’intubation orotrachéale plutôt que l’intubation nasotrachéale, sauf contre-indication. Les tubes nasaux peuvent provoquer des infections des sinus, ce qui peut entraîner l’arrivée d’agents pathogènes dans les voies respiratoires inférieures.
- Éviter les IPP lorsque cela est possible – Certaines études suggèrent que les inhibiteurs de la pompe à protons (Prevacid, Prilosec), qui sont couramment prescrits pour prévenir les ulcères de stress et les gastrites chez les patients des unités de soins intensifs, peuvent augmenter le risque de PVA, en modifiant l’acidité des voies aérodigestives et en les rendant plus sensibles à la colonisation bactérienne. Les recommandations conjointes émises par la SHEA et l’IDSA suggèrent d’éviter les IPP dans la mesure du possible, mais indiquent que l’utilisation préférentielle du sucralfate (nom de marque Carafate) au lieu des IPP est considérée par le CDC comme une question non résolue.
- Alléger la sédation à intervalles réguliers – Les directives conjointes de la SHEA et de l’IDSA recommandent également un protocole d’allègement de la sédation à intervalles réguliers, afin d’évaluer si le patient est prêt sur le plan neurologique à être sevré de la ventilation. (Pour les infirmières des unités de soins intensifs, cela nécessitera une surveillance et une vigilance accrues, car les patients sous sédation légère peuvent présenter un risque accru de douleur, d’anxiété ou de tentatives d’auto-extubation). Un essai randomisé portant sur 128 patients ventilés a démontré que l’interruption quotidienne de la sédation entraînait une réduction significative du temps de ventilation – diminuant la durée de 7,3 jours à 4,9 jours.
Ressources pour la prévention de la PVA
Les dernières recommandations du CDC se trouvent dans les Guidelines for Preventing Health-Care-Associated Pneumonia.
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