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Règles de la cheville d’Ottawa

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Rédacteur original – Jill Nicole Hickey et Kimberly Humphries

Principaux collaborateurs – Evan Thomas, Jill Nicole Hickey, Naomi O’Reilly, Kim Jackson et Adam Vallely Farrell

Objectif

Les règles de la cheville d’Ottawa déterminent la nécessité d’une radiographie dans les blessures aiguës à la cheville. Cet outil de dépistage a été développé en raison du besoin d’un moyen rapide et précis d’éviter l’imagerie inutile.

Les entorses de la cheville sont fréquentes chez les athlètes ainsi que dans la population générale. On estime qu’environ 25 000 entorses de la cheville se produisent par jour aux États-Unis, ce qui équivaut à une entorse pour 10 000 personnes par jour. Une méta-analyse réalisée par Doherty et al, 2014 a démontré une incidence plus élevée d’entorse de la cheville chez les femmes par rapport aux hommes (13,6 vs 6,94 pour 1 000 expositions), chez les enfants par rapport aux adolescents (2,85 vs 1,94 pour 1 000 expositions) et chez les adolescents par rapport aux adultes (1,94 vs 0,72 pour 1 000 expositions).

La prise en charge des entorses de la cheville est une routine quotidienne aux urgences. Traditionnellement, les médecins demandaient des radiographies pour toutes les blessures de la cheville, bien que moins de 15 % d’entre elles présentent une fracture cliniquement significative et augmentent les coûts des soins de santé. Les règles de la cheville d’Ottawa ont été établies pour aider les médecins à décider quels patients doivent subir une radiographie à la suite d’une blessure aiguë à la cheville.

Les preuves soutiennent les règles de la cheville d’Ottawa comme un instrument précis pour exclure les fractures de la cheville et du milieu du pied. L’instrument a une sensibilité de près de 100% et une spécificité modeste, et son utilisation devrait réduire le nombre de radiographies inutiles de 30 à 40%. Un patient qui présente 0 des symptômes a moins de 1% de chances d’avoir une fracture.

Variables

Figure 1. Emplacements de palpation dans les zones malléolaire et médio-pied. (Image tirée de l’affiche du PCEM sur la cheville)

5 Composante à tester :

A. Sensibilité osseuse le long des 6 cm distaux du bord postérieur du péroné ou de la pointe de la malléole latérale

B. Sensibilité osseuse le long des 6 cm distaux du bord postérieur du tibia/de la pointe de la malléole médiale

C. Sensibilité osseuse à la base du 5e métatarsien

D. Sensibilité osseuse au niveau du naviculaire

E. Incapacité de porter du poids à la fois immédiatement après la blessure et pendant 4 étapes lors de l’évaluation initiale

Méthode d’utilisation

Une radiographie de la cheville n’est nécessaire que si :

  • Il y a une douleur dans la zone malléolaire ; et,
  • L’un des éléments suivants :
    • Une sensibilité osseuse le long des 6 cm distaux du bord postérieur du tibia ou de la pointe de la malléole médiale, OU
    • Une sensibilité osseuse le long des 6 cm distaux du bord postérieur de la fibula ou de la pointe de la malléole latérale, OU
    • Une incapacité à porter du poids à la fois immédiatement et aux urgences pendant quatre pas.

Une série de radiographies du pied est indiquée si :

  • Il existe une douleur dans la zone médio-pied ; et,
  • L’un des éléments suivants :
    • Une sensibilité osseuse à la base du cinquième métatarsien (pour les blessures au pied), OU
    • Une sensibilité osseuse à l’os naviculaire (pour les blessures au pied), OU
    • Une incapacité à porter du poids à la fois immédiatement et aux urgences pendant quatre pas.

Il faut noter que certains groupes sont exclus, notamment les femmes enceintes, les personnes dont la capacité à suivre le test est diminuée (par exemple ; traumatisme crânien ou intoxication). Plusieurs études soutiennent fortement l’utilisation des règles de cheville d’Ottawa chez les enfants de plus de 6 ans (sensibilité de 98,5%). Cependant, leur utilité chez les enfants plus jeunes n’a pas encore été examinée en profondeur.

Les règles originales ont été élaborées pour les blessures à la cheville et au pied uniquement, mais des directives similaires ont été élaborées pour d’autres blessures, comme les règles d’Ottawa pour le genou

Recommandations

S’assurer d’appliquer les règles d’Ottawa pour la cheville avec précision en….

  1. Palpant l’ensemble des 6 cm distaux du tibia et du péroné
  2. Ne négligeant pas l’importance de la sensibilité malléolaire médiale
  3. N’utilisant les règles que sur les personnes âgées de plus de 18 ans

S’assurer de donner des instructions écrites et d’encourager un suivi dans les 5 à 7 jours si la douleur et la capacité de marche ne se sont pas améliorées.

Données probantes

Un examen systématique de 27 études par Bachmann et al a révélé que la sensibilité regroupée des règles de cheville d’Ottawa était de 97,6 %, avec une spécificité médiane de 31,5 %. Le rapport de vraisemblance négatif regroupé pour la cheville et le médio-pied était de 0,08 et 0,08 respectivement, alors qu’il était de 0,07 chez les enfants. Les auteurs ont appliqué ces ratios à la prévalence des fractures rapportée de 15 % et ont déterminé que la probabilité d’une fracture après un test négatif suite à l’application des règles de la cheville d’Ottowa était inférieure à 1,4 %. Les auteurs ont conclu que l’instrument devrait réduire le nombre de radiographies inutiles de 30 à 40 %.

Vraisemblance

Les règles de cheville d’Ottawa se sont avérées avoir des sensibilités de 1,0 (intervalle de confiance (IC) de 95 %, 0,95-1,0) pour détecter les fractures malléolaires et de 1.0 (IC à 95 %, 0,82-1,0) pour détecter les fractures du médio-pied.

Précision

Une revue systématique de 27 études a trouvé une probabilité de 1,73 % (IC à 95 %, 1,05-2,75) d’une fracture après un test négatif lors de la mise en œuvre des règles de cheville d’Ottawa. Lorsqu’elles étaient mises en œuvre moins de 48 heures après la blessure, la probabilité de fracture passait à 1,05 (IC 95 %, 0,35-3,24).

Validité

Chez les enfants âgés de 2 à 16 ans, les Règles de la cheville d’Ottawa se sont avérées avoir une sensibilité de 1,0 (IC 95 %, 0,95-1,0) pour les fractures de la malléole et de 1,0 (IC 95 %, 0,82-1.0) pour les fractures du médio-pied.

Signification clinique

Lors de la mise en œuvre des règles de la cheville d’Ottawa dans le cadre d’une urgence ou d’une clinique, la réduction relative des radiographies de la cheville a été réduite de 28 % par rapport à une augmentation de 2 % dans un cadre témoin n’utilisant pas les règles (P<.001). La radiographie des pieds a été réduite de 14% dans un hôpital d’intervention et augmentée de 13% dans l’hôpital témoin (P<.05). Des différences significatives dans le temps passé au service des urgences (P<.0001) et une baisse des coûts médicaux totaux estimés pour les visites chez le médecin et les radiographies (P<.001) ont également été trouvés.

Pertinence pour la physiothérapie

De plus en plus fréquemment, les physiothérapeutes deviennent le premier contact des patients et une grande préoccupation des praticiens dans cette situation est d’exclure les fractures. Les blessures aiguës du pied et de la cheville peuvent rendre difficile l’exclusion de blessures osseuses, par conséquent les règles d’Ottawa peuvent aider les praticiens à raisonner cliniquement si une imagerie radiologique est nécessaire.

Ressources

  1. 1.0 1.1 Doherty, C., Delahunt, E., Caulfield, B., Hertel, J., Ryan, J. et Bleakley, C., 2014. L’incidence et la prévalence des blessures par entorse de la cheville : une revue systématique et une méta-analyse des études épidémiologiques prospectives. Médecine du sport, 44(1), p.123-140.
  2. Brooks SC, Potter BT, Rainey JB. Blessures par inversion de la cheville : évaluation clinique et examen radiographique. BMJ 1981 ; 282 : 607-608
  3. Stiell IG, Greenberg GH, McKnight RD, Nair RC, McDowell I, Reardon M, Stewart JP, Maloney J. Decision rules for the use of radiography in acute ankle injuries. JAMA 1993;269:1127-32.
  4. 4.0 4.1 Kerkhoffs, G.M., van den Bekerom, M., Elders, L.A., van Beek, P.A., Hullegie, W.A., Bloemers, G.M., de Heus, E.M., Loogman, M.C., Rosenbrand, K.C., Kuipers, T. et Hoogstraten, J.W.A.P., 2012. Diagnostic, traitement et prévention des entorses de la cheville : un guide clinique fondé sur des preuves. British journal of sports medicine, 46(12), pp.854-860.
  5. 5.0 5.1 5.2 Stiell IG, McKnight RD, Greenberg GH, McDowell I, Nair RC, Wells GA, Johns C, Worthington JR. Implementation of the Ottawa Ankle Rules. JAMA 1994;271:827-32.
  6. http://www.ohri.ca/emerg/cdr/docs/cdr_ankle_poster.pdf
  7. Dowling S, Spooner CH, Liang Y, et al. (avril 2009). « Précision des règles de cheville d’Ottawa pour exclure les fractures de la cheville et du médio-pied chez les enfants : une méta-analyse ». Acad Emerg Med. 16 (4) : 277-87
  8. 8,0 8,1 8,2 Bachmann LM, Kolb E, Koller MT, Steurer J, ter Riet G. Accuracy of Ottawa ankle rules to exclude fractures of the ankle and mid-foot : Systematic review. BMJ 2003;326:417-23.
  9. 9.0 9.1 Stiell IG, McKnight RD, Greenberg GH, McDowell I, Nair RC, Wells GA, et al. Implementation of the Ottawa ankle rules. JAMA 1994 ; 271 : 827-832
  10. Plint AC, Bulloch B, Osmond MH, et al. Validation des règles de cheville d’Ottawa chez les enfants avec des blessures à la cheville. Acad Emerg Med. 1999 Oct;6(10):1005-9
  11. Règles d’Ottawa – « EM en 5 ». Disponible sur : http://www.youtube.com/watch?=1&v=UEnacnxh804

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