Récidive du ganglion lymphatique iliaque externe droit isolé d’un carcinome primaire du cæcum : Rapport d’un cas

Abstract

La récidive ganglionnaire isolée dans la région iliaque externe droite en cas de carcinome du cæcum est extrêmement rare, et la signification de la résection chirurgicale pour la récidive ganglionnaire isolée n’a pas été établie en raison du faible nombre de ces cas. Nous rapportons le premier cas de récidive ganglionnaire iliaque externe droite isolée d’un carcinome primaire du cæcum, traité avec succès par résection chirurgicale.

INTRODUCTION

Dans la plupart des carcinomes autres que le carcinome colorectal, lorsque la récidive est découverte après la résection de la lésion primaire, ils sont traités comme une maladie systémique, et une chirurgie de sauvetage n’est généralement pas indiquée pour la lésion récurrente. Cependant, dans le cas du carcinome colorectal, la résection de la lésion récurrente peut améliorer le pronostic du patient. En particulier, on sait que les métastases hépatiques, les métastases pulmonaires et les récidives locales sont susceptibles de présenter un meilleur pronostic avec une résection chirurgicale (1-8). Cependant, en ce qui concerne la récidive ganglionnaire isolée, qui est relativement rare, bien que certains rapports fassent état d’une survie à long terme après résection chirurgicale, l’importance de la résection chirurgicale n’a pas été établie en raison du faible nombre de ces cas (9-13). Récemment, nous avons rencontré un patient présentant une récidive ganglionnaire isolée dans la région iliaque externe droite après une résection radicale pour un carcinome du cæcum, qui a subi une résection en bloc des vaisseaux iliaques externes et qui survit sans maladie 18 mois après la chirurgie. La récidive ganglionnaire isolée dans la région iliaque externe droite en cas de carcinome du cæcum est extrêmement rare et n’a pas été rapportée précédemment dans la littérature.

RAPPORT DE CAS

Un homme de 67 ans a été adressé à la Division de chirurgie colorectale, Hôpital du Centre national du cancer, Tokyo, Japon, en novembre 2002 pour le traitement d’un carcinome du cæcum. Il n’y avait aucun signe de métastase à la tomodensitométrie (TDM) thoracique et abdominale, à l’exception d’un gonflement des ganglions lymphatiques près de la lésion primaire. Une hémicolectomie droite ouverte avec dissection des ganglions lymphatiques a été réalisée. Macroscopiquement, la lésion primaire semblait avoir envahi la paroi abdominale dans la partie inférieure droite de l’abdomen, et nous avons donc effectué une résection en grattant une partie du muscle transverse de l’abdomen. La tumeur a été classée au stade IIIC (classification TNM), ce qui correspond à un adénocarcinome modérément à faiblement différencié. Elle mesurait 45 mm de diamètre maximal et s’étendait à travers la paroi intestinale jusqu’à la séreuse, mais pas dans la paroi abdominale (figure 1).

Une chimiothérapie adjuvante a été réalisée à l’aide de 5-fluorouracil (5-FU) et de l-leucovorine (LV). Le schéma d’administration consistait en une perfusion intraveineuse de 2 heures de l-LV (250 mg/m2) et une injection intraveineuse en bolus de 5-FU (600 mg/m2) administrée 1 h après le début de la perfusion de l-LV. Le schéma a été répété tous les 7 jours pendant 4 semaines avec une pause de 2 semaines. Le 5-FU et l-LV ont été administrés 16 fois en 6 mois. Le patient a ensuite été suivi par un contrôle périodique jusqu’à ce que son taux d’antigène carcinoembryonnaire (ACE) augmente à 12,8 mg/dl en avril 2004, date à laquelle une induration de la paroi abdominale inférieure droite, proche de l’aine, a été détectée par palpation. Le scanner a délimité une masse sur le côté abdominal des vaisseaux iliaques externes droits et la tomographie par émission de positons (TEP) a montré un point chaud dans la même région. À ce stade, nous avons envisagé la possibilité d’une récidive ganglionnaire, mais aucun cas de métastase ganglionnaire survenant dans cette région après résection d’un carcinome du cæcum n’a été signalé et nous n’avons pas non plus pu exclure la possibilité d’une dissémination péritonéale. Pour ces raisons, une chimiothérapie a été réalisée en utilisant l-LV, 5-FU et irinotecan. Le schéma d’administration consistait en une perfusion intraveineuse de 2 heures de l-LV (10 mg/m2) et une injection intraveineuse en bolus de 5-FU (400 mg/m2) administrée 1 heure après le début de la perfusion de l-LV, suivie d’une perfusion intraveineuse de 1,5 heure d’irinotécan (100 mg/m2). Le schéma a été répété tous les 14 jours pendant 4 semaines avec une pause d’une semaine. L-LV, 5-FU et irinotécan ont été administrés 12 fois pendant 7 mois. Pendant cette période, le taux d’ACE a progressivement diminué mais le scanner thoracique et abdominal réalisé en octobre 2004 montrait toujours une masse mesurant 23 mm sur le côté abdominal des vaisseaux iliaques externes droits sans limite claire avec les vaisseaux sanguins. La tomographie et la TEP n’ont pas révélé de récidive dans d’autres régions (figure 2). À ce stade, nous avons décidé de procéder à une résection chirurgicale.

L’intervention chirurgicale a été réalisée en novembre 2004. Après la laparotomie, on n’a pas trouvé de métastase ou de récidive dans la cavité abdominale, à l’exception de la masse dans la région iliaque externe droite en dehors du péritoine. La masse était fixée sur le côté abdominal des vaisseaux iliaques externes droits et afin d’augmenter la radicalité locale, une résection en bloc avec les vaisseaux iliaques externes a été réalisée (Fig. 3). Les vaisseaux sanguins ont été reconstruits avec succès par anastomose de bout en bout. Le patient a eu une évolution postopératoire favorable et a quitté l’hôpital sans complications.

Dans la pièce réséquée, la coupe transversale de la tumeur montrait une marge lisse, un intérieur uniforme et une limite claire avec les vaisseaux sanguins. La coloration H & E de la tumeur a confirmé la constatation d’une récidive ganglionnaire du cancer colorectal sans invasion dans la veine iliaque externe droite, mais a montré que la capsule du ganglion lymphatique entrait en contact avec les vaisseaux sanguins (Fig. 4). Aucun effet anti-tumoral de la chimiothérapie n’a été observé. Dix-huit mois après l’opération, le patient survit sans récidive.

DISCUSSION

Il n’y a pas eu de rapport antérieur de métastase isolée dans les ganglions lymphatiques iliaques externes droits après une résection radicale pour un carcinome du cæcum dans la littérature. Le patient rapporté a subi une résection chirurgicale après chimiothérapie et survit sans récidive. En général, la récidive des ganglions lymphatiques après une chirurgie du cancer colorectal est considérée comme une maladie systémique, et dans ce cas, on choisit la chimiothérapie, la radiothérapie ou une combinaison des deux, plutôt que la chirurgie. En ce qui concerne la récidive ganglionnaire isolée, comme dans ce cas, il existe quelques rapports de résection, mais la signification du traitement chirurgical reste incertaine (9-13). Parmi les cas précédents, un patient a survécu 19 mois sans maladie, un patient a survécu 36 mois bien que le patient ait développé des métastases hépatiques et ait été réséqué avec succès, et l’autre patient est décédé après 18 mois suite à une dissémination péritonéale sans récidive ganglionnaire. (9, 11, 12). S’il n’y a pas de constatation de récidive dans d’autres régions et que la chirurgie n’est pas difficile à réaliser, alors il peut être nécessaire d’envisager la chirurgie.

Un aspect intéressant de ce cas particulier est la voie lymphatique que le carcinome du cæcum a suivie pour se métastaser dans le ganglion lymphatique de la région iliaque externe droite. La plupart des voies lymphatiques suivent les artères et on considère généralement que le système lymphatique du carcinome du cæcum s’étend habituellement jusqu’à la racine de l’artère mésentérique supérieure le long de l’artère iléo-colique (14). Les voies lymphatiques allant jusqu’à la région iliaque externe droite n’ont pas été rapportées à ce jour. Dans ce cas, bien que l’invasion évidente de la tumeur dans la paroi abdominale n’ait pas été détectée histopathologiquement dans la lésion primaire, l’invasion de la tumeur dans la paroi abdominale a été suspectée macroscopiquement au moment de la première opération. Une possibilité est que la tumeur ait envahi une partie de la paroi abdominale de manière microscopique et qu’elle se soit ensuite métastasée dans le ganglion lymphatique dans la région de l’artère iliaque externe droite par une voie lymphatique le long de l’artère épigastrique inférieure droite.

La récidive ganglionnaire isolée se produit rarement dans le cancer colorectal et il n’y a pas d’accord concernant l’indication chirurgicale de cette condition. Cependant, dans le traitement chirurgical des métastases hépatiques et pulmonaires, l’exigence minimale est le contrôle local (1-8). Dans notre cas, un contrôle local favorable a été obtenu par la chirurgie initiale et, par conséquent, la résection chirurgicale était indiquée pour la lésion récurrente, en raison de la possibilité d’obtenir un pronostic à long terme. En ce qui concerne la résection en bloc des vaisseaux sanguins, il va sans dire que l’on craint un risque accru de complications. Cependant, d’un point de vue oncologique, même si la tumeur n’envahit pas les vaisseaux sanguins à travers la capsule du ganglion lymphatique, le risque d’épanchement de cellules tumorales est accru si la manœuvre de dissection coupe dans la capsule du ganglion lymphatique, même à un faible degré. Il faut bien sûr l’éviter. Dans notre institution, chez les patients présentant des métastases ganglionnaires pelviennes latérales dues à un carcinome rectal, nous avons signalé l’effet favorable de la dissection ganglionnaire latérale avec résection en bloc des vaisseaux iliaques internes sur le contrôle local (15). Cependant, la résection en bloc des vaisseaux iliaques externes nécessite une revascularisation et si l’étendue de la résection est large, des vaisseaux artificiels deviennent nécessaires. Pour une récidive ganglionnaire à proximité des vaisseaux sanguins, la résection en bloc des vaisseaux peut être préférable du point de vue du contrôle local, mais ne doit être envisagée que si elle peut être justifiée après avoir considéré les risques associés à la chirurgie.

CONCLUSION

Nous avons rencontré un cas de récidive ganglionnaire iliaque externe droite après résection radicale pour un carcinome du cæcum, traité avec succès par résection chirurgicale. En cas de récidive ganglionnaire isolée d’un carcinome colorectal, la résection chirurgicale doit être envisagée, si un contrôle local favorable a été obtenu. Cependant, d’autres cas doivent être accumulés en ce qui concerne le résultat du traitement.

Déclaration de conflit d’intérêts

Aucune déclaration.

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