RESULTATS
Caractéristiques maternelles
Les femmes du groupe douleur présentaient un éventail diversifié de diagnostics. Dans de nombreux cas, la douleur chronique précédait la grossesse, mais était exacerbée par celle-ci. Les indications de traitement comprenaient des douleurs pelviennes chroniques (causées par une arthropathie pelvienne ou un accident de la route) chez sept femmes, des douleurs abdominales (causées par une colique néphrétique, un pincement de nerf, une colique biliaire ou un fibrome dégénératif) chez six patientes, et des douleurs dorsales (prolapsus discal et, dans un cas, liées à un phéochromocytome) chez six patientes.
Les comorbidités dans le groupe douleur comprenaient l’hypertension (deux), l’asthme (six) et une néoplasie cervicale intraépithéliale traitée (deux). Deux femmes souffraient de dépression, et deux avaient des antécédents d’abus d’alcool ou de drogues. Le taux de tabagisme dans le groupe de maintien était élevé (n = 21), comme cela a été constaté presque universellement dans d’autres études sur les femmes prises en charge par la méthadone pour une dépendance.12 Neuf femmes du groupe de la douleur ont fumé pendant la grossesse.
La consommation continue de drogues illicites a été admise par certains patients du groupe de maintien et peut avoir été présente chez d’autres. Quatre femmes étaient connues pour continuer à utiliser des opioïdes par voie intraveineuse, huit étaient connues pour utiliser du cannabis, et cinq recevaient des benzodiazépines prescrites. Aucune n’a admis avoir consommé de l’alcool pendant la grossesse. Il n’y avait pas d’utilisation documentée de drogues illicites dans le groupe de la douleur, bien qu’une femme ait utilisé des benzodiazépines prescrites et qu’une autre ait admis avoir consommé de l’alcool occasionnellement pendant la grossesse.
L’utilisation de nombreux médicaments dans le groupe de la douleur dans le cadre et en dehors de la stratégie de traitement de la douleur était frappante. Toutes les femmes du groupe douleur se sont vues prescrire régulièrement du paracétamol et de l’amitriptyline, 14 ont reçu de la clonidine à un moment donné, 13 de la mexilétine, cinq du diclofénac et une de l’orphénadrine. Dans de nombreux cas, des préparations de morphine administrées par voie orale ou intraveineuse ont été utilisées pendant de brèves périodes avant le début du traitement par méthadone. Les autres médicaments en dehors de la stratégie de traitement de la douleur comprenaient la cyclizine, la méthyldopa, la codéine, la dexaméthasone, l’albutérol, le bécotide, la nortriptyline, la fluoxétine, le clomifène, la prométhazine, la doxazosine, l’hydrate de chloral et les antibiotiques.
L’utilisation de la méthadone différait significativement entre les deux groupes. Les femmes du groupe douleur ont commencé la méthadone plus tard (médiane de gestation 30 semaines (intervalle 0-35) v 0 semaines (intervalle 0-33), p < 0,0001), à une dose maximale plus faible (médiane 40 mg (intervalle 10-180) v 60 mg (intervalle 23-105), p = 0.0037), et pour une durée plus courte (5 semaines (intervalle 1-36) v 36 semaines (intervalle 6-41), p < 0,0001) que le groupe de maintien.
Dans le groupe douleur, deux cas de retard de croissance intra-utérin ont été identifiés pendant la grossesse par les obstétriciens. Dans le groupe maintien, quatre cas ont été identifiés. Deux femmes du groupe douleur ont nécessité un traitement antihypertenseur pour une hypertension protéinurique gestationnelle, une femme dans le cadre d’une hypertension chronique préexistante. Trois grossesses dans la cohorte douleur ont été compliquées par une hémorragie antepartum. Cependant, dans le cas d’un décollement et dans un autre cas d’hémorragie antepartum, l’hémorragie était antérieure à la pharmacothérapie systémique et n’était donc pas imputable à celle-ci.
Résultats néonataux
On a constaté un taux élevé de prématurité légère dans le groupe douleur, chez qui 11 nourrissons ont été mis au monde avant 37 semaines. La gestation médiane à l’accouchement était de 36 semaines (intervalle 32-41), avec un taux élevé d’accouchement prématuré entre 36 et 37 semaines. L’accouchement de neuf nourrissons a été provoqué, la douleur maternelle incontrôlée étant souvent citée comme l’une des indications de l’accouchement, bien que dans trois cas elle ait été la seule indication. Dans quatre cas, il y a eu un début spontané de travail prématuré ou une rupture prématurée spontanée des membranes, ce qui a conduit au déclenchement. Dix nourrissons du groupe douleur sont nés par accouchement vaginal spontané, trois par césarienne élective, trois par césarienne d’urgence et trois ont nécessité un accouchement assisté.
En revanche, les nourrissons du groupe maintien avaient une gestation médiane à l’accouchement significativement plus importante de 39 semaines (intervalle 35-41) (p = 0,0002). Dans les trois cas d’accouchement prématuré, les nourrissons ont été induits en raison d’un retard de croissance intra-utérin. Dans ce groupe, 17 nourrissons sont nés par accouchement vaginal spontané, un est né par le siège, il y a eu quatre césariennes d’urgence et trois accouchements assistés.
Les nourrissons des deux groupes étaient généralement en bon état à la naissance et n’ont pas ou peu nécessité de réanimation. Les scores médians d’Apgar à une minute étaient de 9 dans les deux groupes, et les scores d’Apgar à cinq minutes n’étaient pas significativement différents. Les nourrissons du groupe douleur avaient des scores z médians significativement plus élevés pour le poids de naissance (-0,04 v -0,69, p = 0,025) et la circonférence de la tête (+0,75 v -0,75, p = 0,0009) que le groupe maintien. Les scores z pour la longueur ne différaient pas significativement entre les deux groupes (fig 1).
Paramètres de croissance exprimés sous forme de scores z pour les nourrissons issus de grossesses au cours desquelles la méthadone était utilisée pour la douleur (p) ou pour le maintien de la dépendance aux opiacés (m). Les cases indiquent les 25e-75e centiles, les moustaches indiquent les 10e-90e centiles et les cercles indiquent les 5e-95e centiles.
Treize des nourrissons du groupe douleur et tous les nourrissons du groupe entretien ont présenté certains symptômes de sevrage lorsqu’ils ont été notés par rapport à des protocoles standardisés.10 Les dépistages toxicologiques de routine de l’urine ou du méconium n’ont pas été effectués sur l’un ou l’autre groupe, à moins qu’il n’y ait des inquiétudes quant à une consommation de drogues illicites non divulguée par la mère. Quatorze nourrissons (58 %) du groupe d’entretien présentaient des symptômes de sevrage suffisamment graves pour nécessiter un traitement. En revanche, seuls deux nourrissons (11 %) du groupe » douleur » ont eu besoin d’un traitement (p = 0,0016). L’un de ces nourrissons souffrait d’une hypertension pulmonaire persistante sévère du nouveau-né et a été traité avec de la morphine pour la sédation pendant la ventilation, mais a dû recevoir un traitement prolongé en raison de symptômes de sevrage lors de l’arrêt initial de ce traitement.
Trois nourrissons du groupe douleur ont reçu une ventilation assistée avec une pression positive continue des voies aériennes pour une détresse respiratoire, cinq ont développé une jaunisse nécessitant une photothérapie et neuf ont eu des problèmes d’alimentation, qui dans deux cas ont été un problème prolongé. Un nourrisson a dû être admis à l’unité des nouveau-nés pour hypoglycémie. Un nourrisson qui a développé une septicémie à streptocoques du groupe B a été mis au monde à 37 semaines en raison de douleurs maternelles secondaires à une colique biliaire ; aucun facteur de risque maternel de septicémie n’a été identifié. Un nourrisson qui avait reçu un diagnostic prénatal de méningocèle cervicale avant l’initiation du traitement de la douleur maternelle a nécessité des soins intensifs.
Un nourrisson a développé une hypertension pulmonaire persistante sévère du nouveau-né. Ce nourrisson avait été exposé au mexilitène, à l’amitriptyline et à la méthadone pendant une semaine avant l’accouchement. Sa mère a été induite en raison d’une douleur mal contrôlée due à une arthropathie pelvienne. Elle a ensuite accouché par voie vaginale d’un enfant de sexe masculin dont les scores d’Apgar étaient de 6 et 7 ; il a nécessité une ventilation en pression positive pendant une minute. Le nourrisson était initialement assez bien pour aller dans le service postnatal, mais son état s’est ensuite détérioré, nécessitant des soins intensifs complets et, comme indiqué ci-dessus, a suscité des signes de sevrage lors du sevrage d’une perfusion de morphine.
En revanche, les nourrissons nés de mères recevant de la méthadone pour leur dépendance présentaient très peu de morbidité. L’événement le plus notable a été un nourrisson qui a nécessité une transfusion d’échange partielle pour une polyglobulie symptomatique.
Les taux de réussite de l’allaitement maternel étaient élevés dans les deux groupes. Dans le groupe douleur, 15 nourrissons étaient allaités à la sortie de l’hôpital, et quatre ne recevaient que des biberons. Dans le groupe de maintien, 18 nourrissons étaient nourris au sein, et quatre ne recevaient que des biberons. Dans deux cas, la méthode d’alimentation était inconnue.