Considérations relatives à l’approche
Une approche abdominale peut être préférée si la patiente présente une maladie adhésive sévère connue ou suspectée, une masse annexielle de grande taille ou s’il existe une forte suspicion de malignité. Une approche laparoscopique peut être appropriée dans les cas où le risque de malignité est faible et où la masse annexielle est de petite taille. L’approche laparoscopique est bénéfique dans la mesure où elle réduit les pertes de sang, la durée de l’hospitalisation et le temps de récupération. Une approche vaginale est l’approche la moins courante et n’est utilisée que lorsqu’une salpingo-ovariectomie est réalisée en même temps qu’une hystérectomie vaginale.
Approche abdominale
La patiente est transférée sur la table de la salle d’opération et placée sous anesthésie générale.
Un examen pelvien est effectué pour déterminer la position, la taille, la forme et la mobilité de l’utérus, et pour palper les annexes. Une sonde de Foley est normalement placée par gravité pour drainer la vessie urinaire tout au long de l’intervention. La patiente est placée en décubitus dorsal et l’abdomen de la patiente est préparé et drapé de manière stérile.
Une incision transversale ou verticale peut être choisie en fonction de l’indication de la chirurgie, de l’habitus corporel de la patiente et de la préférence du chirurgien. Les avantages d’une incision transversale comprennent de meilleurs résultats cosmétiques, une incision plus solide avec une diminution de la déhiscence de la plaie, et une diminution de la douleur postopératoire. Les inconvénients d’une incision transversale incluent une augmentation des pertes de sang et de la formation d’hématomes, un risque accru de lésion nerveuse, une exposition réduite de la partie supérieure de l’abdomen et une durée d’intervention plus longue.
Les avantages des incisions verticales incluent une entrée plus rapide dans la cavité abdominale, une diminution des pertes de sang, une diminution du risque de lésion nerveuse et la possibilité d’étendre considérablement l’incision si une meilleure exposition est nécessaire, comme pour la stadification chirurgicale dans les cas de cancer. Les inconvénients de l’incision verticale incluent des résultats cosmétiques médiocres, une incision plus faible avec un risque accru de déhiscence de la plaie, et une douleur postopératoire accrue.
Après l’entrée dans l’abdomen, l’abdomen et le pelvis sont explorés. Il faut prendre soin d’inspecter soigneusement l’utérus, les ovaires et les trompes bilatérales, l’intestin grêle, le côlon, l’épiploon et les surfaces péritonéales pour détecter toute anomalie.
Un écarteur auto-rétentif est souvent utilisé pour faciliter l’exposition. Les intestins sont ensuite emballés pour permettre une exposition adéquate du bassin.
Le ligament infundibulopelvien doit être identifié. Le ligament infundibulopelvien contient les vaisseaux ovariens enfermés dans le péritoine. Les artères ovariennes droite et gauche sont issues de l’aorte. La veine ovarienne droite se jette dans la veine cave inférieure, tandis que la veine ovarienne gauche se jette dans la veine rénale gauche. L’uretère se trouve à proximité immédiate du ligament infundibulopelvien et doit être identifié avant le clampage et la transection du ligament infundibulopelvien pour éviter toute blessure.
Pour faciliter l’identification de l’uretère et faire tomber l’uretère plus profondément dans le bassin, le péritoine postérieur est ouvert. Pour ce faire, on soulève le péritoine vers l’avant avec une pince de Debakey et on pratique une petite incision superficielle dans le péritoine postérieur. Cette incision est prolongée vers le haut parallèlement au ligament infundibulopelvien. Il faut veiller à rester superficiel et à éviter les vaisseaux ovariens. Une fois le péritoine ouvert et réfléchi, l’uretère est plus facilement identifié.
Lorsque l’on localise les uretères, il est utile de rechercher leur péristaltisme, qui peut être suscité en » grattant » doucement l’uretère. Les uretères peuvent être plus évidents là où ils croisent les vaisseaux iliaques, au niveau de leur bifurcation de l’iliaque commun vers les vaisseaux iliaques externes et internes. L’uretère gauche peut être plus difficile à visualiser car il est recouvert par le côlon sigmoïde. Une fois détectés au niveau du bord pelvien, ils peuvent être suivis le long de la paroi latérale pelvienne jusqu’à ce qu’ils entrent dans le ligament cardinal sous l’artère utérine.
Après identification de l’uretère, une fenêtre avasculaire dans le ligament large postérieur est identifiée et ouverte en utilisant une dissection vive, émoussée ou par électrocautérisation. Le ligament infundibulopelvien est clampé à travers cette fenêtre à l’aide de deux clamps d’hystérectomie incurvés (Zeppelin, Heaney ou Masterson). La première pince est positionnée latéralement tout en s’assurant que l’uretère est à une distance sûre. La deuxième pince est placée à environ 1 cm en position médiale par rapport à la première pince.
Le ligament infundibulopelvien est ensuite sectionné de manière nette entre les deux pinces à l’aide de ciseaux Mayo courbes, puis ligaturé à l’aide de fil résorbable 0 retard. L’extrémité proximale du ligament infundibulopelvien est souvent doublement ligaturée, d’abord à l’aide d’un lien libre, puis suturée en assurant l’hémostase des vaisseaux utérins. L’extrémité du spécimen peut également être ligaturée par suture pour prévenir les hémorragies arrière et éviter les clamps excessifs, ce qui améliore la visualisation. Alternativement, le ligament infundibulopelvien peut être clampé, ligaturé et transecté avec un dispositif de scellement des vaisseaux.
Une fois que le ligament infundibulopelvien a été transecté et fixé, la partie du ligament large attachée à la trompe de Fallope est descendue. Cela peut être accompli soit par électrocautérisation du ligament large parallèle à proximité de la trompe de Fallope, soit par clampage puis transsection avec une ligature par suture, soit par l’utilisation d’un dispositif de scellement des vaisseaux.
L’ovaire et la trompe étant maintenant détachés à la fois du ligament infundibulopelvien et du ligament large, l’attache restante est maintenant à l’utérus. Le ligament ovarien attache l’ovaire à l’utérus et la trompe de Fallope à la cornue utérine. L’ensemble de ce pédicule (ligament ovarien et trompe de Fallope) est clampé, tranché net et ligaturé par suture ; alternativement, le pédicule peut être clampé, ligaturé et tranché avec un dispositif d’obturation des vaisseaux.
Une fois que la trompe et l’ovaire ont été retirés, ils doivent être envoyés à la pathologie pour un diagnostic tissulaire. Souvent, le bassin est irrigué avec du sérum physiologique chaud pour aider à l’élimination des caillots sanguins et des débris.
Les pédicules doivent être réinspectés pour l’hémostase. Une fois qu’une excellente hémostase est assurée, l’écarteur auto-rétentif est retiré ainsi que les éponges de laparotomie utilisées pour emballer l’intestin. Il faut s’assurer que toutes les éponges ont été retirées. L’abdomen et le pelvis doivent être inspectés et un décompte des éponges doit être effectué avant la fermeture de l’incision.
Approche laparoscopique
Le patient est transféré sur la table de la salle d’opération et placé sous anesthésie générale. La patiente est ensuite placée en position de lithotomie dorsale.
Un examen pelvien est effectué sous anesthésie pour déterminer la position, la taille, la forme et la mobilité de l’utérus et pour évaluer les annexes. Une sonde de Foley est placée par gravité pour drainer la vessie urinaire tout au long de l’intervention. L’abdomen, le périnée et le vagin de la patiente sont préparés de manière stérile et la patiente est drapée.
Un spéculum est positionné pour visualiser le col de l’utérus et un manipulateur utérin est ensuite placé pour faciliter la visualisation et la manipulation de l’utérus pendant le cas. L’attention est ensuite tournée vers l’abdomen pour la mise en place des trocarts intra-abdominaux. Habituellement, la première incision est réalisée au scalpel dans le pli infra-ombilical. Pour une technique fermée, la paroi abdominale est mise sous tente pendant qu’une aiguille de Veress est soigneusement placée.
Une fois le placement intrapéritonéal confirmé, l’abdomen est insufflé avec du gaz CO2. Après l’insufflation, l’aiguille de Veress est retirée et un trocart est placé. Le laparoscope est ensuite introduit pour confirmer le placement intrapéritonéal.
Les autres trocarts peuvent maintenant être placés sous visualisation directe. Il faut faire attention à ne pas blesser les vaisseaux sanguins, notamment les épigastriques inférieurs. Souvent, la transillumination de la paroi abdominale peut aider à éviter de blesser les vaisseaux. Des trocarts supplémentaires sont placés selon la préférence du chirurgien dans le quadrant inférieur droit, le quadrant inférieur gauche, et/ou la ligne médiane suprapubienne selon la préférence du chirurgien.
La cavité péritonéale doit être inspectée. Voir les images ci-dessous.
Pelvis féminin normal : utérus avec ovaire droit, trompe de Fallope et ligament infundibulopelvien. 
Utérus déplacé vers la gauche pour exposer le ligament utéro-ovarien. 
Adhésion omentale de Flimy à la paroi abdominale antérieure. Pour une salpingo-ovariectomie prophylactique, des lavages pelviens doivent être collectés et envoyés à la pathologie.
Le ligament utéro-ovarien avec la trompe de Fallope sont clampés, juste distaux de la cornue utérine, ligaturés et transectés avec un dispositif de fermeture des vaisseaux. Voir l’image ci-dessous.
Clampé ligament utéro-ovarien et trompe de Fallope. Lorsqu’il réalise une salpingo-ovariectomie prophylactique, le chirurgien doit retirer les trompes de Fallope jusqu’au niveau de la cornue utérine.
L’uretère doit maintenant être identifié. Contrairement à la laparotomie, l’uretère peut généralement être facilement identifié sans réflexion du péritoine. Il est normalement vu au niveau de la bordure pelvienne et peut être suivi vers le bas dans le bassin. Voir l’image ci-dessous.
Uretère en relation avec le ligament infundibulopelvien. Une fois l’uretère localisé et à une distance sûre du ligament infundibulopelvien, le ligament infundibulopelvien est clampé, ligaturé et transecté avec un dispositif de scellement des vaisseaux. Voir les images ci-dessous.
Clamp à travers le ligament infundibulopelvien. 
Photo laparoscopique d’ovariectomie de Salpingo avec repères notés. Clampage et transection vers le bas du ligament large gauche. 
Photo laparoscopique de l’ovariectomie de Salpingo. Clampage et transection vers le bas du ligament large gauche. 
Photo laparoscopique d’ovariectomie de Salpingo avec repères notés. Clampage du ligament utéro-ovarien gauche et de la trompe de Fallope. Dans les salpingo-ovariectomies prophylactiques, le ligament infundibulopelvien doit être pris au niveau du rebord pelvien. Le mésosalpinx restant est disséqué et l’hémostase réalisée.
L’ovaire et la trompe peuvent être placés dans un sac de prélèvement laparoscopique et retirés par un site portuaire. S’il est impossible de faire passer l’ovaire par un site portuaire, un site d’incision peut être étendu pour permettre le retrait de l’ovaire et de la trompe.
Une fois l’hémostase assurée, les instruments et les trocarts sont retirés, l’abdomen est désufflé et les incisions sont refermées.
L’opération est terminée.