Sarcome de Kaposi (KS)(état clinique)

VUE D’ENSEMBLE : Ce que tout praticien doit savoir

Etes-vous sûr que votre patient est atteint du sarcome de Kaposi ? Que devez-vous vous attendre à trouver ?

Les patients atteints de sarcome de Kaposi (KS) lié au virus de l’immunodéficience humaine (VIH) peuvent présenter une grande variété de tableaux cliniques, allant d’une maladie cutanée localisée à diffuse, des lésions cutanéo-muqueuses, des lymphadénopathies et/ou une atteinte viscérale. Le patient peut présenter à l’examen physique une ou plusieurs des constatations suivantes :

• Peau : atteinte localisée ou diffuse avec des macules hyperpigmentées à violacées, des papules (figure 1, figure 2), des plaques (figure 3, figure 4, figure 5), et/ou des plaques. En cas de maladie avancée, les patients peuvent également développer des tumeurs friables sur la peau (Figure 6, Figure 7).

• Muqueuse buccale : plaques, papules ou taches violacées sur le palais, la muqueuse buccale et/ou la gencive ; les lésions avancées peuvent être friables ou ulcérées, et des tumeurs peuvent également se développer sur les surfaces muqueuses.

• Autres atteintes des muqueuses : les lésions peuvent se développer sur n’importe quel site muqueux, y compris les muqueuses buccales, oculaires, nasales et génitales.

• Atteintes des ganglions lymphatiques : les patients peuvent développer une lymphadénopathie localisée ou diffuse, les ganglions inguinaux et cervicaux (figure 8) étant les plus fréquemment touchés. Un lymphœdème associé est souvent observé chez les patients présentant une atteinte des ganglions lymphatiques (Figure 9, Figure 10).

• Engagement interne : à un stade avancé de la maladie, les patients peuvent développer une atteinte pulmonaire et/ou gastro-intestinale (GI), et les symptômes associés peuvent inclure des nausées, des vomissements, des saignements GI, une perforation, un iléus, une toux, un bronchospasme et/ou une dyspnée.

Figure 1.

Figure 2.

Figure 3.

Figure 4.

Figure 5.

Figure 6.

Figure 7.

Figure 8.

Figure 9.

Figure 10.

Comment le patient a-t-il développé le sarcome de Kaposi ? Quelle était la source principale à partir de laquelle l’infection s’est propagée ?

L’herpèsvirus associé au KS, ou herpèsvirus humain 8 (HHV-8) est le principal facteur sous-jacent, en plus de l’immunosuppression secondaire à l’infection par le VIH, du développement du KS associé au VIH. L’acquisition du HHV-8 varie de la transmission sexuelle (principalement dans les pays développés) à la transmission dans la petite enfance ou de la mère à l’enfant (plus fréquemment dans les pays en développement). Le taux de prévalence de l’HHV-8 varie dans le monde entier, l’infection étant très courante en Afrique subsaharienne (taux de prévalence >50 %), modérément courante dans les pays méditerranéens (taux de prévalence 20-30 %), et peu courante en Europe, en Asie et aux États-Unis (taux de prévalence <10 %). Aux États-Unis, les taux de prévalence sont les plus élevés chez les hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes (HSH).

Aux États-Unis et en Europe, le KS est le plus souvent observé chez les HSH. Dans cette population, un faible taux de cluster de différenciation (CD)4 a été lié au développement du KS, et l’acquisition du virus HHV-8 augmente avec le nombre de partenaires sexuels au cours de la vie. En Afrique, le virus HHV-8 étant plus souvent contracté dans la petite enfance, le développement du syndrome de KS lié au VIH peut survenir chez les enfants et les jeunes adultes lorsque leur taux de CD4 diminue. Les patients d’Afrique sont également exposés au risque de KS endémique, qui est lié à l’infection par le HHV-8 mais est indépendant du statut VIH.

Quels individus présentent un plus grand risque de développer un sarcome de Kaposi ?

Les patients atteints du syndrome d’immunodéficience acquise (SIDA) clinique présentent un plus grand risque de développer un KS lié au VIH. Une fois que les patients développent la maladie, le KS lié au VIH peut avoir une évolution variable, mais les patients peuvent s’aggraver avec une baisse du nombre de CD4. En outre, les patients peuvent développer une poussée de KS en raison du syndrome de reconstitution immunitaire après l’initiation d’une thérapie antirétrovirale hautement active (HAART).

Dans une étude de Shiels et de ses collègues, les auteurs rapportent qu’entre 1980 et 2007 aux États-Unis, une estimation de 81,6 % (intervalle de confiance à 95 % , 81,2-81,9 %) des 83 252 cas de KS survenant chez les personnes atteintes du VIH. La proportion de KS chez les personnes atteintes du sida a atteint un pic au début des années 1990 (1990-1995 : KS, 90,5 % ).

Attention : il existe d’autres maladies qui peuvent mimer le sarcome de Kaposi :

Il existe plusieurs entités qui peuvent mimer cliniquement le KS cutané et peuvent nécessiter une biopsie pour le différencier. Il s’agit notamment de :

• Réactions tissulaires lichénoïdes : le lichen plan et les éruptions médicamenteuses de type lichénoïde peuvent se présenter sous la forme de plaques, de papules ou de taches hyperpigmentées à violacées sur la peau. Les éruptions médicamenteuses lichénoïdes peuvent survenir à la suite d’une multithérapie ou d’antibiotiques, qui sont couramment pris par les patients à risque de KS.

• Acroangiodermatite : elle se présente sous forme de plaques et de taches violacées, typiquement sur les extrémités inférieures des patients souffrant d’hypertension veineuse.

• Angiosarcome : il se présente le plus souvent sur la région de la tête et du cou des personnes âgées sous la forme d’une plaque ou d’un patch érythémateux ou bleu-noir ressemblant à une ecchymose, qui peut s’ulcérer ou saigner. Les patients présentant un lymphœdème chronique ou des antécédents de radiothérapie sont également à risque.

• Les autres entités du diagnostic différentiel comprennent : le granulome pyogénique, l’angiomatose bacillaire, les hémangiomes, l’ecchymose ou le pseudolymphome/lymphome.

Quelles études de laboratoire devez-vous demander et que devez-vous vous attendre à trouver ?

Résultats cohérents avec le diagnostic

Bien que l’examen clinique seul par un clinicien expérimenté puisse être suffisant pour le diagnostic, il existe de nombreuses entités qui peuvent mimer le KS dans la peau et une biopsie est nécessaire pour la confirmation. Compte tenu des implications du diagnostic, la biopsie est recommandée.

L’analyse histologique des lésions cliniques (c’est-à-dire la peau, les ganglions lymphatiques ou les organes viscéraux) peut permettre de confirmer le diagnostic. L’histologie montre une prolifération d’espaces vasculaires en forme de fente, bordés de cellules endothéliales atypiques et entourés d’une prolifération de cellules fusiformes. Les espaces vasculaires en forme de fente peuvent disséquer les faisceaux de collagène et un infiltrat plasmatique peut être présent. Une coloration immunohistochimique avec des anticorps contre un antigène nucléaire latent (LNA-1) peut mettre en évidence la présence du HHV-8 au sein des noyaux lésionnels.

Résultats confirmant le diagnostic

L’analyse histologique des lésions cliniques (c’est-à-dire de la peau, des ganglions lymphatiques ou des organes viscéraux) peut permettre de confirmer le diagnostic. L’histologie montre une prolifération d’espaces vasculaires en forme de fente, bordés de cellules endothéliales atypiques et entourés d’une prolifération de cellules fusiformes. Les espaces vasculaires en forme de fente peuvent disséquer les faisceaux de collagène et un infiltrat plasmatique peut être présent. Une coloration immunohistochimique avec des anticorps contre un antigène nucléaire latent (LNA-1) peut mettre en évidence la présence de HHV-8 au sein des noyaux lésionnels.

Quelles études d’imagerie seront utiles pour poser ou exclure le diagnostic de sarcome de Kaposi ?

Les études d’imagerie ne sont pas particulièrement utiles pour poser ou confirmer le diagnostic de KS ; cependant, l’imagerie, comme une radiographie thoracique ou une tomodensitométrie (TDM), peut être utile pour la mise en scène et l’estimation de l’étendue de la maladie une fois le diagnostic posé à l’histologie.

Quel(s) service(s) de consultation serait(ent) utile(s) pour poser le diagnostic et aider au traitement ?

Si vous décidez que le patient est atteint de sarcome de Kaposi, quelles thérapies devez-vous initier immédiatement ?

La dermatologie peut être le service le plus utile pour diagnostiquer le KS cutané, car elle peut aider à la corrélation clinico-pathologique de la maladie cutanée à l’aide d’un examen physique et de biopsies. Si le patient ne présente que des manifestations buccales, la médecine buccale peut être utile pour effectuer une biopsie de confirmation. En cas d’atteinte potentielle des ganglions lymphatiques ou des viscères, le service de chirurgie générale ou gastro-intestinale peut aider à poser le diagnostic en réalisant des biopsies sur les tissus concernés.

• Il n’existe pas de traitement curatif et l’objectif du traitement est de contrôler les symptômes et de limiter/ralentir la progression.

• Les lésions limitées, petites ou à croissance lente ne peuvent faire l’objet que d’une surveillance clinique, à moins qu’elles ne se situent dans une zone cosmétiquement sensible, qu’elles ne soient douloureuses, qu’elles ne saignent ou qu’elles ne soient autrement symptomatiques.

• Si les patients développent un KS associé au VIH et qu’ils ne sont pas sous HAART, un HAART doit être initié.

• Une maladie limitée peut être traitée par une thérapie conservatrice, comme la cryothérapie, la radiothérapie, l’immunothérapie topique avec l’imiquimod, les rétinoïdes topiques ou la chimiothérapie intralésionnelle.

• Chimiothérapie systémique :

  La maladie diffuse ou disséminée est mieux traitée par une chimiothérapie systémique.

  Les effets secondaires de la doxorubicine liposomale pégylée comprennent le plus souvent une toxicité hématologique, notamment une leucopénie, une lymphopénie et une neutropénie. Une neutropénie importante, une alopécie et une neuropathie sensorielle sont plus fréquemment observées avec le paclitaxel qu’avec la doxorubicine liposomale pégylée.

  La doxorubicine liposomale pégylée et le paclitaxel sont tous deux des agents actifs pour les patients atteints de KS systémique avancé à l’ère des HAART, avec des taux de réponse allant de 50 à 60 %.

Agents anti-infectieux (tableau I)

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