SMILE comparé au LASIK et à d’autres procédures

La procédure gagne en popularité dans de nombreux pays du monde

La procédure SMILE (small incision lenticule extraction) (Carl Zeiss Meditec, Jena, Allemagne) gagne en popularité, avec de nombreuses études sur ses résultats et sa comparaison avec le LASIK. Bien qu’il n’ait pas une aussi longue expérience que le LASIK, qui est utilisé depuis environ 20 ans, le SMILE gagne du terrain, avec une application particulière pour les patients myopes. Jesper Hjortdal, MD, professeur clinique, département d’ophtalmologie, Université d’Aarhus, Aarhus, Danemark ; Walter Sekundo, MD, président du département d’ophtalmologie, Université Philipps de Marburg, Marburg, Allemagne ; et Sri Ganesh, MD, président et directeur général, Nethradhama Hospital, Bangalore, Inde, ont commenté leur expérience avec SMILE, les avantages et les inconvénients par rapport au LASIK, et les applications potentielles à l’avenir.

Prévisibilité et sécurité du SMILE et du LASIK

En ce qui concerne les résultats à court et à long terme, le Dr Hjortdal a déclaré que la prévisibilité et la sécurité des résultats semblent similaires entre le SMILE et le LASIK. Une méta-analyse récente1 a révélé que le SMILE et le LASIK femtoseconde étaient comparables en termes de sécurité et d’efficacité, mais que le SMILE pouvait créer moins de symptômes de sécheresse oculaire que le LASIK femtoseconde, et que la sensibilité cornéenne était restaurée plus rapidement après le SMILE par rapport au LASIK femtoseconde, a-t-il ajouté.

Parce que le LASIK est utilisé depuis environ 20 ans, le Dr Sekundo ne considère pas l’introduction du SMILE comme controversée. Le LASIK est une procédure éprouvée et très développée, a-t-il dit, mais il est à la fin de son développement, et le Dr Sekundo ne pense pas que l’on puisse faire quoi que ce soit pour améliorer le LASIK parce que nous sommes arrivés au stade où les lasers et les résultats se rapprochent de la variation de la réfraction. La réfraction est dynamique, et de ce point de vue, le LASIK/femto LASIK est une excellente procédure. Le SMILE gagne en popularité parce que les patients souhaitent cette approche avec une petite incision et sans rabat, a-t-il dit. Le Dr Ganesh a commencé à pratiquer le SMILE il y a environ trois ans et demi. Avant cela, il faisait beaucoup de LASIK à front d’onde femto. Il pense que le SMILE est une meilleure procédure, mentionnant le risque d’ectasie et le problème commun de sécheresse postopératoire avec le LASIK, ainsi que les préoccupations liées au rabat LASIK.

Après avoir entendu parler du SMILE pour la première fois, le Dr Ganesh a dit qu’il avait recherché des rapports indiquant que la récupération visuelle n’était pas aussi bonne qu’avec le LASIK. Aujourd’hui, il a effectué près de 4 000 procédures et a déclaré qu’il choisit rarement le LASIK car il pense que le SMILE est la meilleure procédure. À mesure que j’affine mes nomogrammes et mes techniques, j’obtiens de très bons résultats, a déclaré le Dr Ganesh. Je pense personnellement que c’est l’avenir de la chirurgie réfractive.

Avantages et inconvénients

Le SMILE présente de nombreux avantages pour les patients, a déclaré le Dr Ganesh. C’est une procédure pratiquement indolore et rapide. Il n’y a pas de sécheresse à long terme, a-t-il ajouté. Après avoir réalisé une étude comparative entre le SMILE et le femto LASIK il y a plusieurs années, le Dr Ganesh a déclaré que la prévisibilité réfractive du SMILE était similaire à celle du femto LASIK. À 3 mois après l’opération, la qualité de la vision et les aberrations étaient meilleures que celles du LASIK à front d’onde. On a constaté que les zones optiques étaient plus grandes avec le SMILE, ce qui se traduit par une meilleure vision nocturne. Il n’y a pas eu autant de plaintes de problèmes de vision nocturne qu’avec le LASIK. La précision de la correction et la sécurité étaient pratiquement les mêmes pour les deux procédures, a ajouté le Dr Ganesh. Le plus grand avantage que beaucoup voient dans le SMILE par rapport au LASIK est l’absence de rabat. En réduisant l’incision à presque 2 mm, nous éliminons plusieurs problèmes liés au rabat, a déclaré le Dr Sekundo. Le SMILE n’est pas douloureux, ou seulement pendant une courte période, et il n’y a pas de problème de déplacement du volet. En revanche, le SMILE est une procédure beaucoup plus exigeante, a déclaré le Dr Sekundo, et elle dépend largement du laser et des compétences chirurgicales du chirurgien. La courbe d’apprentissage devient évidente dans les présentations lors des réunions, a-t-il ajouté.

Dans les études comparatives, le SMILE donne de meilleurs résultats en termes de stabilité, en particulier pour les myopies élevées, a déclaré le Dr Sekundo. De plus, le taux de régression avec le SMILE est plus faible par rapport aux procédures basées sur le laser excimer. Les principaux avantages du SMILE sont que le traitement est une procédure sans rabat avec une distorsion minimale de la surface cornéenne, et qu’il n’induit pas d’aberration sphérique peut-être due à la suppression physique d’un lenticule intrastromal, a déclaré le Dr Hjortdal.

Cependant, le SMILE présente une récupération de l’acuité visuelle légèrement plus lente le premier jour après la chirurgie. Avec le raffinement croissant des réglages du laser, cette différence est très faible, a déclaré le Dr Hjortdal. Après une semaine, la plupart des chirurgiens expérimentés ne constatent pas de différence. Le Dr Hjortdal a déclaré que le centrage pouvait être un problème dans le cas du SMILE, mais il a fait remarquer que les études ont montré une augmentation comparable des aberrations de type coma après le SMILE et le LASIK. Les complications liées à l’ablation des lenticules sont une préoccupation potentielle dans la chirurgie SMILE, mais cela se produit très rarement, a-t-il ajouté.

Comment le SMILE se compare à d’autres procédures

Pour la correction de la myopie faible (moins de 3 D), il n’y a peut-être pas de différences entre les résultats des techniques modernes d’ablation de surface, du LASIK et du SMILE, a déclaré le Dr Hjortdal, mais des études prospectives contrôlées sont nécessaires. En ce qui concerne les myopies plus fortes (plus de 6 D), nous avons constaté que le SMILE était supérieur au LASIK en termes de prévisibilité et de sécurité, a-t-il ajouté. Nous réalisons plus de 95 % de nos interventions chirurgicales pour les myopies élevées sous forme de SMILE. Le Dr Ganesh a récemment travaillé sur une étude qui sera publiée prochainement et qui compare le SMILE à la PRK pour les myopies faibles. Avec la PRK, il peut y avoir des douleurs pendant quelques jours après l’opération, et il est nécessaire de prendre des médicaments à long terme. Certains patients peuvent développer un trouble de la vision. Dans notre étude, nous avons constaté que la sécurité était meilleure avec la SMILE, a-t-il ajouté. La PRK est désormais largement utilisée pour les myopies faibles, a ajouté le Dr Ganesh. Bien que les résultats réfractifs soient similaires entre les 2, il a déclaré que la qualité de la vision en termes d’aberrations était meilleure avec SMILE.

Le Dr Sekundo a ajouté que la PRK est une excellente procédure mais pas pour les myopies plus élevées ; SMILE est préférable dans ces cas. Lorsqu’il conseille les patients, le Dr Sekundo leur présente toutes les options possibles. Cependant, pour les patients qui ont certains degrés de myopie, il ne proposera pas de PRK ou de LASIK parce qu’il ne pense pas que ce sont de bons choix.

Futures applications de SMILE

Le Dr Ganesh a déclaré que bien que SMILE ne puisse pas actuellement être utilisé pour l’hypermétropie et les améliorations, les essais pour les applications de l’hypermétropie semblent assez prometteurs. C’est une procédure évolutive qui s’affine de plus en plus, a-t-il dit. À l’heure actuelle, le LASIK est très raffiné, tandis que le SMILE en est encore à ses débuts. Mais même SMILE, à ses débuts, est aussi bon, voire meilleur, que le LASIK avancé, a déclaré le Dr Ganesh. Au fur et à mesure de son développement, il va s’améliorer. Le Dr Hjortdal a déclaré que les indications de la procédure SMILE pourraient éventuellement s’étendre aux traitements de l’hypermétropie et à l’optimisation des corrections astigmatiques. Des corrections réfractives pour la presbytie, comme la vision mixte, pourraient également être possibles, a-t-il ajouté.

Le Dr Sekundo mène actuellement la deuxième phase d’une étude portant sur le SMILE chez les patients hypermétropes, et il a déclaré que différentes possibilités de SMILE ont été explorées par des collègues indiens, égyptiens et singapouriens. Le SMILE nécessite un chirurgien compétent, a-t-il précisé. Le Dr Sekundo ajoute qu’il considère que le SMILE est meilleur à long terme. Les résultats à court terme sont généralement équivalents à ceux du LASIK, mais au-delà de 6 mois, le SMILE semble meilleur. Au départ, la procédure SMILE durait environ 2 minutes, mais actuellement, elle dure 24 secondes. Le Dr Sekundo a déclaré qu’il n’avait pas constaté une seule perte d’aspiration au cours des quatre dernières années, lorsque les paramètres d’énergie rapide ont été intégrés à sa routine. À l’avenir, il pense que la procédure descendra à environ 10 secondes, avec la haute qualité des coupes.

Il est injuste de comparer le LASIK et le SMILE, a déclaré le Dr Sekundo, car il compare une technologie ancienne et bien éprouvéeLASIKà une nouvelle technologieSMILE. Cependant, il a noté que le SMILE existe depuis près de dix ans maintenant et qu’il continue d’évoluer.

Référence

1. Zhang Y, et al. Résultats cliniques du SMILE et du FS-LASIK utilisés pour traiter la myopie : une méta-analyse. J Refract Surg. 2016;32:25665.