Qu’est-ce que l’ACNES ?
Le syndrome de piégeage du nerf cutané abdominal (ACNES) est l’une des causes désormais reconnues des douleurs abdominales chroniques. Il reste une affection très largement sous-diagnostiquée et par conséquent peu prise en charge ou reconnue. Il est généralement caractérisé par des patients présentant une douleur abdominale chronique sévère, souvent réfractaire, juste latérale (à côté) de la ligne médiane. Souvent, la douleur peut être localisée à un endroit précis de l’abdomen. La théorie veut que les branches cutanées des nerfs intercostaux thoraco-abdominaux inférieurs soient « piégées » au niveau du bord latéral du muscle grand droit de l’abdomen. La douleur ressentie se situera dans la distribution d’un ou plusieurs dermatomes comme le montre la figure ci-dessous.
Quels sont les symptômes ?
La douleur est ressentie juste à côté du milieu de l’abdomen, soit du côté droit, soit du côté gauche, depuis le bord inférieur des côtes jusqu’à juste au-dessus de l’aine. La douleur peut irradier vers le dos, le haut et le bas de la paroi abdominale et n’est pas liée à des symptômes gastro-intestinaux tels que la diarrhée, la constipation ou d’autres modifications du transit intestinal, avec ou sans perte de poids. La prévalence du syndrome varie entre 15 et 30 % selon la définition et les critères de diagnostic utilisés. Chez les adolescents, il serait diagnostiqué dans un cas sur huit de douleurs abdominales chroniques. Dans le service des urgences, la prévalence de l’ACNES chez les patients présentant des douleurs abdominales aiguës a été rapportée à seulement 2% des cas car habituellement il y a la présence d’une pathologie aiguë grave chez ces patients.
Cliniquement, lors de l’examen d’un patient, la douleur au point de sensibilité peut être palpée lorsque l’abdomen est mou et si l’on demande au patient de » s’asseoir » et de maintenir cette position c’est-à-dire.c’est-à-dire en contractant les muscles abdominaux ; si cela aggrave la douleur, alors c’est un test de Carnett positif et plus conforme à l’ACNES, sinon le test est négatif.
Il est important d’exclure une affection abdominale ou gastro-intestinale sous-jacente avant de pouvoir poser le diagnostic d’ACNES.
En résumé : Le diagnostic peut être posé lorsqu’un patient présente les éléments décrits ci-dessous (bien qu’il ne soit pas nécessaire qu’ils soient tous présents)
- Une douleur locorégionale unilatérale au niveau de la paroi abdominale qui dure depuis au moins 1 mois
- La présence d’un point sensible unilatéral au niveau de la paroi abdominale (un point gâchette de <2 cm2 zone de sensibilité maximale au bout du doigt, localisée au bord latéral du rectus abdominis)
- Un test de Carnett positif
- Un test de pincement cutané positif et/ou une altération de la perception cutanée au toucher léger et/ou au froid au niveau de la zone de la douleur la plus intense
- Des résultats de laboratoire normaux sans indication d’inflammation ou d’infection, et en l’absence de toute cause chirurgicale de la douleur
- Imagerie négative de la paroi abdominale
- Soulagement positif temporaire de la réponse à la douleur d’au moins par 50% après l’injection d’un anesthésique local (généralement de la lidocaïne) au point gâchette diagnostique.
Les patients sont notés sur un questionnaire en 18 points, qui est ratifié pour le diagnostic de l’ACNES et le traitement chirurgical est plus efficace si tout individu obtient un score d’au moins 12 ou plus
Options de traitement
Le traitement est initialement géré par un clinicien spécialiste de la gastro-intestinale pour s’assurer qu’il n’y a pas d’autre pathologie présente, qui pourrait expliquer la douleur abdominale ressentie ; Cela peut impliquer des examens endoscopiques, un scanner de l’abdomen ainsi que des analyses de sang. Les injections dans les muscles/nerfs au niveau du site de la douleur peuvent également contribuer au soulagement de la douleur, mais elles sont généralement plus utilisées pour diagnostiquer l’affection et déterminer si une intervention chirurgicale ou un autre traitement, tel que la radiofréquence pulsée, est utile ou non. Certains des analgésiques utilisés peuvent être assez forts et conduire le patient à être constipé, de sorte que l’utilisation de laxatifs est parfois également nécessaire. Le traitement chimique en utilisant diverses « injections » avec dans certains cas des agents plus forts comme la triamcinolone et le botox ont également montré de bons résultats.
Une autre méthode de traitement est appelée « radiofréquence pulsée » et consiste à utiliser des ultrasons pour placer une sonde électrique entre les plans fasciaux de la paroi abdominale où se trouvent les nerfs. Une fois que la position est correcte alors une fréquence de 2Hz est appliquée pendant 6 minutes.
La chirurgie : est très simple et repose sur l’utilisation d’une petite incision juste au point de la douleur et la division des nerfs qui percent la paroi abdominale pour alimenter la peau sus-jacente (nerfs cutanés). Cette intervention est réalisée pendant que le patient est endormi (sous anesthésie générale). Les risques associés à l’opération sont minimes : infection, saignement de la plaie et, dans certains cas, formation d’un hématome. L’intervention laissera une cicatrice sur la paroi abdominale d’environ 5 cm ou moins, mais c’est une opération relativement sûre, car elle n’implique pas d’invasion de la cavité abdominale. La chirurgie est entreprise en tant que cas de jour, de sorte qu’il n’y a généralement pas besoin de passer la nuit.
Gestion de la douleur
Une fois qu’un diagnostic est posé comme décrit ci-dessus, cela est suivi d’un plan de gestion soigneusement guidé. Dans un premier temps, l’injection d’un anesthésique local (généralement de la lidocaïne) au niveau du point gâchette diagnostique procure un soulagement temporaire de la réponse à la douleur pour au moins par 50% ou plus des individus et peut être utile pour établir le diagnostic. Des analgésiques sont également utilisés et peuvent inclure des médicaments contre la douleur spécifiquement conçus pour les douleurs nerveuses, tels que l’amitriptyline et la gabapentine, ainsi que des médicaments anti-inflammatoires, tels que les non-stéroïdiens et les médicaments à base d’opiacés. Vos spécialistes de la douleur évaluent et guident la prescription de ces médicaments, ainsi que le suivi étroit de l’efficacité du médicament dans le contrôle de la douleur ressentie.
En résumé, la douleur est gérée de manière multidisciplinaire, ce qui est essentiel pour toute personne présentant un ACNES et repose sur l’utilisation d’analgésiques, d’injections (neurolyse) et parfois éventuellement d’une intervention chirurgicale.
Evidence/ Succès
Les grands centres réalisant l’opération de l’ACNES ont montré de bons résultats et citent un taux de réussite de 70% à un an. Certaines études ont montré des résultats sans douleur chez 86% des patients, avec plus de 75% de réussite à long terme. Environ 2/3 des patients vont mieux, avec une amélioration de leur qualité de vie ainsi qu’une réduction de l’utilisation et, dans de nombreux cas, l’arrêt des analgésiques qu’ils prennent. Les autres traitements recommandés sont l’ablation par radiofréquence pulsée et les injections localisées décrites ci-dessus.
Description du traitement
- Analgésiques, y compris la morphine dans certains cas
- Injections de points de déclenchement dans le site de la douleur
- Ablation par radiofréquence pulsée
- Chirurgie de l’ACNES
Rétablissement et réadaptation
Il est important de s’assurer que vous recevez de bons conseils de réadaptation de la part de votre clinicien traitant et si vous avez vu un physiothérapeute dans le passé, cela vaut la peine de continuer avec un peu de physio et de réadaptation après votre traitement.
- Les injections de points de déclenchement entraîneront une douleur légèrement plus importante après la procédure avec une certaine rougeur possible – cela se résorbera en moins d’une semaine ou quelques jours. La douleur peut s’aggraver avant qu’un effet de réduction de la douleur ne soit constaté. En outre, la douleur une fois résolue peut réapparaître, ce qui peut se produire une semaine ou deux après l’intervention ou parfois plus longtemps. La procédure n’empêche aucune personne de mener ses activités normales.
- Chirurgie – la petite cicatrice est un douloureux pendant quelques jours mais cette douleur s’installe et les analgésiques sont rarement nécessaires au-delà de quatre jours. La plaie peut devenir enflammée et irritée, avoir un aspect rouge et aussi s’infecter (des suintements ou du pus peuvent être présents). Dans ce cas, un traitement antibiotique de quelques jours suffit. Rarement, la plaie peut se remplir de liquide, cela s’appelle un sérome et se résorbe avec la pression dans le temps et s’il y a un petit saignement associé à cela alors cela s’appelle un hématome – très rarement une réopération est nécessaire pour éliminer l’hématome.