Syphilis congénitale

La prévention et la détection efficaces de la syphilis congénitale dépendent de l’identification de la syphilis chez les femmes enceintes et, par conséquent, du dépistage sérologique systématique des femmes enceintes lors de la première visite prénatale. Des tests supplémentaires à la 28e semaine de gestation et de nouveau à l’accouchement sont justifiés pour les femmes qui présentent un risque accru ou qui vivent dans des communautés où la prévalence de l’infection par la syphilis est élevée (442,450). De plus, dans le cadre de la prise en charge des femmes enceintes atteintes de syphilis, il convient d’obtenir des informations concernant les comportements à risque en cours et le traitement des partenaires sexuels afin d’évaluer le risque de réinfection. Le dépistage systématique des sérums des nouveau-nés ou du sang du cordon ombilical n’est pas recommandé, car le diagnostic à ce moment-là ne prévient pas la syphilis congénitale symptomatique chez certains nouveau-nés. Aucune mère ou nouveau-né ne devrait quitter l’hôpital sans que le statut sérologique maternel n’ait été documenté au moins une fois pendant la grossesse, et de préférence à nouveau lors de l’accouchement s’il est à risque.

Évaluation et traitement des nouveau-nés (nourrissons âgés de <30 jours)

Le diagnostic de syphilis congénitale peut être difficile, car les anticorps IgG maternels non tréponémiques et tréponémiques peuvent être transférés au fœtus par le placenta, ce qui complique l’interprétation des tests sérologiques réactifs de la syphilis chez les nouveau-nés. Par conséquent, les décisions thérapeutiques doivent souvent être prises sur la base 1) de l’identification de la syphilis chez la mère ; 2) de l’adéquation du traitement maternel ; 3) de la présence de preuves cliniques, biologiques ou radiographiques de la syphilis chez le nouveau-né ; et 4) de la comparaison des titres sérologiques non néonatals de la mère (à l’accouchement) et du nouveau-né à l’aide du même test, effectué de préférence par le même laboratoire. Tout nouveau-né à risque de syphilis congénitale doit faire l’objet d’une évaluation complète et d’un dépistage de l’infection par le VIH.

Tous les nouveau-nés nés de mères dont les résultats des tests tréponémiques et non tréponémiques sont réactifs doivent être évalués par un test sérologique non tréponémique quantitatif (RPR ou VDRL) réalisé sur le sérum du nouveau-né, car le sang du cordon ombilical peut être contaminé par le sang maternel et donner un résultat faussement positif, et la gelée de Wharton présente dans le cordon ombilical peut donner un résultat faussement négatif. Il n’est pas recommandé de réaliser un test tréponémique (c’est-à-dire TP-PA, FTA-ABS, EIA ou CIA) sur du sérum néonatal car il est difficile à interpréter. Aucun test d’immunoglobuline (IgM) disponible dans le commerce ne peut être recommandé.

Tous les nouveau-nés nés de femmes ayant des tests sérologiques réactifs pour la syphilis doivent être examinés minutieusement pour rechercher des signes de syphilis congénitale (par exemple, hydrops non immun, jaunisse, hépatosplénomégalie, rhinite, éruption cutanée et pseudoparalysie d’une extrémité). Il faut envisager un examen pathologique du placenta ou du cordon ombilical à l’aide d’une coloration spécifique (par exemple, argent) ou un test PCR de T. pallidum utilisant un test validé par le CLIA ; les réactifs DFA-TP ne sont pas disponibles. Il faut également effectuer un examen microscopique à fond noir ou un test PCR sur les lésions ou les liquides organiques suspects (par exemple, éruption bulleuse et écoulement nasal). En plus de ces tests, pour les enfants mort-nés, une étude du squelette démontrant des lésions osseuses typiques pourrait aider au diagnostic de la syphilis congénitale.

Les scénarios suivants décrivent l’évaluation et le traitement de la syphilis congénitale chez les nouveau-nés nés de femmes ayant des tests sérologiques réactifs à la syphilis pendant la grossesse. Les antécédents maternels d’infection par T. pallidum et de traitement de la syphilis doivent être pris en compte lors de l’évaluation et du traitement du nouveau-né pour la syphilis congénitale dans la plupart des scénarios, sauf lorsque la syphilis congénitale est prouvée ou hautement probable (Voir scénario 1).

Scénario 1 : syphilis congénitale avérée ou hautement probable

Tout nouveau-né présentant :

1. un examen physique anormal compatible avec une syphilis congénitale;
   OR
2. un titre sérologique quantitatif non néphrologique quatre fois plus élevé que le titre de la mère;¶
   OU
3. un test au fond noir ou une PCR positive des lésions ou du ou des liquides organiques.

¶ L’absence d’un titre quatre fois supérieur ou plus pour un nouveau-né n’exclut pas la syphilis congénitale.

Évaluation recommandée

• Analyse du FCS pour le VDRL, la numération cellulaire et les protéines **
• Complète numération sanguine (CBC) et numération différentielle et plaquettaire
• Autres tests selon les indications cliniques (par ex, radiographies des os longs, radiographie pulmonaire, tests des fonctions hépatiques, neuro-imagerie, examen ophtalmologique et réponse auditive du tronc cérébral).

**Les résultats des tests de FSC obtenus pendant la période néonatale peuvent être difficiles à interpréter ; les valeurs normales diffèrent selon l’âge gestationnel et sont plus élevées chez les prématurés. Des valeurs aussi élevées que 25 globules blancs (WBC) /mm3 et/ou des protéines de 150 mg/dL peuvent se produire chez des nouveau-nés normaux ; des valeurs plus faibles (c’est-à-dire 5 WBC/mm3 et des protéines de 40 mg/dL) peuvent être considérées comme les limites supérieures de la normale. D’autres causes de valeurs élevées doivent être envisagées lorsqu’un nourrisson est évalué pour une syphilis congénitale.

Si plus d’un jour de traitement est manqué, le traitement complet doit être repris. Les données sont insuffisantes concernant l’utilisation d’autres agents antimicrobiens (par exemple, l’ampicilline). Dans la mesure du possible, il est préférable d’administrer un traitement complet de 10 jours de pénicilline, même si l’ampicilline a été initialement administrée en cas de septicémie. L’utilisation d’agents autres que la pénicilline nécessite un suivi sérologique étroit pour évaluer l’adéquation du traitement.

Scénario 2 : Syphilis congénitale possible

Tout nouveau-né qui présente un examen physique normal et un titre sérologique quantitatif non néponémique égal ou inférieur au quadruple du titre maternel et l’un des éléments suivants :

1. La mère n’a pas été traitée, a été traitée de façon inadéquate ou n’a pas de documentation indiquant qu’elle a reçu un traitement;
   OR
2. La mère a été traitée avec de l’érythromycine ou un régime autre que ceux recommandés dans ces lignes directrices (c’est-à-dire.e., un régime sans pénicilline G);††
   OR
3. La mère a reçu le traitement recommandé <4 semaines avant l’accouchement.

†† Une femme traitée avec un régime autre que celui recommandé dans ces directives doit être considérée comme non traitée.

Évaluation recommandée

• Analyse du FSC pour le VDRL, la numération cellulaire et les protéines**
• NFS, formule différentielle et numération plaquettaire
• Radiographies des os longs

Une évaluation complète n’est pas nécessaire si 10 jours de traitement parentéral sont administrés, bien que ces évaluations puissent être utiles. Par exemple, une ponction lombaire pourrait documenter des anomalies du LCR qui inciteraient à un suivi étroit. D’autres tests (par exemple, une NFS, une numération plaquettaire et des radiographies osseuses) peuvent être effectués pour étayer davantage le diagnostic de syphilis congénitale.

Les résultats des tests du LCR obtenus pendant la période néonatale peuvent être difficiles à interpréter ; les valeurs normales diffèrent selon l’âge gestationnel et sont plus élevées chez les prématurés. Des valeurs aussi élevées que 25 globules blancs (WBC) /mm3 et/ou des protéines de 150 mg/dL peuvent se produire chez des nouveau-nés normaux ; des valeurs plus faibles (c’est-à-dire 5 WBC/mm3 et des protéines de 40 mg/dL) peuvent être considérées comme les limites supérieures de la normale. D’autres causes de valeurs élevées doivent être envisagées lorsqu’un nourrisson est évalué pour une syphilis congénitale.

Avant d’utiliser le régime de pénicilline G benzathine en une seule dose, l’évaluation complète (c’est-à-dire.e., examen du LCR, radiographies des os longs et NFS avec plaquettes) doit être normale, et le suivi doit être certain. Si une partie de l’évaluation du nourrisson est anormale ou n’est pas effectuée, si l’analyse du LCR est ininterprétable en raison d’une contamination par du sang, ou si le suivi est incertain, un traitement de 10 jours de pénicilline G est nécessaire. Si le test non néponémique du nouveau-né est non réactif et que le prestataire détermine que le risque de syphilis non traitée de la mère est faible, le traitement du nouveau-né avec une dose IM unique de pénicilline G benzathine 50 000 unités/kg pour une éventuelle syphilis en incubation peut être envisagé sans évaluation.

Les nouveau-nés de mères ayant une syphilis précoce non traitée au moment de l’accouchement présentent un risque accru de syphilis congénitale, et le traitement de 10 jours de pénicilline G peut être envisagé même si l’évaluation complète est normale et que le suivi est certain.

Scénario 3 : Syphilis congénitale moins probable

Tout nouveau-né qui présente un examen physique normal et un titre sérologique quantitatif non néponémique égal ou inférieur au quadruple du titre maternel et les deux éléments suivants sont vrais :

1. La mère a été traitée pendant la grossesse, le traitement était approprié au stade de l’infection et le traitement a été administré >4 semaines avant l’accouchement et
2. La mère ne présente aucun signe de réinfection ou de rechute.

Évaluation recommandée

Aucune évaluation n’est recommandée.

Scénario 4 : Syphilis congénitale peu probable

Tout nouveau-né qui présente un examen physique normal et un titre sérologique quantitatif non néponémique égal ou inférieur au quadruple du titre maternel et dont les deux éléments suivants sont vrais :

1. Le traitement de la mère était adéquat avant la grossesse et
2. le titre sérologique non néphrologique de la mère est resté bas et stable (i.e., serofast) avant et pendant la grossesse et à l’accouchement (VDRL <1:2 ; RPR <1:4).

Évaluation recommandée

Aucune évaluation n’est recommandée.

Suivi

Tous les nouveau-nés présentant des tests nontréponémiques réactifs doivent bénéficier d’examens de suivi attentifs et de tests sérologiques (c’est-à-dire un test nontréponémique) tous les 2 à 3 mois jusqu’à ce que le test devienne non réactif. Chez le nouveau-né qui n’a pas été traité parce que la syphilis congénitale était considérée comme peu probable ou improbable, les titres d’anticorps non néonataux devraient diminuer à l’âge de 3 mois et être non réactifs à l’âge de 6 mois, ce qui indique que le résultat réactif du test a été causé par le transfert passif d’anticorps IgG maternels. À 6 mois, si le test non néponémique est non réactif, aucune autre évaluation ou traitement n’est nécessaire ; si le test non néponémique est toujours réactif, le nourrisson est probablement infecté et doit être traité. Les nouveau-nés traités qui présentent des titres persistants de test non néponémique à 6-12 mois doivent être réévalués par un examen du LCR et pris en charge en consultation avec un expert. Un retraitement avec un traitement de 10 jours à la pénicilline G peut être indiqué. Les nouveau-nés dont le test non tréponémique est négatif à la naissance et dont la mère était séro-réactive à l’accouchement doivent être testés à nouveau à 3 mois pour exclure une syphilis congénitale en incubation sérologiquement négative au moment de la naissance. Les tests tréponémiques ne doivent pas être utilisés pour évaluer la réponse au traitement car les résultats sont qualitatifs et le transfert passif des anticorps tréponémiques IgG maternels pourrait persister pendant au moins 15 mois.

Les nouveau-nés dont les évaluations initiales du LCR sont anormales doivent subir une nouvelle ponction lombaire environ tous les 6 mois jusqu’à ce que les résultats soient normaux. Un test VDRL (Venereal Disease Research Laboratory) réactif ou des indices de LCR anormaux qui persistent et ne peuvent être attribués à une autre maladie en cours nécessitent un retraitement pour une éventuelle neurosyphilis et doivent être pris en charge en consultation avec un expert.

Préoccupations particulières

Alergie à la pénicilline

Les nourrissons et les enfants qui nécessitent un traitement pour une syphilis congénitale mais qui ont des antécédents d’allergie à la pénicilline ou qui développent une réaction allergique présumée secondaire à la pénicilline doivent être désensibilisés puis traités par la pénicilline (voir Prise en charge des personnes ayant des antécédents d’allergie à la pénicilline). Les tests cutanés ne sont pas disponibles pour les nourrissons et les enfants car la procédure n’a pas été standardisée pour ce groupe d’âge. Les données sont insuffisantes concernant l’utilisation d’autres agents antimicrobiens (par exemple, la ceftriaxone) pour la syphilis congénitale chez les nourrissons et les enfants. Si un agent autre que la pénicilline G est utilisé, un suivi clinique, sérologique et du LCR étroit est nécessaire en consultation avec un expert.

Pénicilline en pénurie

Pendant les périodes où la disponibilité de la pénicilline G cristalline aqueuse est compromise, les mesures suivantes sont recommandées.

1. Pour les nouveau-nés présentant des signes cliniques de syphilis congénitale (scénario 1), vérifier les sources locales de pénicilline G cristalline aqueuse (potassium ou sodium). Si la pénicilline G IV est limitée, remplacer une partie ou la totalité des doses quotidiennes par de la pénicilline G procaïne (50 000 U/kg/dose IM par jour en une seule dose quotidienne pendant 10 jours).

Si la pénicilline G aqueuse ou procaïne n’est pas disponible, la ceftriaxone (à des doses adaptées au poids de naissance) peut être envisagée avec un suivi clinique et sérologique attentif et en consultation avec un expert, car les preuves sont insuffisantes pour soutenir l’utilisation de la ceftriaxone pour le traitement de la syphilis congénitale. La prise en charge peut inclure un nouvel examen du LCR à l’âge de 6 mois si l’examen initial était anormal. La ceftriaxone doit être utilisée avec prudence chez les nourrissons atteints d’ictère.

2. Pour les nouveau-nés sans aucun signe clinique de syphilis congénitale (scénario 2 et scénario 3), utiliser

a. pénicilline procaïne G, 50 000 U/kg/dose en IM par jour en une seule prise pendant 10 jours

ou

b. benzathine pénicilline G, 50 000 U/kg IM en dose unique.

Si une partie de l’évaluation de la syphilis congénitale est anormale ou n’a pas été réalisée, si l’examen du LCR n’est pas interprétable ou si le suivi est incertain, la pénicilline procaïne G est recommandée. Une dose unique de ceftriaxone est un traitement inadéquat.

3. Pour les prématurés qui ne présentent pas de signes cliniques de syphilis congénitale (scénario 2 et scénario 3) et qui pourraient ne pas tolérer les injections IM en raison d’une masse musculaire réduite, la ceftriaxone IV peut être envisagée avec un suivi clinique et sérologique attentif et en consultation avec un expert. La posologie de la ceftriaxone doit être adaptée en fonction du poids de naissance.

Infection par le VIH

Les preuves sont insuffisantes pour déterminer si les nouveau-nés atteints de syphilis congénitale et de VIH ou dont la mère est infectée par le VIH nécessitent une thérapie ou une prise en charge clinique différente de celle recommandée pour tous les nouveau-nés. Tous les nouveau-nés atteints de syphilis congénitale et d’une infection par le VIH doivent être pris en charge de manière similaire aux nouveau-nés atteints de syphilis congénitale qui ne sont pas infectés par le VIH.

Évaluation et traitement des nourrissons et des enfants atteints de syphilis congénitale

Les nourrissons et les enfants âgés de ≥1 mois qui sont identifiés comme ayant des tests sérologiques réactifs pour la syphilis doivent être examinés de manière approfondie et faire l’objet d’une sérologie maternelle et d’un examen des dossiers afin d’évaluer s’ils ont une syphilis congénitale ou acquise (voir Syphilis primaire et secondaire et syphilis latente, Agression ou violence sexuelle envers les enfants). Tout nourrisson ou enfant à risque de syphilis congénitale doit faire l’objet d’une évaluation complète et d’un dépistage de l’infection par le VIH.

Évaluation recommandée

• Analyse du FSC pour le VDRL, la numération cellulaire et les protéines
• CBC, numération différentielle et numération plaquettaire
• Autres tests selon les indications cliniques (par ex, radiographies des os longs, radiographie pulmonaire, tests de la fonction hépatique, échographie abdominale, examen ophtalmologique, neuro-imagerie et réponse auditive du tronc cérébral)

Si le nourrisson ou l’enfant ne présente pas de manifestations cliniques de syphilis congénitale et que l’évaluation (y compris l’examen du LCR) est normale, un traitement avec jusqu’à 3 doses hebdomadaires de pénicilline G benzathine, 50 000 U/kg IM peut être envisagé. Une dose unique de benzathine pénicilline G 50 000 unités/kg IM jusqu’à la dose adulte de 2,4 millions d’unités en une seule dose peut être envisagée après la cure de 10 jours de pénicilline aqueuse IV afin de fournir une durée de traitement plus comparable chez ceux qui ne présentent pas de manifestations cliniques et dont le LCR est normal. Tous les régimes de traitement ci-dessus seraient également adéquats pour les enfants qui pourraient avoir d’autres infections tréponémiques.

Suivi

Des examens de suivi attentifs et des tests sérologiques (c’est-à-dire un test non tréponémique) des nourrissons et des enfants traités pour une syphilis congénitale après la période néonatale (30 jours d’âge) devraient être effectués tous les 3 mois jusqu’à ce que le test devienne non réactif ou que le titre ait diminué de quatre fois. La réponse sérologique après le traitement peut être plus lente chez les nourrissons et les enfants que chez les nouveau-nés. Si ces titres augmentent à un moment quelconque pendant plus de 2 semaines ou s’ils ne diminuent pas d’un facteur 4 après 12-18 mois, le nourrisson ou l’enfant doit être évalué (par exemple, par un examen du LCR), traité avec un traitement de 10 jours de pénicilline G parentérale et pris en charge en consultation avec un expert. Les tests tréponémiques ne doivent pas être utilisés pour évaluer la réponse au traitement, car les résultats sont qualitatifs et persistent après le traitement ; de plus, le transfert passif d’anticorps tréponémiques IgG maternels pourrait persister pendant au moins 15 mois après l’accouchement.

Les nourrissons ou les enfants dont les évaluations initiales du LCR sont anormales doivent subir une nouvelle ponction lombaire environ tous les 6 mois jusqu’à ce que les résultats soient normaux. Après 2 ans de suivi, un test VDRL réactif dans le LCR ou des indices anormaux dans le LCR qui persistent et ne peuvent être attribués à une autre maladie en cours nécessitent un retraitement pour une éventuelle neurosyphilis et doivent être pris en charge en consultation avec un expert.

Préoccupations particulières

Alergie à la pénicilline

Les nourrissons et les enfants qui nécessitent un traitement pour une syphilis congénitale mais qui ont des antécédents d’allergie à la pénicilline ou qui développent une réaction allergique présumée secondaire à la pénicilline doivent être désensibilisés et traités par pénicilline (voir Prise en charge des personnes ayant des antécédents d’allergie à la pénicilline). Les tests cutanés ne sont pas disponibles pour les nourrissons et les enfants car la procédure n’a pas été standardisée pour ce groupe d’âge. Les données sont insuffisantes concernant l’utilisation d’autres agents antimicrobiens (par exemple, la ceftriaxone) pour la syphilis congénitale chez les nourrissons et les enfants. Si un agent autre que la pénicilline G est utilisé, un suivi clinique, sérologique et du LCR étroit est nécessaire en consultation avec un expert.

Pénicilline en pénurie

Pendant les périodes où la disponibilité de la pénicilline G est compromise, les options de prise en charge sont similaires aux options pour le nouveau-né (voir Évaluation et traitement des nourrissons pendant le premier mois de vie).

1. Pour les nourrissons et les enfants présentant des signes cliniques de syphilis congénitale, il est recommandé d’administrer de la pénicilline G procaïne (50 000 U/kg/dose en IM jusqu’à la dose adulte de 2,4 millions d’unités par jour en une seule prise quotidienne pendant 10 jours). Une dose unique de benzathine pénicilline G 50 000 unités/kg IM jusqu’à la dose adulte de 2,4 millions d’unités en une seule dose peut être envisagée après le traitement de 10 jours de procaïne pénicilline. Si la pénicilline G procaïne ou benzathine n’est pas disponible, la ceftriaxone (à des doses adaptées à l’âge et au poids) peut être envisagée avec un suivi clinique et sérologique attentif. Les nourrissons et les enfants recevant de la ceftriaxone doivent être pris en charge en consultation avec un expert, car les preuves sont insuffisantes pour soutenir l’utilisation de la ceftriaxone pour le traitement de la syphilis congénitale chez les nourrissons ou les enfants. Pour les nourrissons âgés de ≥30 jours, utiliser 75 mg/kg IV/IM de ceftriaxone par jour en une seule dose quotidienne pendant 10 à 14 jours (un ajustement de la dose pourrait être nécessaire en fonction du poids actuel). Pour les enfants, la dose doit être de 100 mg/kg de ceftriaxone par jour en une seule prise quotidienne.

2. Pour les nourrissons et les enfants sans aucun signe clinique d’infection (voir scénario 2 et scénario 3), utiliser

a. pénicilline procaïne G, 50 000 U/kg/dose IM par jour en une seule dose pendant 10 jours

ou

b. pénicilline benzathine G, 50 000 U/kg IM en une seule dose.

Si une partie de l’évaluation de la syphilis congénitale est anormale ou non réalisée, si l’examen du LCR n’est pas interprétable ou si le suivi est incertain, la pénicilline G procaïne est recommandée.

Infection par le VIH

Les preuves sont insuffisantes pour déterminer si les nourrissons et les enfants atteints de syphilis congénitale et de VIH ou dont la mère est infectée par le VIH nécessitent un traitement ou une prise en charge clinique différente de celle recommandée pour tous les nourrissons et enfants. Tous les nourrissons et les enfants atteints de syphilis congénitale et d’une infection par le VIH doivent être pris en charge comme les nourrissons et les enfants non infectés par le VIH.