Thérapie de remplacement rénal

La thérapie de remplacement rénal (TRR) est un terme utilisé pour désigner les modalités de traitement qui sont utilisées pour remplacer les fonctions de filtration des déchets d’un rein normal. L’insuffisance rénale aiguë (IRA) entraîne une détérioration progressive de la régulation de l’équilibre acido-basique de l’organisme, ainsi que de l’équilibre électrolytique et hydrique. Dans un tel contexte, la RRT est essentielle pour aider l’organisme à survivre aux dérèglements métaboliques qui s’ensuivent.

Les chercheurs ont remarqué que la dialyse, qui est l’une des RRT les plus couramment utilisées, ne peut pas compenser toutes les tâches effectuées par un rein, d’où l’idée d’une meilleure dénomination :  » thérapie d’assistance rénale « .

Patients recevant une hémodialyse dans un hôpital

Indications de la TRR

La TRR est utilisée chaque fois que les fonctions rénales ne parviennent pas à atteindre l’homéostasie. Cela inclut des situations telles que :

• Insuffisance rénale aiguë
• Insuffisance rénale chronique
• Myasthénie grave
• Choc septique
• Insuffisance hépatique aiguë se superposant à une insuffisance chronique

Modes de RRT

Les différentes techniques utilisées pour la RRT incluent :

• Hémodialyse intermittente (HDI) – souvent associée à l’hypotension, ne permet qu’une élimination intermittente des déchets
• SRR continue – plus coûteuse et complexe, nécessite un traitement anticoagulant continu, évite les épisodes hypotensifs
  • Ultrafiltration continue lente (SCUF)
  • Hémodialyse veinoveineuse continue (CVVHD)
  • Hémofiltration veinoveineuse continue (CVVHF)
  • Hémodiafiltration veinoveineuse continue (CVVHDF)
  • Hémofiltration artério-veineux (CAVHF)
  • Dialyse quotidienne lente à faible efficacité (SLEDD)
• Dialyse péritonéale
• Plasmaphérèse ou échange plasmatique

Critères pour la RRT

L’initiation de la RRT est basée sur des critères tels que :

• Oligurie (débit urinaire insuffisant)
• Anurie (absence de production d’urine)
• Taux élevés de créatinine et d’urée sériques au-dessus des critères fixés
• Acidose métabolique sans compensation

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• Des fluctuations dangereuses du sodium et du potassium sériques
• Un œdème pulmonaire qui ne répond pas au traitement diurétique
• Une température qui s’envole au-dessus de 40 0C
• Une urée sanguine élevée avec des complications telles qu’une encéphalopathie, neuropathie ou péricardite
• Insuffisance cardiaque
• Surdosage de lithium
• Patients qui doivent être perfusés avec de grandes quantités de liquide ou de sang, mais qui ne peuvent tolérer des perfusions de volume sans risque d’œdème pulmonaire
• Hypothermie

Insuffisance rénale chronique avec expansion volumique réfractaire, une acidose ou une hyperkaliémie, une diathèse hémorragique ou des symptômes urémiques

Le principe de la RRT

La RRT repose sur l’utilisation de membranes semi-perméables pour filtrer les déchets sous forme de solutés, par diffusion ou convection, et l’eau en excès, dans un processus appelé ultrafiltration. Le taux d’ultrafiltration dépend de la pression transmembranaire et de la perméabilité de la membrane.

De plus, la diffusion du soluté dépend de facteurs tels que :

• Le gradient de concentration inter-compartiments séparé par la membrane
• Température
• Coefficient de diffusion
• Surface de la membrane
• Caractéristiques du soluté telles que le poids moléculaire, la liaison aux protéines et le débit du sang ainsi que le débit du dialysat

Mécanisme de base des différents modes de RRT

L’hémofiltration dépend de l’élimination de l’eau par une pression transmembranaire qui est supérieure à la pression oncotique du plasma. En dialyse péritonéale, l’eau est éliminée en augmentant l’osmolarité du dialysat.

L’hémodialyse intermittente dépend du même mécanisme que l’hémofiltration pour éliminer l’excès d’eau. Elle se compose de trois parties :

• Le système d’administration du sang
• Le dialysat
• Le dialyseur

Les nouvelles percées dans les méthodes d’épuration extracorporelle du sang peuvent entraîner des effets qui transcendent le remplacement de base de la fonction rénale, comme la modulation de la cascade de septicémie.

Complications de la RRT

Les principaux inconvénients de la RRT concernent :

• Complications liées au cathéter – perte de sang, déconnexion, infection ou échec de l’accès
• Complications mécaniques du circuit extracorporel
• Fluctuations de l’équilibre sel-eau
• Activation de la cascade de coagulation

Les complications spécifiques à l’hémodialyse comprennent :

• L’hypotension
• Les complications qui peuvent survenir pendant le transport
• Le retrait accidentel de tubes, y compris les connexions à un ventilateur, les cathéters de dialyse ou les tubes des voies respiratoires
• Détérioration de l’état hémodynamique en raison d’arythmies cardiaques, retrait de médicaments utilisés dans le traitement des conditions sous-jacentes
• Arrêt cardiaque
• Infections
• Coagulopathie
• Trombose veineuse
• Obstruction de la dialyse. cathéters ou des vaisseaux sanguins
• Embolie aérienne
• Crampes musculaires
• Réactions anaphylactoïdes au dialyseur

Les complications spécifiques de la dialyse péritonéale comprennent :

• Péritonite
• Infections associées au cathéter
• Hyperglycémie
• Perte de protéines

Lectures complémentaires

• Tout le contenu sur la dialyse
• Qu’est-ce que la dialyse ?
• Types de dialyse
• Indications de la dialyse
• Avantages et inconvénients de la dialyse

Citations