Vous pensez que la préparation mécanique de l’intestin (PMI) est incontournable en chirurgie gynécologique ?
Réfléchissez-y.
Bien que la PBM existe depuis les années 1930, un nombre croissant de données suggère que, à de rares exceptions près, les gynécologues peuvent éliminer de leur pratique le recours systématique à la PBM préopératoire.
Dans cet article, nous discutons des preuves entourant la MBP afin que vous puissiez évaluer les avantages et les risques qu’elle présente pour vos patients chirurgicaux.
Des hypothèses non prouvées sont à l’origine de la MBP
Pendant la majeure partie du siècle dernier, la MBP a été utilisée avant la chirurgie abdominale,
y compris la chirurgie gynécologique. Les cliniciens faisaient l’hypothèse rationnelle qu’en diminuant la charge fécale dans le côlon, ils pouvaient réduire le risque de certaines complications chirurgicales, surtout à une époque où les antibiotiques n’étaient pas disponibles pour traiter la morbidité infectieuse grave. À l’époque moderne, cette pratique s’est maintenue lorsqu’une chirurgie abdominale majeure est prévue. Pourquoi ? Parce que les chirurgiens pensent qu’elle réduira le risque d’infection de la plaie, de fuite anastomotique et d’épanchement intestinal en cas de blessure, et qu’elle facilitera la manipulation des intestins.1
Un nombre croissant de publications remet en cause ces hypothèses et suggère que la PBM n’est pas associée à ces avantages – et peut même augmenter l’incidence de certaines de ces complications. De plus, l’induction d’une diarrhée abondante et aqueuse pour évacuer le côlon avant la chirurgie a été associée à un déséquilibre électrolytique grave, à une insuffisance rénale et à une gestion peropératoire difficile des fluides.
Ces risques rendent impérative une évaluation approfondie des effets de la PBM pour guider une pratique optimale.
- La préparation intestinale mécanique a de nombreux effets secondaires, allant de légers (inconfort) à graves (insuffisance rénale).
- Les risques d’infection du site chirurgical et de fuite anastomotique ne sont pas plus faibles avec la PBM, par rapport à l’absence de préparation, chez les patients subissant une chirurgie élective du côlon.
- La PBM ne réduit pas le risque de contamination peropératoire du champ opératoire.
- Lors de blessures non planifiées du côlon non préparé (par ex, en cas de traumatisme), l’anastomose primaire est le mode de réparation recommandé plutôt que la colostomie de dérivation.
- La MBP ne facilite pas la manipulation de l’intestin en laparoscopie, par rapport à l’absence de préparation.
- La seule valeur prouvée de la MBP est d’améliorer la visibilité pendant la coloscopie peropératoire.
- Les gynécologues peuvent éliminer l’utilisation systématique de la MBP de leur pratique chirurgicale.
La MBP définie
La MBP est le processus chimique ou physique d’élimination des matières fécales du tractus intestinal. Il existe une variété de méthodes, notamment l’ingestion d’une préparation orale et les lavements et suppositoires. Historiquement, la PBM comprenait des laxatifs stimulants, tels que l’extrait de séné et l’huile de ricin, et des solutions hyperosmotiques, telles que le mannitol et le lactulose.
La PBM est nettement distincte de la préparation intestinale antibiotique et des antibiotiques prophylactiques préopératoires, qui sortent toutes deux du cadre de cet article.
Les formes les plus courantes de PBM prescrites aujourd’hui sont les solutions électrolytiques équilibrées, notamment le polyéthylène glycol, et les laxatifs salins, comme le citrate de magnésium et le phosphate de sodium2.
Certains chercheurs ont tenté de déterminer quelles formulations de MBP sont les plus efficaces, en se basant sur la visualisation pendant la coloscopie, mais une méta-analyse récente suggère que la plupart des formulations ont des performances similaires.3
La MBP comporte des risques établis
Les risques associés à la MBP sont clairement documentés dans la littérature et leur intensité varie de légère à grave. Dans l’ensemble, les patients signalent un inconfort, avec des symptômes tels que des douleurs et une distension abdominales, des nausées et des vomissements, une faiblesse et une insomnie.4 Les préparations à haut volume, comme le polyéthylène glycol, sont peu appétissantes pour les patients et, par conséquent, moins susceptibles d’être ingérées complètement, laissant le chirurgien avec un côlon partiellement évacué.
La déshydratation et les perturbations électrolytiques peuvent également compliquer l’utilisation de la MBP, en particulier avec les laxatifs salins. Bien que les jeunes patients puissent probablement tolérer les changements électrolytiques sans séquelles graves, les patients âgés qui présentent des troubles cardiaques et rénaux comorbides peuvent être encore plus déconditionnés pendant le processus de la PBM. Des crises d’épilepsie et des déchirures œsophagiennes ont été signalées à la suite de la PBM.5 Le phosphate de sodium, en particulier, est associé à l’insuffisance rénale, 171 cas ayant été signalés à la Food and Drug Administration (FDA) des États-Unis entre 2006 et 2007 – ce qui a conduit à un avertissement émis pour ne pas employer cet agent dans la PBM préopératoire dans la formulation liquide.6
En outre, dans une étude, les investigateurs ont observé une augmentation du délai de retour de la fonction intestinale et une prolongation du séjour hospitalier chez les patients ayant subi une PBM.7
Bénéfices annoncés de la MBP
Réduction du risque d’infection du site chirurgical
L’infection du site chirurgical (ISO) – qu’elle soit intra-abdominale ou dans la plaie superficielle – est une complication grave qui peut entraîner une morbidité importante. Lorsque les chirurgiens colorectaux ont commencé à pratiquer une chirurgie du côlon plus agressive dans les années 1930, 40 et 50, ils ont cherché un moyen de réduire les ISO. La mortalité liée à la chirurgie du côlon était de 10 à 30 %, avec un taux d’ISO de 80 à 90 %. Les chirurgiens ont donc commencé à chercher une méthode pour réduire la charge bactérienne fécale, en supposant que cela réduirait également les taux d’infection et de mortalité et permettrait une réparation primaire du côlon. La MBP semblait répondre à ce problème1
.