Types de régimes d’assurance maladie

Il existe de nombreux types de régimes d’assurance maladie :

• Régimes de soins gérés : organisations de maintenance de la santé (HMO), plans de point de service (POS), plans de fournisseurs préférés (PPO)
• Plans de rémunération à l’acte
• Couverture catastrophique
• Comptes d’épargne santé
• Politiques d’indemnité hospitalière
• Assurance contre le cancer et autres assurances complémentaires

Ils exigent tous que vous payiez un montant mensuel, appelé prime. La plupart d’entre elles vous demandent également de payer soit un montant fixe pour les visites chez le médecin et d’autres services (appelé ticket modérateur), soit un pourcentage du coût (appelé coassurance). Pour certains services, vous devez payer à la fois une quote-part et une coassurance. Chaque année, la plupart des gens doivent également payer un certain montant de leurs frais médicaux, appelé franchise, avant que l’assurance ne commence à payer. Une fois que vous avez atteint votre franchise, votre assurance paiera un pourcentage déterminé de vos factures de soins médicaux pour le reste de l’année.

Si votre médecin accepte votre assurance, son cabinet facturera souvent la compagnie d’assurance pour vous, puis vous enverra une facture pour le montant que votre assurance n’a pas couvert. Dans le cas contraire, vous devrez peut-être payer vous-même vos factures médicales, puis remplir des formulaires et les envoyer à votre assureur pour être remboursé.

Vous devez garder trace de vos propres frais médicaux et des paiements que vous et votre compagnie d’assurance effectuez. Ces dossiers peuvent vous aider grandement en cas de litige sur les paiements ou d’autres problèmes à l’avenir. En savoir plus sur la conservation de copies de dossiers médicaux importants.

Les plans de santé sont expliqués brièvement ici. Même si nous décrirons les types de plans de santé que vous pouvez trouver dans le secteur privé (plans d’assurance basés sur le travail et plans d’assurance individuelle), de nombreux plans financés par le gouvernement utilisent certaines des mêmes approches et termes que les plans privés. Vous pouvez en apprendre davantage sur les programmes financés par le gouvernement, tels que Medicare, Medicaid et CHIP.

Il est important de savoir que certains plans d’assurance maladie peuvent ne pas couvrir tous vos besoins en matière de soins de santé. Voici quelques éléments utiles à prendre en compte lors du choix d’un plan :

• Vérifier si le plan est un plan de santé qualifié
• Confirmer que vos médecins, spécialistes et pharmacie sont dans le nouveau réseau. S’ils ne le sont pas, vérifiez vos coûts hors réseau.
• Confirmez que vos médicaments actuels sont couverts par le formulaire des médicaments de la pharmacie.
• Revoyez tous les services de santé couverts ainsi que la liste des services exclus et des limitations du plan.

Chaque plan d’assurance santé est différent, mais certains services couramment exclus et la couverture limitée comprennent : les thérapies contre le cancer non prouvées ou expérimentales, l’acupuncture, les médicaments homéopathiques ou à base de plantes, les soins de longue durée, les soins infirmiers privés, les médicaments en vente libre, ou les services, équipements et produits qui peuvent ne pas être médicalement nécessaires pour vos soins de santé.

Les escroqueries à l’assurance maladie sont partout

Faites attention aux escroqueries à l’assurance maladie (publicités ou agents proposant des cartes de réduction médicale, ou des assurances maladie « délivrées par le gouvernement », ou dépouillées, à bas prix). Il existe également des « spécialistes de l’assurance » ou des « agents du gouvernement » qui appellent et demandent des détails personnels, ou des informations de crédit et bancaires. Ces escrocs opèrent en ligne, par téléphone et au porte-à-porte.

Plans de soins gérés

Ces types de plans coordonnent ou gèrent généralement les soins de santé des personnes inscrites. Il existe différents types de plans de soins de santé gérés. Certains plans – comme les organisations de maintien de la santé ou HMO – ont un réseau plus limité de fournisseurs et d’hôpitaux, tandis que d’autres modèles comme les organisations de fournisseurs préférés (PPO) ont un réseau de fournisseurs plus large.

Plusieurs types d’institutions et d’agences parrainent les plans de soins gérés, et pas seulement les compagnies d’assurance. Il s’agit notamment des employeurs, des hôpitaux, des syndicats, des groupes de consommateurs, du gouvernement et d’autres. Il est utile de connaître tous les tenants et aboutissants du plan et la façon dont il affectera vos soins. Les types les plus courants de plans de soins gérés sont :

• Organismes de maintien de la santé
• Plans de services
• Plans de fournisseurs privilégiés.

La plupart des plans de soins gérés ont des primes, des co-paiements et/ou une coassurance plus faibles que l’assurance traditionnelle à l’acte. Les primes, les co-paiements et les montants de coassurance peuvent différer d’une société de soins gérés à l’autre et même entre les services d’une même société. Il n’est généralement pas nécessaire de remplir des formulaires de demande de remboursement.

Certains plans de soins gérés exigent que les membres utilisent un fournisseur de soins primaires qui coordonne tous les soins du patient et sert de « gardien » pour les soins des spécialistes. Le gardien est généralement un médecin de soins primaires qui est responsable de l’ensemble des soins médicaux du patient. Ce médecin organise et approuve les traitements médicaux, les tests, les orientations vers des spécialistes et les hospitalisations. Par exemple, si vous devez consulter un expert, comme un pneumologue, vous aurez besoin d’une recommandation de votre médecin de soins primaires avant que le spécialiste ne vous voie. Sinon, votre régime pourrait ne pas payer.

Dans la plupart des régimes, les membres doivent utiliser uniquement les services de certains prestataires et institutions qui ont des contrats avec le régime. Ces plans peuvent exiger que les membres choisissent des prestataires dans une liste ou un réseau particulier de prestataires. Lorsque vous choisissez de vous faire soigner en dehors du réseau, vous devez généralement payer plus cher, voire payer l’intégralité du service sans l’aide de votre régime d’assurance maladie. Certains de ces plans paieront au moins une partie du coût de la consultation d’une personne hors réseau si vous obtenez l’approbation du plan avant la visite ou le service (également appelé pré-autorisation).

Les organisations de maintien de la santé (HMO)

La HMO couvrira généralement la plupart des dépenses après votre co-paiement et que vous ayez atteint votre franchise. Les HMO limitent souvent votre choix de prestataires à ceux de leur réseau de prestataires agréés. Cela signifie que vous devez vérifier leur liste pour être sûr que le médecin que vous voulez voir est l’un de leurs médecins. Si ce n’est pas le cas, la facture peut ne pas être couverte en totalité ou pas du tout.

Plans de point de service (POS)

Un plan de point de service (POS) est un type de HMO. Les médecins de soins primaires d’un plan POS vous orientent généralement vers d’autres médecins du plan ou du réseau. Si votre médecin vous oriente vers un médecin qui ne fait pas partie du plan (hors réseau), vous devez vérifier si le plan paiera tout ou partie de la facture avant de vous y rendre. Mais si vous choisissez un médecin hors réseau, vous devrez payer une coassurance, même si le service est couvert par le plan.

Les organisations de fournisseurs préférés (PPO)

L’organisation de fournisseurs préférés (PPO) est un hybride de la rémunération à l’acte (ci-dessous) et d’une HMO. Comme dans le cas d’une HMO, il n’y a qu’un certain nombre de médecins et d’hôpitaux que vous pouvez utiliser pour obtenir la participation aux coûts la plus basse. Lorsque vous faites appel à ces médecins (parfois appelés fournisseurs privilégiés ou de réseau), la plupart de vos factures médicales sont couvertes. Vous payez plus pour choisir des prestataires qui ne font pas partie du réseau.

Sortir du réseau pour des soins de santé

Parfois, vous devez sortir de votre réseau pour recevoir des soins. Cela peut coûter plus cher, mais vous pourrez peut-être réduire vos coûts si vous en discutez avec l’administrateur de votre régime d’assurance maladie – parfois, il paiera davantage s’il convient que c’est nécessaire. Découvrez ce que l’assureur paiera et combien vous devrez payer, ou si vous pouvez obtenir une autorisation préalable de sa part pour obtenir des soins hors réseau.

Vous pouvez également négocier les coûts à l’avance avec les médecins, les cliniques et les hôpitaux lorsque des opérations, des procédures ou d’autres traitements sont prévus. Vous pouvez utiliser les informations que vous avez pu obtenir de votre régime pour savoir si l’établissement médical ou la clinique sera prêt à accepter le montant payé par l’assurance comme paiement intégral. Si ce n’est pas le cas, demandez s’ils sont prêts à réduire la part qu’on vous demande de payer.

Vous pouvez également faire appel de la décision de votre régime s’il n’accepte pas de couvrir les soins hors réseau. Voir Si votre demande d’assurance maladie est refusée.

Les plans de paiement à l’acte

Les plans de paiement à l’acte sont les plans les moins restrictifs qui offrent le plus de choix en matière de prestataires médicaux. Ils sont également appelés plans de santé traditionnels. Si vous avez ce type d’assurance santé, vous pouvez aller chez n’importe quel médecin ou hôpital qui accepte votre régime d’assurance santé particulier et changer de médecin à tout moment.

Autres types de couverture santé

Certains autres types d’assurance laissent entendre qu’ils prennent en charge les hospitalisations et les frais médicaux importants, mais ces affirmations peuvent être trompeuses en raison de ce qu’elles ne vous disent pas. Vous aurez besoin d’en savoir plus pour prendre une décision éclairée.

Couverture catastrophique

Le traitement et la prise en charge de la plupart des cancers coûtent beaucoup d’argent. Certains régimes d’assurance offrent une couverture supplémentaire appelée couverture catastrophique. Ces plans ne couvrent PAS les dépenses médicales courantes, mais peuvent seulement aider à couvrir les pires scénarios de santé, comme le fait d’avoir une maladie ou une blessure grave. Ils semblent souvent attrayants parce que les primes sont relativement basses. Il est important de savoir que ces plans ont généralement des franchises élevées et que les dépenses médicales courantes sont à la charge du patient (à moins que vous n’ayez également un autre type de couverture en même temps que la couverture catastrophique).

Un exemple est une assurance maladie catastrophique que l’on appelle un plan hospitalier uniquement. Ce plan ne couvrira généralement pas les visites chez le médecin, les médicaments ou les soins de routine, et ne commencera à payer que lorsque vous serez hospitalisé et aurez des dépenses très élevées. Selon la police, vous pouvez vous attendre à payer quelques milliers de dollars pour la seule franchise et un certain pourcentage de coassurance sur le reste de la facture, plus le coût total de tous les articles et services non couverts par le plan.

Même s’ils sont parfois appelés hospital-only, ces plans ne couvriront pas nécessairement la totalité ou même la plupart de votre facture d’hôpital. Il est important de comprendre exactement ce que le plan couvrira, et de ne pas compter sur un plan catastrophique pour votre couverture santé.

Des plans de couverture catastrophique peuvent être proposés dans certains marchés de soins de santé d’État aux personnes à faible revenu ou qui sont exemptées de l’obligation d’obtenir une couverture de santé standard. Les personnes bénéficiant de cette exemption pour difficultés n’ont pas à payer de pénalité au moment de l’imposition. Cependant, une personne qui demande une exemption de l’obligation d’acheter un plan de santé ordinaire ne peut pas obtenir d’aide pour payer les primes de la couverture catastrophique, même si son revenu est très faible. Les plans de couverture des maladies graves du marché présentent néanmoins des avantages par rapport aux autres plans. Les plans catastrophiques vendus sur le Marketplace doivent couvrir 3 visites annuelles chez le médecin et des prestations préventives.

Si vous avez un plan catastrophique et que vous souffrez d’une maladie coûteuse comme le cancer, vous pouvez finir par payer une franchise élevée, et jusqu’à 40 % de vos factures d’hôpital de votre poche. La plupart des plans catastrophiques ont une limite de dépenses, mais les services que le plan ne couvre pas ne comptent pas dans cette limite. Par exemple, les plans catastrophiques ne couvrent généralement pas les médicaments sur ordonnance, ce qui peut être coûteux si l’on considère que certains des nouveaux médicaments pour le traitement du cancer coûtent plus de 100 000 $ par an.

Les plans catastrophiques peuvent également finir par coûter plus que la limite de débours si la personne reçoit des soins hors réseau. Si vous choisissez d’obtenir un tel plan, demandez si les médicaments sur ordonnance sont couverts, renseignez-vous sur les coûts hors réseau et si l’une ou l’autre de ces dépenses est incluse dans la limite de débours.

Comptes d’épargne-santé, accords de remboursement de la santé et plus

Si vous vous êtes inscrit, ou prévoyez de vous inscrire, à un plan de santé à franchise élevée tel qu’un plan catastrophique, vous pouvez peut-être mettre en place un compte d’épargne-santé (HSA). Vous n’avez pas à payer d’impôt fédéral sur les cotisations que vous versez sur le HSA si l’argent est utilisé pour payer des frais médicaux admissibles. Si vous l’utilisez pour autre chose, vous devrez payer l’impôt et une pénalité.

Un HSA est différent d’un compte de dépenses flexible (FSA). Par exemple, vous pouvez avoir un FSA même si vous n’avez pas de plan de santé à franchise élevée. Les fonds du FSA peuvent être configurés pour être utilisés pour des dépenses médicales ou de soins aux personnes à charge. Vous devrez utiliser la totalité du montant avant la fin de l’année (utilisez-le ou perdez-le). L’argent du HSA, en revanche, est à vous jusqu’à ce que vous le retiriez. Pour plus d’informations sur la mise en place d’un HSA, contactez votre employeur, votre banque ou votre coopérative de crédit.

Il existe également un arrangement de remboursement des soins de santé, ou HRA, basé sur l’employeur. C’est un avantage spécial qui paie les frais médicaux que le plan de santé ne couvre pas, comme les franchises et la coassurance. Mais c’est l’employeur qui verse l’argent et décide des dépenses à payer. L’employeur décide également si l’argent restant dans l’ARH peut être reporté à l’année suivante. Et, vous ne pouvez pas garder l’argent si vous quittez l’entreprise.

Polices d’indemnités hospitalières, assurance cancer et autres assurances complémentaires ou liées à la santé

Les polices d’indemnités hospitalières, parfois appelées polices médicales complémentaires, versent un montant fixe pour chaque jour où vous êtes à l’hôpital. Il peut y avoir une limite sur le nombre total de jours qu’elle paiera au cours d’une année civile, ou un plafond sur le nombre total de jours qu’elle paiera jamais. L’argent que vous recevez de ce type de police peut être utilisé comme l’assuré le souhaite. Il est souvent utilisé pour les frais médicaux non pris en charge par le régime d’assurance maladie, ou pour les autres dépenses auxquelles les familles doivent faire face lorsqu’un de leurs membres est malade.

Ces régimes complémentaires n’offrent pas le type de couverture nécessaire pour une maladie comme le cancer. Donc, si c’est votre seule forme de couverture, vous devrez également payer des frais importants de votre poche si vous avez une maladie grave.

Polices d’assurance contre les maladies graves et le cancer

Il existe d’autres types de polices qui offrent de l’argent supplémentaire en cas de certains types de problèmes de santé comme le cancer, un accident vasculaire cérébral ou un accident. Elles couvrent généralement une partie des dépenses que votre assurance maladie ordinaire ne couvre pas, comme les franchises et la coassurance. D’autres vous donnent simplement un montant fixe si vous êtes diagnostiqué. Vous ne pouvez pas souscrire ces polices d’assurance contre les maladies graves après le diagnostic, et il existe souvent des limitations et des périodes d’attente. Il est important de comprendre exactement ce que le plan couvrira, et de ne pas compter sur ce type de police pour votre couverture santé. Ces polices ne couvrent PAS la plupart des services de soins de santé dont un patient a besoin.

Assurance soins de longue durée

Ce n’est PAS un type d’assurance maladie, mais elle aide à couvrir les soins médicaux et non médicaux de longue durée donnés aux personnes qui ont besoin d’aide pour accomplir des tâches de base comme manger, s’habiller, marcher, faire sa toilette ou se laver. Les membres de la famille non rémunérés fournissent souvent ce type de soins à domicile, mais cette option n’est pas accessible à tous. Les services de longue durée peuvent être dispensés par du personnel rémunéré à domicile, ou dans des maisons communautaires, des résidences assistées ou des maisons de soins infirmiers.

Les polices d’assurance de soins de longue durée varient. Par exemple, la plupart des polices ne commencent à payer que lorsque plus de 90 jours de ces soins sont nécessaires, mais certaines attendent jusqu’à un an pour commencer à les couvrir. Les soins à domicile peuvent être couverts séparément ou pas du tout dans certaines polices. L’assurance soins de longue durée peut être très coûteuse. Medicare et la plupart des régimes d’assurance maladie ne prennent pas en charge les soins de longue durée. Certains États couvrent les soins de longue durée dans le cadre de Medicaid pour les personnes qui remplissent les conditions requises pour bénéficier de Medicaid et répondent à d’autres exigences de l’État où elles vivent.

Vous pouvez en savoir plus sur les types de plans d’assurance maladie sur healthcare.gov.