Un cœur se balance tristement vers un diagnostic
Une femme de 47 ans sans antécédents médicaux a présenté des douleurs dorsales un mois auparavant, et une IRM de la colonne lombaire a été réalisée et a démontré une masse faisant saillie dans S1 concernant un hémangiome.
Elle se présente maintenant avec 2 semaines d’essoufflement et de toux croissants. Elle nie toute douleur thoracique, palpitations ou vertiges. C’est une femme mince qui semble avoir l’âge indiqué, en légère détresse respiratoire avec des mouvements. Son rythme cardiaque est de 130 bpm. La pression sanguine est de 100/50. Les bruits respiratoires sont diminués à la base du poumon postérieur droit et un examen cardiaque est notable pour une tachycardie mais aussi un rythme régulier sans murmure ou frottement. Un oxymètre de pouls est placé et elle a une saturation en oxygène de 92% à l’air ambiant. Un ECG est réalisé.
L’ECG révèle une tachycardie régulière à complexe étroit avec des ondes P droites précédant chaque QRS, ce qui correspond à une tachycardie sinusale. Les complexes QRS sont notamment de faible voltage pour une femme jeune et mince. Un faible voltage est plus spécifiquement diagnostiqué lorsque l’amplitude des QRS est inférieure à 5 mm dans les dérivations des membres et inférieure à 10 mm dans les dérivations précordiales. Malgré le fait qu’elle ait 6-6 mm d’amplitude dans les dérivations inférieures (II, III et aVF), je lirais cela comme un bas voltage.
La tension peut être faible lorsqu’il y a une perte de tissu myocardique (par exemple, un infarctus du myocarde), une augmentation de tissu, d’air ou de liquide entre le cœur et les électrodes (par exemple, emphysème, épanchements) ou avec une infiltration des tissus cardiaques (par exemple, amyloïde, hémachromatose). Les bandes de rythme ont un aspect ondulé qui est en partie dû à ses respirations, mais un examen attentif de certaines des dérivations, en particulier II et V4, révèle une amplitude qui change tous les deux QRS. Le premier, le troisième et le cinquième battement de V4 ont une amplitude de 7 mm alors que le deuxième et le quatrième battement n’ont qu’une amplitude de 3 mm. Ceci est cohérent avec l’alternance électrique. L’alternance électrique est un changement d’amplitude et/ou de direction du QRS tous les deux battements. Les alternances électriques peuvent être observées en cas d’insuffisance ventriculaire gauche sévère, d’inspirations profondes et de maladie coronarienne.
La combinaison d’une tension basse et d’alternances électriques est suggestive mais pas diagnostique d’un épanchement péricardique ou d’une tamponnade, mais serait particulièrement suggestive dans le cadre d’un essoufflement, d’une tachycardie et d’une pression artérielle basse.
Au chevet du patient, la vérification d’un changement de la pression artérielle systolique de plus de 10 mm Hg à l’inspiration est compatible avec une tamponnade cardiaque. Il peut être possible de ressentir une baisse d’amplitude du pouls radial à l’inspiration. Comme le liquide autour du cœur nuit au remplissage du cœur, la pression veineuse jugulaire sera élevée et les veines jugulaires seront distendues. Enfin, les bruits cardiaques peuvent être étouffés en raison des effets isolants du liquide autour du cœur. La triade sons cardiaques étouffés, veines du cou distendues et pression artérielle basse est pathognomonique d’une tamponnade cardiaque aiguë mais est présente dans une minorité de cas.
Le patient a été envoyé aux urgences où une échocardiographie d’état et un CT thoracique ont été réalisés. Le scanner a mis en évidence une masse de 7 cm dans l’espace hilaire droit. L’écho a confirmé un très grand épanchement péricardique avec une physiologie de tamponnade par examen Doppler.
L’absence relative de choc ne doit pas écarter une consultation immédiate en cardiologie. Bien que l’épanchement ait pu s’accumuler lentement lui permettant de compenser pendant un temps, l’aggravation de ses symptômes indice de choc (HR>SBP) doit inciter à consulter immédiatement avant qu’elle ne décompense. Une péricardiocentèse urgente a été réalisée, drainant 650 ml de liquide sanglant avec une normalisation de son hémodynamique et une amélioration de son état respiratoire. Le fluide a été envoyé pour analyse et s’est révélé positif pour un adénocarcinome pulmonaire (TTF1 et Napsin A positifs) avec des marqueurs moléculaires négatifs pour EGFR, ALK et KRAS. L’oncologie a été consultée et le patient reçoit un traitement en ambulatoire pour un cancer du poumon non à petites cellules métastatique, adénocarcinome avec une bonne réponse au traitement.
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