Utilisation des bêta-bloquants cardiosélectifs chez les patients atteints d’asthme et de bronchopneumopathie chronique obstructive : An Evidence-Based Approach to Standards of Care

Bêta-bloquants dans la BPCO ou l’asthme

De nombreux patients atteints de maladies pulmonaires obstructives présentent des pathologies concomitantes telles que l’hypertension, la coronaropathie ou l’insuffisance cardiaque congestive qui nécessitent l’utilisation de ß-bloquants. Cependant, les articles de synthèse et les guides de pratique citent systématiquement l’asthme et la BPCO comme des contre-indications à l’utilisation des ß-bloquants. Seule une petite proportion de patients atteints de maladies cardiaques qui pourraient bénéficier des ß-bloquants reçoivent actuellement ce traitement, principalement en raison de craintes infondées concernant leurs effets indésirables. Il s’est avéré que l’asthme et la BPCO sont les comorbidités les plus fréquemment associées à l’abstention des ß-bloquants chez les patients ayant subi un infarctus du myocarde. Aujourd’hui, avec l’accumulation de données au cours des dernières années, nous pouvons clairement suivre la transition du mythe à la preuve concernant l’utilisation des ß-bloquants chez les patients souffrant d’une maladie obstructive des voies respiratoires.

La preuve initiale d’un effet indésirable potentiel des ß-bloquants dans l’asthme et la BPCO était basée sur des rapports de cas de bronchospasme aigu précipité par des doses élevées de ß-bloquants non cardiosélectifs. Malgré l’absence de preuves au-delà de ces rapports de cas, le concept selon lequel les ß-bloquants provoquent une augmentation du bronchospasme et des exacerbations sévères de l’asthme est devenu un dogme. Pour cette raison, les cliniciens ont tendance à éviter l’utilisation des ß-bloquants chez les patients souffrant de pathologies cardiaques s’il y avait ne serait-ce qu’une lointaine histoire de maladie obstructive des voies respiratoires.

La norme de soins pour le traitement de l’asthme ou de la BPCO, même en présence d’une maladie cardiaque, est l’utilisation de médicaments ß-2-agonistes. Il a été démontré que l’utilisation à court terme des agonistes ß-2 entraîne une amélioration des symptômes respiratoires grâce aux actions de bronchodilatation et de protection contre les stimuli bronchoconstricteurs. Par la suite, il a été supposé que l’utilisation régulière des ß-2 agonistes entraînerait des bénéfices à long terme pour les patients souffrant d’asthme et de BPCO.

Éléments de preuve concernant les ß-bloquants cardiosélectifs. Au cours des 20 dernières années, les ß-bloquants non sélectifs ont été largement remplacés par des bloqueurs cardiosélectifs. Les ß bloquants cardiosélectifs tels que l’aténolol et le métoprolol sont au moins 20 fois plus puissants pour bloquer les récepteurs ß-1 que les récepteurs ß-2. Aux doses thérapeutiques, l’effet de blocage des récepteurs ß-2, et donc le risque de bronchoconstriction, est négligeable. En outre, il existe des preuves solides que le blocage ß entraîne une régulation à la hausse et une sensibilisation des récepteurs ß, les rendant plus sensibles à la stimulation adrénergique endogène ou exogène.

Deux méta-analyses ont récemment été publiées et traitent des preuves concernant les effets respiratoires indésirables des ß-bloquants cardiosélectifs chez les patients souffrant d’une maladie pulmonaire obstructive. Dans une analyse, l’effet des ß-bloquants cardiosélectifs chez les patients atteints de maladie réactive des voies respiratoires a été examiné. La maladie réactive des voies respiratoires a été définie comme un asthme ou une BPCO avec une composante réactive. L’étude a évalué 29 essais avec 381 participants dans lesquels le traitement était administré soit en une seule dose, soit pendant une durée plus longue de 3 jours à 4 semaines. Les résultats regroupés ont montré qu’une dose unique d’un ß-bloquant cardiosélectif provoquait une légère diminution (7 %) du volume expiratoire forcé à 1 seconde (VEMS) qui n’était pas associée à des symptômes respiratoires indésirables par rapport au placebo, mais qui entraînait une augmentation de 5 % de la réponse du VEMS à un agoniste ß-2 (figures 1 et 2). Après une utilisation continue pendant quelques jours à quelques semaines, l’incidence du VEMS sur les symptômes respiratoires et l’utilisation de l’inhalateur ß-2 agoniste n’était pas significativement différente de celle du placebo (figure 3). Cependant, une augmentation de 9 % de la réponse aux ß-2-agonistes a été maintenue par rapport au placebo, soutenant le concept de sensibilisation ou de régulation positive des récepteurs (figure 4). Une analyse de sous-groupe a démontré des résultats similaires chez les participants présentant des troubles cardiaques comorbides comme l’hypertension.

Les patients atteints de BPCO présentent un risque plus élevé de cardiopathie ischémique que les asthmatiques et bénéficieraient de l’utilisation de ß-bloquants. Cependant, ils présentent également une obstruction plus sévère des voies respiratoires et peuvent donc être plus sensibles à de faibles variations du VEMS. Une deuxième méta-analyse a évalué l’utilisation des ß-bloquants chez les patients atteints de BPCO documentée. Dix-neuf essais regroupant 267 participants ont été inclus. Les résultats regroupés n’ont montré aucune modification du VEMS, des symptômes respiratoires ou de l’utilisation d’inhalateurs de ß-2 agonistes pour des doses uniques ou un traitement continu avec des ß-bloquants cardiosélectifs par rapport au placebo (figure 5). Les analyses de sous-groupes n’ont révélé aucune différence de résultats pour les personnes présentant une composante réactive des voies respiratoires ou des comorbidités cardiovasculaires telles que l’hypertension ou l’angine. En outre, il n’y avait pas de différence dans les résultats pour les personnes atteintes de BPCO sévère, comme démontré par un VEMS de base inférieur à 1,4 L ou inférieur à 50% de la valeur prédite normale.

Il convient de noter que parmi les 97 essais sur l’utilisation des ß-bloquants cardiosélectifs dans la maladie respiratoire obstructive qui ont été évalués pour être inclus dans les deux méta-analyses, aucun n’a démontré une augmentation des symptômes respiratoires pour les ß-bloquants par rapport au placebo ou aux valeurs de base. Les doses de ß-bloquants cardiosélectifs utilisées dans les essais allaient de thérapeutiques à légèrement suprathérapeutiques. Par exemple, les études à dose unique utilisant l’aténolol ou le métoprolol à des doses allant de 50 à 200 mg n’ont montré aucun effet indésirable sur la fonction respiratoire. Aucun essai n’a utilisé des doses suffisamment élevées pour diminuer la cardiosélectivité.

Les résultats de ces méta-analyses sont cohérents avec d’autres études qui ont montré que l’utilisation de ß-bloquants cardiosélectifs chez les patients atteints de BPCO et de maladies cardiovasculaires concomitantes est bien tolérée. Une étude sur les survivants d’un infarctus du myocarde a porté sur 46 000 patients souffrant d’asthme ou de BPCO concomitants et a montré une réduction significative de la mortalité totale chez ceux traités par des ß-bloquants par rapport à ceux qui ne l’étaient pas. Cela indiquait que lorsque les ß-bloquants sont retenus chez les patients souffrant d’une maladie obstructive des voies respiratoires, les bénéfices en termes de mortalité associés à ces médicaments sont également retenus.

Les preuves concernant les ß-bloquants non cardiosélectifs. Lorsque les ß-bloquants ont été introduits pour la première fois, des rapports épars ont fait état de bronchospasmes aigus précipités par des doses élevées de bloqueurs non cardiosélectifs, vraisemblablement en raison de leur blocage des récepteurs ß-2 sur le muscle lisse bronchique. Pour évaluer l’effet des ß-bloquants non sélectifs sur la fonction respiratoire dans les maladies pulmonaires obstructives, les résultats de 16 essais ayant évalué les ß-bloquants non cardiosélectifs ont été regroupés. L’utilisation régulière de ß-bloquants non sélectifs par rapport au placebo a entraîné une réduction de 14 % du VEMS et une diminution de 23 % de la réponse du VEMS après l’administration de ß-2 agonistes. Aucune augmentation significative des symptômes respiratoires ou de l’utilisation d’inhalateurs ß-2 agonistes n’a été observée dans aucun des essais. Cependant, la diminution de la réponse aux ß-2 agonistes observée avec les ß-bloquants non sélectifs peut indiquer un risque accru d’effet indésirable cliniquement significatif lors d’une exacerbation de l’asthme.

Une étude a récemment évalué la tolérance du carvédilol, un ß-bloquant non cardiosélectif, chez des patients souffrant d’insuffisance cardiaque congestive et de maladie pulmonaire obstructive concomitante. Cette étude était une enquête ouverte portant sur 487 participants prenant du carvédilol, dont 43 souffraient de BPCO ou d’asthme. Sur une période de 2,4 ans, un des patients atteints de BPCO et trois des patients asthmatiques ont cessé de prendre du carvédilol en raison d’une respiration sifflante. Malheureusement, il n’y avait pas de groupe témoin de patients ne prenant pas de carvédilol pour comparer ces résultats. Malgré ses lacunes méthodologiques, cette étude soulève la question de savoir si les ß-bloquants non sélectifs comme le carvédilol sont totalement sûrs chez les patients souffrant d’insuffisance cardiaque congestive et d’une maladie obstructive des voies respiratoires concomitante.

Des preuves concernant les ß-2 agonistes. L’utilisation régulière des ß-2 agonistes inhalés est la norme de soins dans le traitement de l’asthme et de la BPCO. Cependant, il a été démontré que l’utilisation continue pendant 1 à 6 semaines entraîne une réduction significative de la réponse bronchodilatatrice à l’agoniste ß-2 ultérieur ainsi qu’une réduction de la protection contre les stimuli bronchoconstricteurs par rapport au placebo. La tolérance aux effets bronchodilatateurs et non bronchodilatateurs des ß-2 agonistes qui se développe pourrait expliquer l’association qui a été trouvée dans les études cas-témoins et les études de sécurité de surveillance entre les ß-2 agonistes et un risque accru de crises d’asthme fatales et quasi fatales.

Pour les patients souffrant d’une maladie obstructive des voies respiratoires et d’une insuffisance cardiaque congestive ou d’une cardiopathie ischémique concomitante, il est courant d’administrer des ß-2 agonistes tout en supprimant les ß-bloquants. Plusieurs études cas-témoins ont maintenant documenté une association entre l’utilisation de ß-2 agonistes et le développement d’une insuffisance cardiaque congestive, d’un infarctus aigu du myocarde ou d’un décès d’origine cardiaque. Cette association peut s’expliquer par la stimulation des ß-agonistes provoquant une tachycardie, une hypokaliémie et une arythmie, notamment en présence de comorbidités cardiaques ou d’hypoxémie.