Vascularite du SNC

Ce patient a-t-il une vascularite du SNC ?

Les vascularites sont un groupe hétérogène d’affections qui ont en commun une inflammation de la paroi des vaisseaux sanguins. Les vascularites peuvent toucher à la fois les parties centrales et périphériques du système nerveux. La vascularite du système nerveux central (SNC) est une affection rare, mais elle reste l’un des troubles les plus difficiles à diagnostiquer et à traiter.

De manière générale, la vascularite du SNC peut être divisée en angiite primaire du SNC (PACNS), où l’inflammation est limitée aux vaisseaux du cerveau et/ou de la moelle épinière, et en vascularite secondaire du SNC, lorsqu’elle est associée à d’autres troubles systémiques.

Ce dernier groupe comprend les vasculites du SNC secondaires à :

• des vasculites systémiques idiopathiques (par ex, polyartérite noueuse (PAN)).

• Vascularites systémiques provenant de maladies auto-immunes (par exemple, le lupus érythémateux systémique (LES).

• Vascularites systémiques provenant de troubles non auto-immuns, y compris des infections (par exemple, le virus de l’immunodéficience humaine (VIH), la vascularite cryoglobulinémique associée au virus de l’hépatite C), le zona et l’utilisation de certains médicaments (par exemple, la polyangéite microscopique associée à l’hydralazine), le cancer, etc.

Diagnostic du PACNS

Le PACNS provoque une inflammation diffuse de la plupart des vaisseaux sanguins de petite à moyenne taille dans le SNC. Le PACNS peut se présenter avec n’importe quelle plainte neurologique, le diagnostic différentiel est donc large. Les symptômes neurologiques et les résultats des examens dépendent de la zone du cerveau ou de la moelle épinière concernée.

L’apparition des symptômes peut être aiguë, subaiguë ou chronique avec une évolution récurrente-rémittente. La plupart des symptômes de la vascularite sont dus à une ischémie ou un infarctus. Ils se présentent sous la forme d’un développement aigu ou subaigu de déficits neurologiques focaux, notamment une faiblesse, des déficits sensoriels, une dysarthrie, une aphasie ou des déficits visuels, selon la région du SNC touchée. Il n’y a généralement pas de caractéristiques systémiques associées dans le PACNS. Les céphalées sont le symptôme le plus fréquent dans le PACNS, suivies par une altération de la cognition et des déficits neurologiques persistants.

Les accidents vasculaires cérébraux et les accidents ischémiques transitoires surviennent chez 30 à 50 % des patients atteints de PACNS impliquant plusieurs territoires vasculaires.

Un nouveau déficit neurologique chez un patient atteint de vascularite systémique justifie une évaluation pour une éventuelle vascularite secondaire du système nerveux central. Des examens approfondis sont souvent nécessaires pour poser le diagnostic. Les infections du SNC, les tumeurs, les troubles démyélinisants et les syndromes paranéoplasiques sont quelques-uns des syndromes neurologiques qui peuvent avoir des présentations similaires à la vascularite du SNC, quelle qu’en soit l’étiologie.

Le diagnostic de vascularite du SNC est envisagé lorsque les patients présentent :

• Des épisodes récurrents d’ischémie ou d’infarctus cérébral, dans de multiples territoires vasculaires avec un profil de liquide céphalorachidien (LCR) inflammatoire.

• Céphalées subaiguës ou chroniques avec déclin cognitif.

• Méningite aseptique (généralement avec des anomalies légères dans le LCR), ou méningite chronique lorsque d’autres étiologies, y compris les infections et les tumeurs malignes, ont été exclues.

Syndrome de vasoconstriction cérébrale réversible

Un mimétisme important de la vasculite du SNC est le syndrome de vasoconstriction cérébrale réversible (RCVS). Le RCVS est un syndrome caractérisé par l’apparition aiguë de céphalées en coup de tonnerre (céphalées d’intensité sévère qui atteignent leur intensité maximale généralement en moins d’une minute), avec ou sans déficits neurologiques, avec des preuves de vasoconstriction cérébrale réversible à l’imagerie cérébrovasculaire.

Le PACNS n’est presque jamais associé à une céphalée en coup de tonnerre et il présente généralement une céphalée d’apparition subaiguë avec une évolution chronique.

Les autres caractéristiques distinctives entre le RCVS et le PACNS comprennent des résultats normaux du LCR dans le RCVS par rapport au PACNS, et la prédominance de vaisseaux cérébraux diffus impliqués dans le RCVS par rapport à une implication limitée des vaisseaux dans le PACNS. Une variété de facteurs qui précipitent l’apparition du RCVS a été rapportée. Il s’agit notamment de drogues telles que le cannabis et la cocaïne ; de médicaments tels que les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine, les ergotamines, les décongestionnants nasaux et les triptans ; de la période post-partum ; ou encore de traumatismes crâniens et d’interventions post neurochirurgicales.

Autres mimiques du PACNS

Les autres mimiques angiographiques moins fréquentes du PACNS comprennent l’athérosclérose intracrânienne, la dysplasie fibromusculaire, la maladie de moyamoya, la vasculopathie radique et les troubles lymphoprolifératifs angiotropes ou intravasculaires. N’importe laquelle des vasculites systémiques ou des maladies auto-immunes systémiques discutées ci-dessous qui provoquent une vasculite du SNC peut mimer le PACNS.

Vascularite secondaire du SNC

Survient dans le cadre de vascularites systémiques telles que le PAN, la polyangéite microscopique (MPA), la granulomatose avec polyangéite (GPA), la granulomatose éosinophile avec polyangéite (EGPA) et le syndrome de Behçet.

Causes infectieuses de la vascularite du SNC

Plusieurs agents pathogènes infectieux, notamment les bactéries, les virus, les parasites et les champignons, peuvent provoquer des complications cérébrovasculaires et la vascularite est un mécanisme couramment impliqué. La vascularite liée à une infection peut imiter de près la vascularite du SNC ; ainsi, un haut degré de suspicion et une évaluation approfondie sont nécessaires pour poser le diagnostic car les options de traitement sont radicalement différentes.

Le virus de l’immunodéficience humaine (VIH) a été associé à une vascularite systémique et à une vascularite du SNC et cette dernière représente 13 à 28 % des accidents vasculaires cérébraux chez les séropositifs. Cependant, ces derniers sont plus souvent observés chez des patients souffrant d’infections secondaires telles que le virus de l’hépatite B, le virus de l’hépatite C, la neurosyphilis, la méningite tuberculeuse, le virus varicelle-zona (VZV), le cytomégalovirus et la méningite cryptococcique, qui sont elles-mêmes associées à une vasculite. Les autres causes d’accidents vasculaires cérébraux chez les personnes séropositives sont liées aux accidents hémorragiques dus à une thrombocytopénie ou à une coagulopathie d’origine immunitaire, aux accidents cardioemboliques dus à une cardiomyopathie ou à une endocardite liée au SIDA et à une athérosclérose accélérée. On ne sait pas si la vascularite liée au VIH existe indépendamment de ces infections secondaires. Cependant, une vasculopathie des gros et petits vaisseaux a été décrite chez des patients à un stade avancé de la maladie, dont certains ont une confirmation pathologique de vasculite en l’absence d’autres étiologies telles que des infections opportunistes concomitantes. L’invasion virale directe de l’endothélium ou le dépôt de complexes immuns sont impliqués dans la pathogenèse. Chez les enfants à un stade avancé de la maladie, une vasculopathie des gros vaisseaux des artères proches du cercle de Willis consistant en des dilatations anévrismales fusiformes et une sténose des vaisseaux intracrâniens a été décrite. Ceci est caractérisé histopathologiquement par une fibrose médiane, une hyperplasie intimale marquée et une absence relative d’inflammation.

La vasculopathie du virus varicelle-zona est une cause importante d’accident vasculaire cérébral. Chez les enfants, la primo-infection est responsable de près d’un tiers des accidents vasculaires cérébraux ischémiques. Chez l’adulte, l’accident vasculaire cérébral ischémique et plus rarement hémorragique consécutif à une vasculopathie à VZV résulte généralement d’une réactivation du virus. Traditionnellement, il était décrit chez des personnes âgées immunocompétentes qui développaient une sténose unifocale ipsilatérale d’une grande artère (artère cérébrale antérieure, ACM, ou ACI) après un zona ophtalmique (période de latence habituelle de 3-4 jours), provoquant une hémiparésie aiguë monophasique controlatérale à la maladie oculaire. Cependant, certains éléments de ce tableau clinique classique peuvent manquer, notamment l’absence d’éruption cutanée et le développement de signes et de symptômes neurologiques survenant des mois après l’éruption. Une vasculopathie multifocale impliquant à la fois les petits et les gros vaisseaux se développe chez les patients immunodéprimés.

Les spirochètes comme le treponema pallidum sont une cause bien connue d’accident vasculaire cérébral en provoquant une artérite inflammatoire, principalement dans l’artère cérébrale moyenne. Les virus comme l’hépatite B et C, le cytomégalovirus peuvent provoquer des vascularites. Les infections fongiques à Cryptococcus et Coccidioides immitis peuvent provoquer des accidents vasculaires cérébraux par de multiples mécanismes, dont la vasculite cérébrale. Il s’agit généralement d’infections opportunistes chez des hôtes gravement immunodéprimés.

Maladies auto-immunes systémiques

Certaines maladies auto-immunes systémiques associées à une vascularite peuvent présenter des caractéristiques neurologiques saillantes. Ces maladies comprennent le LED, le syndrome des antiphospholipides, la polyarthrite rhumatoïde (PR), le syndrome de Sjögren et la sarcoïdose.

Dans le LED, les lésions neurologiques peuvent être le résultat de lésions tissulaires directes médiées par les anticorps ou de lésions des vaisseaux qui alimentent les tissus (vascularite cérébrale). Cependant, il y a peu de support histologique pour la cérébrite lupique, et la vasculite cérébrale dans le LED est peu fréquente. En revanche, la vasculopathie est souvent observée dans le LED.

La sarcoïdose affecte le système nerveux dans 5 à 15 % des cas, touchant fréquemment le parenchyme cérébral, les leptoméninges, l’hypothalamus, l’hypophyse, les nerfs crâniens et la dure-mère. Une hémorragie intracérébrale survient dans 0,6 % des séries non sélectionnées de sarcoïdoses et de neurosarcoïdoses. La pathogénie de l’hémorragie intracérébrale dans la neurosarcoïdose n’est pas comprise mais peut être liée à des saignements artériels et veineux provenant d’une vasculopathie agressive due à l’invasion granulomateuse des vaisseaux.

Lymphome

Une vasculite du SNC a été rapportée en association avec des lymphomes hodgkiniens et non hodgkiniens et des lésions angio-immunolymphoprolifératives. Celles-ci peuvent être indiscernables des PACNS, mais une coloration immunohistochimique appropriée ainsi que des marqueurs des cellules B et T doivent être réalisés car la présence de changements vasculitiques n’exclut pas une condition lymphoproliférative sous-jacente.

Quels tests réaliser ?

Accident vasculaire cérébral ischémique

Une évaluation de routine des accidents vasculaires cérébraux ischémiques doit être effectuée lors de la suspicion d’une vasculite du SNC afin d’évaluer d’abord les causes plus courantes d’accidents vasculaires cérébraux ; cela doit inclure une surveillance du rythme cardiaque, une échocardiographie transthoracique et une échocardiographie transoesophagienne lors de la suspicion d’une source de cardioembolie.

Analyse du LCR

Sauf contre-indication, chaque patient évalué pour une vascularite du SNC devrait subir une ponction lombaire pour une analyse du LCR. Ceci est très important pour le diagnostic des infections, comme détaillé ci-dessus dans les causes infectieuses de la vascularite du SNC, et une évaluation approfondie avec des colorations et des cultures appropriées doit être effectuée. Les patients atteints de RCVS ont un profil de LCR normal. En revanche, les patients atteints de PACNS ont des résultats anormaux dans le LCR dans 80-90% des cas, bien que les résultats soient non spécifiques. Il s’agit notamment de taux de protéines élevés, d’une synthèse accrue d’IgG, d’une pléiocytose légère et d’un glucose normal. Il est extrêmement important de procéder à une évaluation approfondie du LCR à la recherche d’un processus infectieux. Le séquençage métagénomique de nouvelle génération (SNGm) est une technique émergente qui peut offrir une approche différente pour détecter les infections du SNC. Le SNGm a permis le séquençage non biaisé d’échantillons biologiques afin de déterminer la source de toutes les substances nucléiques non hôtes (par exemple, dérivées de pathogènes), dérivé d’un agent pathogène) dans un échantillon. Les mNGS peuvent être utiles pour détecter un agent pathogène infectieux dont le rendement est faible avec une technique de détection conventionnelle.

Imagerie par résonance magnétique et tomodensitométrie

L’imagerie par résonance magnétique (IRM) et la tomodensitométrie (TDM) peuvent être utilisées pour l’imagerie du cerveau lors de la suspicion d’une vascularite du SNC. Les images renforcées par contraste fournissent des informations sur la rupture de la barrière hémato-encéphalique.

L’IRM du cerveau est plus sensible que la CT et fournit une résolution de contraste et des détails anatomiques supérieurs. Cependant, ni l’IRM ni le scanner ne sont spécifiques pour le diagnostic de la vascularite du SNC. Les résultats de l’IRM dans la vascularite du SNC peuvent inclure des zones corticales et sous-corticales présentant des lésions ischémiques et hémorragiques, des lésions périventriculaires de la substance blanche et un rehaussement de contraste parenchymateux ou méningé.

Dans le RCVS, qui est fréquemment diagnostiqué à tort comme PACNS, l’IRM cérébrale peut souvent être normale malgré une imagerie cérébrovasculaire anormale. La combinaison d’une IRM normale et d’une étude cérébrovasculaire anormale ainsi que des résultats normaux du LCR chez le patient présentant la présentation clinique appropriée doit favoriser le diagnostic de RCVS.

Angiographie cérébrale

L’imagerie des vaisseaux peut être obtenue en utilisant l’angiographie par RM ou par CT, mais l’angiographie cérébrale fournit l’imagerie des plus petits vaisseaux jusqu’à 500 µm de diamètre. La résolution des vaisseaux plus petits que cela est faible en utilisant l’angiographie cérébrale, ce qui diminue la sensibilité dans les petits vaisseaux, et cette limitation doit être prise en compte lors de l’interprétation des résultats. Dans les troubles pathologiquement prouvés tels que l’angiite granulomateuse du SNC, la sensibilité des résultats de l’angiographie cérébrale est aussi faible que 10-20%.

L’angiographie cérébrale est souvent considérée comme l’étalon-or pour le diagnostic de la vascularite du SNC, et c’est une erreur car elle ne fournit pas un diagnostic pathologique, qui est le seul étalon-or pour le diagnostic.

Les résultats de l’angiographie cérébrale dans le PACNS incluent le perlage des vaisseaux qui se réfère à des zones alternées de sténose et de dilatation qui peuvent être lisses ou irrégulières, et qui se produisent généralement de manière bilatérale mais peuvent également inclure des vaisseaux uniques ; ces résultats sont loin d’être spécifiques et sont également observés dans l’athérosclérose, la vasculopathie radique, l’infection et le vasospasme. La spécificité de l’angiographie cérébrale pour le diagnostic du PACNS peut être aussi faible que 30%.

RCVS

LeRCVS imite fortement les résultats angiographiques dans la vascularite du SNC, mais il y a une réversibilité de ces anomalies des vaisseaux lors d’une nouvelle imagerie dans les 3 mois.

Des recherches sont en cours sur l’utilisation de l’imagerie par résonance magnétique haute résolution avec contraste des vaisseaux pour examiner les caractéristiques de l’épaississement et du rehaussement de la paroi des vaisseaux afin de caractériser et de différencier la vascularite du SNC, la RVCS et l’athérosclérose intracrânienne.

Biopsie cérébrale

La biopsie cérébrale reste l’étalon-or pour le diagnostic de la vascularite du SNC et doit être envisagée chez les patients présentant un tableau de méningite chronique ou lorsqu’il y a une suspicion d’infection ou de malignité.

La sensibilité de la biopsie cérébrale reste encore faible avec un taux de faux négatifs pouvant atteindre 25 % dans les cas détectés par autopsie ; l’utilité de la biopsie cérébrale réside dans l’identification définitive des cas où les tests de laboratoire et la neuro-imagerie n’ont pas été concluants, et à nouveau pour écarter les autres étiologies, y compris les infections et les tumeurs malignes.

La biopsie en coin ouvert d’une lésion identifiée radiologiquement améliore le rendement de la biopsie. Si cela n’est pas possible, la biopsie de la pointe du lobe temporal du côté non dominant avec un prélèvement des leptoméninges sus-jacents et du cortex sous-jacent est une alternative. De nombreux cliniciens craignent les risques de la biopsie cérébrale ; cependant, ces risques sont généralement faibles dans les centres expérimentés. Une petite hémorragie au site de la biopsie sans déficit neurologique permanent peut se produire. Dans une grande série examinant la sécurité de la biopsie cérébrale stéréotaxique chez plus de 7000 patients, le taux de mortalité était inférieur à 1%.

Conclusion

Puisque la sensibilité et la spécificité de tous les tests décrits ci-dessus sont sous-optimales, l’établissement d’un diagnostic doit inclure un examen complet de l’histoire, de l’examen physique, du laboratoire, de la neuro-imagerie et des données pathologiques. Même lorsqu’un diagnostic pathologique de vascularite est posé, il faut rechercher de manière approfondie les infections et les tumeurs malignes. On ne saurait trop insister sur l’importance de cette démarche.

Comment prendre en charge les patients atteints de vascularite du SNC ?

Les essais contrôlés randomisés visant à orienter le traitement dans la vascularite du SNC sont inexistants étant donné la rareté de la maladie. La plupart des données probantes sont basées sur des données d’observation rétrospectives et des avis d’experts.

La vascularite du SNC est initialement traitée par des glucocorticoïdes seuls ou en association avec du cyclophosphamide, en fonction de la gravité et de l’atteinte de la maladie ; le cyclophosphamide est poursuivi pendant 3 à 6 mois jusqu’à l’obtention d’une rémission, puis on passe à un traitement d’entretien tel que l’azathioprine ou le mycophénolate mofétil. On dispose de peu de données sur l’évolution à long terme des patients atteints de SNPC ; la durée du traitement d’entretien est donc inconnue. Selon notre expérience, les patients présentant des résultats pathologiques d’angiite granulomateuse doivent être traités plus agressivement que les autres, car l’angiite granulomateuse est historiquement associée à un plus mauvais résultat.

L’évaluation de l’activité de la maladie avec des IRM sérielles, à la recherche d’accidents cérébraux subcliniques ou de nouvelles lésions sur l’IRM et les symptômes cliniques est essentielle. Les IRM en série sont particulièrement importantes pendant les périodes de diminution progressive et de changement de médicaments pour surveiller l’activité de la maladie. Des études du LCR peuvent également être réalisées pour documenter l’amélioration de la réponse inflammatoire.

Avec les immunosuppresseurs, une prophylaxie de l’infection à pneumocystis carinii et une prophylaxie adéquate de l’ostéoporose doivent être mises en place pour prévenir les effets secondaires associés.

Que deviennent les patients atteints de vascularite du SNC ?

Des études antérieures ont suggéré que la vascularite du SNC prouvée par biopsie était une maladie hautement fatale ; cependant, l’utilisation de glucocorticoïdes et de cyclophosphamide a entraîné un degré plus élevé de bons résultats chez les patients atteints de vascularite du SNC.

Le taux de mortalité estimé de la vascularite du SNC varie entre 10 % et 17 %. Il a été plus difficile d’estimer le taux d’invalidité car différentes études ont utilisé des mesures de résultats différentes. 20 à 22 % des patients atteints de PACNS ont tendance à présenter une invalidité grave due au PACNS ou à des complications de la maladie. Les scores d’invalidité ont tendance à s’améliorer avec le temps.

Pour les vascularites secondaires du SNC, le pronostic dépend en grande partie de la détection et de la prise en charge de l’affection systémique sous-jacente.

Comment utiliser les soins en équipe ?

Le diagnostic et la prise en charge des vascularites du SNC nécessitent un effort d’équipe concerté.

La consultation ou l’admission initiale se fait généralement dans un service de neurologie. L’évaluation implique la participation de neurologues vasculaires, neuroradiologues, neurochirurgiens, neuropathologistes et rhumatologues. Des spécialistes des maladies infectieuses doivent être inclus lorsqu’il y a suspicion d’une étiologie infectieuse.

Une fois le diagnostic établi, un suivi à long terme est mis en place avec la rhumatologie et la neurologie vasculaire. En fonction des symptômes qui peuvent apparaître au cours de la maladie, une consultation de sous-spécialité avec l’épilepsie ou les céphalées peut être envisagée.

La kinésithérapie, l’ergothérapie, l’orthophonie et la réhabilitation cognitive sont extrêmement importantes, notamment après un AVC, en fonction des déficits.

Y a-t-il des directives de pratique clinique pour éclairer la prise de décision ?

Il n’y a pas de directives officielles pour la prise en charge des PACNS.

Autres considérations

Durée de séjour typique

La durée du séjour hospitalier dépend du motif d’admission. Les accidents vasculaires cérébraux ischémiques de grande ampleur, les hémorragies intracrâniennes ou les crises d’épilepsie peuvent justifier une prise en charge au niveau de l’unité de soins intensifs avant de transférer le patient à un étage de soins infirmiers ordinaire.

Pour les patients non diagnostiqués qui sont admis avec des présentations moins aiguës, la durée habituelle de séjour à l’hôpital est inférieure à une semaine. Pour les patients stables sur le plan clinique, l’évaluation diagnostique peut être poursuivie en ambulatoire.

Les patients non diagnostiqués sont admis pour des présentations moins aiguës.