Si un parent et un médecin imaginaient une liste de souhaits pour un stabilisateur d’humeur destiné à un enfant souffrant de troubles bipolaires, il serait extrêmement efficace sans effets secondaires majeurs, il agirait contre l’agressivité et la rage, il préviendrait les futurs épisodes de la maladie, il ne nécessiterait pas de prises de sang systématiques, et il ne provoquerait pas de prise de poids, de toxicité hépatique ou d’anémie aplastique.
Un anticonvulsivant lancé dans ce pays il y a un an, en février (mais utilisé dans la population épileptique pédiatrique depuis 1990 en Europe), semble détenir beaucoup de ces cartes lors d’un premier examen, mais il reste encore beaucoup à voir. Il s’appelle oxcarbazépine et est commercialisé dans ce pays par Novartis sous le nom de marque, Trileptal.
En fait, Trileptal est un analogue du Tegretol (carbamazépine). Un analogue est structurellement similaire à un autre composé, mais diffère légèrement dans sa composition (par exemple en remplaçant un atome par un autre atome d’un élément différent).
Quelqu’un dans les laboratoires de Ciba-Geigy en Suisse, a joué avec le composé de carbamazépine et a ajouté une molécule d’oxygène au sommet de la structure centrale. Quelle différence un atome d’oxygène peut faire : Alors que la carbamazépine s’oxyde dans l’organisme en un métabolite actif appelé 10,11 époxyde, l’oxcarbazépine se transforme rapidement dans l’organisme en dérivé 10-monohydroxyde (MHD).
structure chimique et métabolisme de l’oxcarbazépine vs. carbamazépine
La carbamazépine (Tegretol) est un stabilisateur d’humeur efficace pour le trouble bipolaire, mais il semble que le métabolite époxyde 10/11 soit responsable de certains des principaux problèmes qui peuvent survenir avec ce médicament.
Comme nous l’écrivons dans L’enfant bipolaire, « parce que le Tegretol active certaines enzymes dans le foie, ce qui fait que le médicament lui-même et beaucoup d’autres sont métabolisés plus rapidement, le taux sérique de Tegretol peut baisser quelque peu après le premier mois de traitement, ce qui nécessite une augmentation des doses en fonction des taux sanguins. » Par conséquent, les taux sanguins sont nécessaires plus fréquemment en début de traitement et tous les trois mois environ par la suite. » (Anecdotiquement, nous avons entendu parler de nombreux cas où les taux sanguins ont chuté – en particulier chez les jeunes enfants – plusieurs fois avec des augmentations successives de la dose en raison de cette induction enzymatique.)
Cette induction des enzymes hépatiques est le résultat du métabolite 10,11 époxyde. En revanche, le principal métabolite du Trileptal (MHD) a peu d’effet sur les enzymes hépatiques, de sorte que ses propres taux sériques restent assez constants. De plus, contrairement au Tegretol, il est moins susceptible d’augmenter la vitesse d’élimination de nombreux autres médicaments.
Il y a eu plusieurs rapports de suppression de la moelle osseuse (anémie aplastique) avec le Tegretol. Bien que très rare, il s’agit d’une condition mettant en danger la vie du patient. La suppression de la formation des plaquettes sanguines nécessaires à la formation de caillots sanguins et des globules blancs qui combattent les infections est encore moins probable. Par conséquent, il est de bonne pratique médicale de faire régulièrement une numération complète des cellules sanguines au début du traitement et chaque fois que le patient développe des signes d’ecchymoses faciles, et certainement si la triade fièvre, maux de gorge et éruption cutanée se développe en combinaison.
Evidemment, en raison de son métabolisme différent, le Trileptal est beaucoup moins susceptible que le Tegretol de provoquer une anémie aplastique. En outre, la toxicité hépatique se produit rarement avec le Tegretol, mais est inconnue avec le Trileptal.
Bien que le Trileptal présente moins de risque d’interaction médicamenteuse que le Tegretol, il peut augmenter la vitesse d’élimination, et réduire l’efficacité de certains médicaments – notamment les contraceptifs oraux (parents d’adolescents, notez bien !) et un inhibiteur calcique, en particulier la félodipine. Par conséquent, le Trileptal peut être associé en toute sécurité au Lamictal, au Dépakote et au lithium, ainsi qu’aux antidépresseurs et aux antipsychotiques.
Ça semble génial jusqu’à présent, mais vous devez vous dire : Quels sont les effets secondaires du Trileptal et quelle est son efficacité ?
Les effets secondaires
Les effets secondaires indésirables qui peuvent survenir au début du traitement par Trileptal sont la somnolence, les maux de tête, les vertiges, la vision double, l’ataxie (instabilité), les vomissements, les éruptions cutanées et les douleurs abdominales. La plupart de ces effets secondaires, s’ils se produisent, disparaissent au fur et à mesure que le corps s’adapte au médicament en quelques semaines. Nous avons entendu parler d’un cas de sensibilité au soleil causée par le médicament (ce qui n’est pas surprenant car le Tegretol peut également provoquer cela).
Il y a une baisse du taux de sodium (hyponatrémie) chez 3 % des personnes prenant du Trileptal. Par conséquent, un test de laboratoire de base doit être effectué sur tous les patients avant de commencer le médicament, et les enfants dont le taux de sodium est inférieur à 135 mEq/L doivent être surveillés de plus près. L’hyponatrémie est rare chez les enfants, mais les adolescents qui peuvent ingérer des diurétiques subrepticement pour perdre du poids sont à risque, et cela doit leur être expliqué au début du traitement.
L’hyponatrémie peut être traitée facilement et il est recommandé en pratique générale qu’une boisson sur quatre soit une boisson contenant du sodium, comme du lait ou du Gatorade. Le lait contient 125 grammes de sodium dans un verre de 8 onces, et le Gatorade contient 115 mg de sodium dans une boîte de jus de fruits de 8,45 onces.
Les symptômes de l’hyponatrémie comprennent le fait de ne pas uriner beaucoup, des maux de tête, de la confusion, de la fatigue et, si c’est très grave, des convulsions et un coma. Parce que Trileptal s’est avéré très efficace dans le traitement des crises partielles, il est approuvé par la FDA en monothérapie pour l’épilepsie chez les adultes, et approuvé pour les enfants âgés de 4 ans et plus en tant qu’anticonvulsivant d’appoint. Par conséquent, nous disposons déjà d’études montrant sa sécurité dans la population pédiatrique.
Combien Trileptal fonctionne-t-il dans le trouble bipolaire ?
Plusieurs études ont évalué l’efficacité de Trileptal dans la manie aiguë. En 1983, le Dr Hinderk M. Emrich de l’Institut Max Planck de Munich a réalisé une étude en double aveugle, contrôlée par placebo, utilisant l’oxcarbazépine, et a constaté qu’une modification moyenne de 50 % des échelles de manie était obtenue par l’utilisation de ce médicament. À la suite de ces résultats, Ciba-Geigy de Bâle a organisé deux études multicentriques utilisant l’oxcarbazépine. La première comparait l’oxcarbazépine avec un antipsychotique, l’halopéridol (Haldol). Après deux semaines, les deux traitements (halopéridol et oxcarbazépine) étaient à peu près aussi efficaces l’un que l’autre dans l’étude menée auprès de 58 patients, sur la base de la diminution des scores de l’échelle de manie.
Une autre étude internationale a comparé les effets anti-maniaques de l’oxcarbazépine au lithium. Là encore, après une période de deux semaines, les médicaments se sont révélés avoir une efficacité à peu près égale pour le traitement de la manie aiguë.
En mai dernier, Michael Reinstein, M.D., professeur adjoint de psychiatrie au Rush Medical Center de Chicago, a présenté un poster lors de la conférence annuelle de l’American Psychiatric Association, dans lequel il a comparé le Trileptal au Dépakote dans le traitement de la manie et a constaté qu’ils ne se distinguaient pas à la fois en termes d’efficacité et de tolérance des effets secondaires chez les adultes.
Comment le Trileptal fonctionne-t-il en tant que médicament d’entretien ? À ce jour, aucun médicament autre que le lithium n’a été approuvé pour la prévention des épisodes de manie dans le trouble bipolaire, et aucun n’est approuvé pour prévenir spécifiquement les récidives de dépression bipolaire. Néanmoins, le Tegretol et le Depakote sont utilisés couramment à ces fins et semblent souvent faire l’affaire. Nous ne disposons que d’informations anecdotiques sur la prévention des épisodes et la stabilité future avec l’utilisation du Trileptal, mais lorsque nous avons demandé au Dr Reinstein s’il avait remarqué une qualité préventive et combien de temps il voyait la stabilité, il a répondu : « Nous utilisons Trileptal depuis un peu plus d’un an maintenant et nous sommes très impressionnés par la stabilité que nous avons constatée chez les patients. Il est devenu la première ligne de traitement dans notre clinique pour nos patients atteints de troubles bipolaires. » Le Dr Reinstein a également parlé de l’effet du Trileptal sur les comportements agressifs des enfants qu’il a vus. Il a déclaré : « Lorsque la dose est suffisamment élevée, l’agressivité a tendance à s’atténuer. »
Nous avons ensuite interrogé le Dr Boris Rubinstein, professeur adjoint de clinique en psychiatrie et en pédiatrie au Collège des médecins et chirurgiens de l’Université Columbia à New York, car il a traité un certain nombre d’enfants avec le Trileptal. Bien qu’il ne l’utilise pas encore comme traitement de première intention, il nous a dit qu’il était impressionné par ses effets stabilisateurs de l’humeur et – tout en restant prudent – a déclaré : » Dans mon évaluation initiale, je suis très enthousiaste à l’égard du Trileptal. «
Il pense que ce médicament pourrait bien se révéler particulièrement utile pour les enfants et a parlé des enfants de quatre ans difficiles à évaluer qui présentent un TDAH et beaucoup de comportements agressifs. « S’il s’agit d’enfants bipolaires en herbe, je me sentirais à l’aise de commencer par le Trileptal », a-t-il déclaré. Contrairement aux stimulants ou aux antidépresseurs, cette option n’exacerberait pas un éventuel trouble bipolaire.
Il reste encore beaucoup à apprendre sur l’efficacité du Trileptal dans le traitement du trouble bipolaire à début précoce, et s’il s’agit ou non d’un traitement d’entretien efficace à long terme, prévenant les futurs épisodes de cycle. Des études sont en cours de planification pour répondre à ces questions. Il est également important de souligner que le Trileptal est officiellement reconnu par la FDA comme un anticonvulsivant, et que toute utilisation dans la manie ou pour prévenir les récidives du trouble bipolaire doit être considérée comme empirique et « hors indication », sur la base de décisions cliniques individuelles prises par un médecin.
Dosage
Le Trileptal est fourni en comprimés de 150, 300 et 600 mg sécables de manière à pouvoir être coupés en deux. En outre, il existe une suspension orale aromatisée au citron pour les enfants qui ont des difficultés à avaler les comprimés. La préparation liquide est agréable au goût des enfants (nous ne l’avons toutefois pas goûtée). Elle doit être bien secouée avant d’être donnée à un enfant. Elle est fournie à une concentration de 60 mg/ml, soit 300 mg par cuillère à café de 5 ml.
Les enfants commencent généralement à prendre 300 mg par jour – en doses fractionnées – 150 mg le matin ; 150 mg environ 12 heures plus tard. La recommandation du fabricant est d’augmenter la dose tous les 7 jours par incréments de 300 mg (encore une fois, les augmentations de 300 mg sont mieux divisées en deux demi-doses par jour) avec une dose cible d’environ 900 mg à 1200 mg (certains enfants peuvent nécessiter jusqu’à 1500-2400 mg).
Le médicament atteint un état d’équilibre, ou une concentration stable, dans la circulation sanguine après environ 4 doses ou en deux jours. Une mère dont le fils de 11 ans faisait des cycles sauvages tout au long de la journée (alors qu’il était sous Clozaril et Zyprexa) a écrit sur l’expérience de son fils avec le Trileptal : « À environ trois semaines, alors que sa dose était de 900 mg, nous avons commencé à voir l’amplitude de ses sautes d’humeur diminuer. À 6 semaines et à 1200 mg, les cycles ont pratiquement cessé. Comme aucun autre médicament n’a été ajouté à ce moment-là, nous sommes sûrs que le Trileptal a aplani le schéma des cycles. »
Ce jeune homme prend maintenant le médicament depuis quelques mois et continue à bien se porter, mais – comme nous l’avons dit plus haut – seul le temps dira si le médicament est efficace comme stabilisateur d’humeur d’entretien à long terme.
Taux sériques du principal métabolite du trileptal (MHD)
Il existe un test sanguin pour surveiller le taux sérique de MHD (dérivé monohydroxylé), mais la valeur clinique de cette mesure est incertaine. A ce stade, le test sanguin pourrait être utile pour s’assurer qu’un adolescent prend le médicament – plutôt une mesure de l’observance, pour ainsi dire, alors que la posologie est mieux guidée par la réponse clinique et la tolérabilité par les individus.
Le coût du médicament
Le trileptal est cher – environ 1,50 $ pour un comprimé de 300 mg, avec seulement des augmentations modérées du coût par comprimé pour des quantités plus importantes. Si un enfant prend 1200 mg par jour, alors un approvisionnement d’un mois coûtera environ 150 à 180 $. Un régime de 2400 mg par jour pourrait coûter près de 300 $ par mois.
Comme nous l’avons écrit dans L’enfant bipolaire (page 128), » Tout le monde devrait comparer les prix des médicaments. Le même médicament dans trois pharmacies du même quartier peut avoir trois prix très différents. De plus, achetez le comprimé ou la capsule de la plus grande taille disponible, conformément à la posologie prescrite. » (Un patient prenant 1200 mg de Trileptal paiera moins pour deux comprimés de 600 mg que pour quatre comprimés de 300 mg.
Pour les familles qui n’ont pas de carte d’ordonnance ou de fonds pour payer le Trileptal, Novartis gère un programme qui fournit le médicament gratuitement. Le médecin traitant peut en faire la demande.
En conclusion
Naturellement, nous aimerions pouvoir vous donner plus d’informations sur le Trileptal, mais nous espérons que – pour certains enfants – il s’agit d’un nouvel allié dans la lutte contre cette terrible maladie. Parce que le profil de sécurité de Trileptal chez les enfants est prometteur, que ses niveaux ne fluctuent pas en raison de l’induction des enzymes hépatiques, qu’il nécessite peu de prises de sang et qu’il ne provoque pas la détresse de la prise de poids, c’est un nouvel outil bienvenu dans l’armamaterium psychiatrique ; une autre option sur la table.
Nous espérons également que le profil de sécurité de Trileptal aidera les médecins à se sentir plus à l’aise pour poser le diagnostic de trouble bipolaire à début précoce et traiter la maladie à un âge plus précoce, évitant ainsi à l’enfant et à la famille le chaos que ce trouble engendre. Peut-être que moins de médecins adopteront une attitude attentiste parce qu’ils craignent les effets indésirables possibles des stabilisateurs de l’humeur.
Cependant, nous voulons faire comprendre clairement que si votre enfant se porte bien sous Tegretol, Depakote, lithium, etc. il n’est pas judicieux de changer de régime parce que vous lisez des informations sur un nouveau médicament ou supplément. Aucun médicament ne convient à tous les enfants, et ces autres stabilisateurs de l’humeur présentent des avantages connus (par exemple, il est de plus en plus évident que le lithium a un effet fort et peut-être unique sur le comportement suicidaire et qu’il est également neuroprotecteur). Si votre enfant est stable, ne faites rien pour faire tanguer ce bateau béni.
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Bibliographie
Dunn, Robert T., Mark S. Frye et al. « The Efficacy and Use of Anticonvulsants
in Mood Disorders. » Neuropharmacologie clinique 21 (4) : 215-235.
Emrich, H.M., M. Dose, et D. von Zerssen. « L’utilisation du valproate de sodium,
Carbamazépine et Oxcarbazépine chez les patients atteints de troubles affectifs. »
Journal of Affective Disorders 8 (1985) : 243-250.
Papolos, Demitri, et Janice Papolos. L’enfant bipolaire. New York : Broadway
Books, 2000.
Reinstein, Michael J. John G. Sonnenberg, Sangarapillia C. Mohan, Maxim A Chasanov et al. « Efficacité et tolérance comparées de l’Oxcarbazepine versus
Divalproex Sodium dans le traitement de la manie. » Une affiche présentée à
la conférence de l’American Psychiatric Association, Nouvelle-Orléans, 20001
Les auteurs souhaitent remercier, une fois de plus, Ross J. Baldessarini, M.D. pour son intérêt constant et son expertise.
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En guise de conclusion, nous aimerions souligner deux questions non liées aux Trileptal : Pour nos lecteurs du Texas qui ont demandé quand Demitri parlera dans leur État, économisez les 3 et 4 octobre 2001. Il parlera à Austin sous le parrainage de l’Austin Harvard School pour deux ateliers d’une journée entière. Comme il s’agit de l’une des deux seules écoles du pays à avoir été créée spécifiquement pour enseigner aux enfants souffrant de troubles bipolaires et de TDAH, nous vous informerons de la philosophie et du programme de l’école dans notre prochain bulletin. (Retrouvez tous les détails sous la rubrique « Ateliers » à http://bipolarchild.com. )
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SONDAGE DE RECHERCHE
Nous réalisons un sondage ayant trait à l’envie de glucides et à la régulation de la température chez les enfants diagnostiqués avec un trouble bipolaire, et nous espérons que vous trouverez le temps de nous aider dans cet effort de recherche. Les questionnaires ne devraient pas prendre plus de 15 minutes à remplir. En outre, nous vous demanderions de mesurer la température corporelle de votre enfant à l’aide d’un thermomètre à mercure oral à 4 moments précis sur une période de 36 heures.
Si vous êtes intéressé, vous trouverez ci-dessous les liens vers quatre fichiers RTF distincts :
- Instructions pour l’étude
- Sondage sur les fringales et la thermorégulation avec feuille de réponse
- Questionnaire des parents d’enfants bipolaires
- Fiche d’enregistrement de la température corporelle
Chacun de ces fichiers contient des instructions qui, nous l’espérons, vous permettront de répondre au sondage sans difficulté.
Veuillez d’abord ouvrir le fichier (1) Instructions pour l’étude. Ce document explique les étapes à suivre pour répondre à l’enquête.
Dès que les résultats seront publiés dans la littérature psychiatrique, nous en parlerons en détail dans une prochaine newsletter. Merci beaucoup d’envisager de participer à cette étude !
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