Was jeder Kliniker wissen sollte
Klinische Merkmale und Inzidenz
Gebärmutterhalskrebs ist die zweithäufigste bösartige Erkrankung bei Frauen weltweit. Da Gebärmutterhalskrebs häufig bei jungen Frauen auftritt, ist es nicht verwunderlich, dass die Erkrankung eine der häufigsten Krebserkrankungen ist, die während der Schwangerschaft diagnostiziert wird.
Es ist inzwischen anerkannt, dass das humane Papillomavirus (HPV) eine Voraussetzung für die Entstehung von Gebärmutterhalskrebs ist. Da HPV bei jungen Frauen extrem häufig vorkommt, werden bei schwangeren Frauen häufig präinvasive zytologische Veränderungen diagnostiziert. Bei der Mehrzahl dieser Veränderungen handelt es sich um niedriggradige Anomalien, die oft vorübergehend sind und sich ohne Intervention auflösen. Eine kleinere Gruppe von Frauen hat hochgradige Abnormalitäten, die ein signifikantes Risiko für die Persistenz und schließlich die Progression zu invasivem Gebärmutterhalskrebs tragen.
Pathophysiologie
HPV infiziert die basalen Keratinozyten des Gebärmutterhalses und kann zu einer Reihe von fortschreitenden präkanzerösen Veränderungen führen, die als zervikale intraepitheliale Neoplasie (CIN) bekannt sind. Obwohl HPV extrem häufig vorkommt, insbesondere bei jungen, sexuell aktiven Frauen, ist die Entwicklung von Gebärmutterhalskrebs selten. Die lange präinvasive Phase von der HPV-Infektion bis zur Entwicklung von Gebärmutterhalskrebs ermöglicht es, präinvasive Veränderungen zu erkennen und zu beseitigen.
Diagnose und Differentialdiagnose
Was ist der erste Schritt beim Screening auf Gebärmutterhalskrebs in der Schwangerschaft?
Der Papanicoalou-Test kann während der Schwangerschaft sicher durchgeführt werden, und es wird empfohlen, dass sich alle schwangeren Frauen bei ihrem ersten pränatalen Besuch einem zytologischen Screening mit dem Pap-Test unterziehen (es sei denn, es wurde vor der Schwangerschaft ein aktueller Pap-Abstrich durchgeführt). Wie bei nicht schwangeren Frauen kann die Zervixentnahme sicher durchgeführt werden, wobei sowohl die Ektozervix als auch die Endozervix mit einer Zytobürste oder einem vergleichbaren Gerät abgetastet werden kann.
Welche Merkmale der Präsentation führen mich zu möglichen Ursachen und nächsten Behandlungsschritten?
Die normale schwangere Zervix ist typischerweise durch eine Ektropion gekennzeichnet, die von einer Entzündung begleitet sein kann und fälschlicherweise für eine Anomalie gehalten werden kann. Frauen mit einem normalen Papanicoalou-Test benötigen während der Schwangerschaft keine weitere Abklärung.
Wie werden abnormale Pap-Abstrich-Ergebnisse interpretiert und behandelt?
Atypische Plattenepithelzellen von unbestimmter Bedeutung (ASC-US) sind eine Anomalie, die häufig bei jungen Frauen auftritt. Während die Läsion schlecht reproduzierbar ist, ist das Gesamtrisiko für Krebs gering (zwischen ca. 0,1-0,2 %). Schwangere Frauen über 20 Jahre können sich entweder einer Kolposkopie unterziehen oder die Kolposkopie sicher bis 6 Wochen oder mehr nach der Geburt aufschieben.
Auch niedriggradige Plattenepithel-Läsionen (LSIL) sind bei Frauen im gebärfähigen Alter häufig. Bei etwa 12-16 % der Frauen mit LSIL wird eine CIN 2 oder höher festgestellt. Bei schwangeren Frauen über 20 Jahren wird die Kolposkopie zur Beurteilung bevorzugt, obwohl es akzeptabel ist, die Kolposkopie bis 6 Wochen oder mehr nach der Geburt aufzuschieben. Schwangere Frauen, die 20 Jahre alt oder jünger sind, müssen nicht untersucht werden und sollten sich in einem Jahr einer zytologischen Nachuntersuchung unterziehen.
Frauen mit hochgradigen Plattenepithel-Läsionen (HSIL) in der Zytologie haben eine hohe Prävalenz von CIN 2 oder höher. Schwangere Frauen mit HSIL sollten sich einer Kolposkopie mit gezielter Biopsie aller Läsionen mit Verdacht auf CIN 2 oder 3 oder Krebs unterziehen.
Obwohl atypische Drüsenzellen (AGC) eine relativ seltene zytologische Diagnose sind, besteht bei diesen Frauen ein erhebliches Risiko für zugrundeliegende hochgradige Anomalien. Studien haben ergeben, dass 9-38% der Frauen eine hochgradige zervikale intraepitheliale Neoplasie oder ein Adenokarzinom in situ aufweisen und weitere 3-17% der Frauen invasiven Krebs haben. Schwangere Frauen mit AGC sollten sich einer Kolposkopie mit Biopsie aller verdächtigen Läsionen unterziehen.
Welche anfänglichen Untersuchungen sollten Sie durchführen, um die Diagnose zu stellen?
Wie bei nicht-schwangeren Frauen werden schwangere Frauen mit zytologischen Anomalien typischerweise mit einer Kolposkopie untersucht. Während des Verfahrens wird Essigsäure auf den Gebärmutterhals aufgetragen und der Gebärmutterhals und die Vagina werden unter schwacher Vergrößerung sichtbar gemacht. Eine adäquate Kolposkopie sollte die Visualisierung der gesamten Transformationszone ermöglichen. Während das Ektropium, das mit Schwangerschaften einhergeht, die Visualisierung der Transformationszone erleichtert, kann es fälschlicherweise für eine zervikale Abnormalität gehalten werden. Eine Reihe von Studien legt nahe, dass die Kolposkopie während der Schwangerschaft sicher ist und nicht mit negativen fetalen Ergebnissen assoziiert ist.
Wann benötigen Sie aggressivere Tests?
Obwohl die Zervixbiopsie während der Schwangerschaft sicher ist, kann der Eingriff mit mehr Blutungen verbunden sein, als typischerweise bei nicht schwangeren Frauen zu beobachten ist. Viele Experten empfehlen, eine Biopsie nur bei Frauen mit einer Läsion durchzuführen, die verdächtig für eine hochgradige zervikale intraepitheliale Neoplasie ist. Im Gegensatz zur Zervixbiopsie wird die endozervikale Kürettage (ECC) während der Schwangerschaft nicht empfohlen. Obwohl es keine Daten gibt, die belegen, dass die ECC mit ungünstigen Ergebnissen assoziiert ist, schließt die theoretische Sorge, dass der Eingriff zu schwangerschaftsbedingten Komplikationen führen könnte, die routinemäßige Durchführung der ECC aus.
Zervikale Exzisionsverfahren, einschließlich der Konisation mit dem kalten Messer, der großen Schlingenexzision der Transformationszone (LLETZ) und der elektrochirurgischen Schlingenexzision (LEEP) werden in der Regel nur während der Schwangerschaft durchgeführt, um ein mikroinvasives Karzinom auszuschließen
Wie werden die Ergebnisse der Kolposkopie interpretiert?
Das Verständnis der zervikalen intraepithelialen Neoplasie (CIN) nimmt rapide zu. Das Management von jungen Frauen mit CIN muss sorgfältig die Risiken der Progression zu Krebs gegen die unerwünschten Wirkungen der Behandlung mit Konisation abwägen. Für das Management wird die zervikale intraepitheliale Neoplasie entweder als CIN 1, CIN 2 oder CIN 3 klassifiziert.
CIN 1 ist eine heterogene Diagnose, die sowohl Frauen einschließt, die zu einer höhergradigen CIN fortschreiten können, als auch Frauen mit nicht-onkogenen HPV. Die Diagnose von CIN 1 ist schlecht reproduzierbar. Schwangere Frauen mit CIN 1 benötigen keine weitere Abklärung.
Die zervikalen intraepithelialen Neoplasien 2 und 3 (CIN 2 und CIN 3) stellen mittelschwere bis schwere zervikale intraepitheliale Neoplasien dar. Die Unterscheidung zwischen CIN 2 und 3 ist schlecht reproduzierbar, so dass diese Läsionen ähnlich klassifiziert werden. Das zugrundeliegende Risiko der Progression zu invasivem Krebs ist erheblich. Schwangere Frauen mit einer Diagnose von CIN 2 oder CIN 3 können entweder während der Schwangerschaft mit einer Wiederholungskolposkopie überwacht werden oder die Wiederholungskolposkopie bis mindestens 6 Wochen nach der Geburt aufschieben.
Bei Frauen, die sich während der Schwangerschaft einer Wiederholungskolposkopie unterziehen, sollte der Eingriff nicht häufiger als alle 12 Wochen durchgeführt werden. Eine Wiederholungsbiopsie ist unnötig, es sei denn, das Erscheinungsbild der Läsion verschlechtert sich. Eine Exzision sollte nicht durchgeführt werden, es sei denn, es besteht der Verdacht auf invasiven Krebs.
Welche Anzeichen und Symptome sollten Sie auf eine invasive Erkrankung hinweisen?
Frauen mit mikroskopischen Tumoren sind in der Regel asymptomatisch. Bei Frauen mit klinisch sichtbaren Läsionen sind vaginale Blutungen das häufigste Symptom. Klassischerweise tritt die vaginale Blutung postkoital auf. Abdominopelvine Schmerzen und vaginaler Ausfluss können ebenfalls auftreten. Frauen mit Tumoren im fortgeschrittenen Stadium können Rückenschmerzen, Hydronephrose oder Ischiasbeschwerden haben.
Management
Wie wird eine schwangere Patientin behandelt, wenn die Diagnose Gebärmutterhalskrebs gestellt wird?
Das Management von Gebärmutterhalskrebs während der Schwangerschaft hängt in erster Linie vom Stadium des Krebses und dem Schwangerschaftsalter der Mutter zum Zeitpunkt der Diagnose ab. Gebärmutterhalskrebs wird nach dem Staging-System der International Federation of Gynecology and Obstetrics von 2009 eingestuft. Das Staging von Frauen mit Gebärmutterhalskrebs beruht auf der klinischen Untersuchung.
Welche bildgebenden Untersuchungen sind hilfreich?
Beide CT und MRT sind anatomische Bildgebungsmodalitäten, die zur Beurteilung der Tumorgröße, der parametrialen Ausbreitung und der nodalen Dissemination verwendet wurden. Eine prospektive Studie der Gynecologic Oncology Group legt nahe, dass beide Tests nur mäßig genau in der Beurteilung der Erkrankung sind. Die Computertomographie des Beckens führt zu einer fetalen Strahlenbelastung und sollte mit Vorsicht eingesetzt werden. Im Gegensatz dazu setzt die MRT den Fötus keiner ionisierenden Strahlung aus und kann während der Schwangerschaft sicher eingesetzt werden. In jüngerer Zeit wird die PET-Bildgebung häufig bei Frauen mit neu diagnostiziertem Gebärmutterhalskrebs eingesetzt. Da die Auswirkungen des Radioisotops auf den Fötus jedoch nicht bekannt sind, ist die PET während der Schwangerschaft kontraindiziert.
Wie wird die Behandlung von Gebärmutterhalskrebs speziell für schwangere Frauen gestaltet?
Bei der Behandlungsplanung für Frauen mit invasivem Gebärmutterhalskrebs müssen sowohl mütterliche als auch fetale Aspekte berücksichtigt werden. Die Behandlung richtet sich in erster Linie nach dem Stadium der Erkrankung und dem Gestationsalter des Fötus. Da randomisierte Studien fehlen, beruhen die meisten Empfehlungen für die Behandlung von Gebärmutterhalskrebs während der Schwangerschaft auf Beobachtungsstudien und Expertenmeinungen. Im Allgemeinen wird Frauen, bei denen die Diagnose vor der 20. bis 24. Schwangerschaftswoche gestellt wird, eine sofortige Therapie empfohlen, während Frauen, bei denen die Diagnose nach der 20. bis 24. Schwangerschaftswoche gestellt wird, die Behandlung bis zur Entbindung hinauszögern können, die je nach klinischem Szenario typischerweise bei 32 bis 34 Wochen geplant wird.
Welche Behandlungsmöglichkeiten gibt es je nach Stadium?
Für Gebärmutterhalskrebs im Stadium IA1 haben Frauen mit Tumoren, die eine Invasionstiefe von weniger als 3 mm und eine seitliche Ausbreitung von weniger als 7 mm aufweisen, eine ausgezeichnete Prognose. Aufgrund des erhöhten Blutflusses in der Gebärmutter können zervikale Exzisionseingriffe wie die Konisation, die während der Schwangerschaft durchgeführt werden, zu einem erheblichen Blutverlust führen.
Die Konisation ist typischerweise Frauen mit weniger als 20-24 Schwangerschaftswochen vorbehalten, um die Diagnose eines mikroinvasiven Zervixkarzinoms zu bestätigen und einen ausgedehnteren Tumor auszuschließen, oder wenn bei einer Zervixbiopsie eine Invasion vermutet wird, die Ergebnisse aber nicht eindeutig sind. Im Allgemeinen können Patientinnen mit Gebärmutterhalskrebs im Stadium IA1 die Behandlung bis zur Entbindung aufschieben.
Schwangere Frauen mit Gebärmutterhalskrebs im Stadium IA2, IB1 und kleinem IB2 und IIA bei weniger als 20-24 Schwangerschaftswochen können sich für eine sofortige radikale Hysterektomie entscheiden, die entweder nach einem elektiven Schwangerschaftsabbruch oder mit dem Fötus in situ durchgeführt werden kann. Bei Patientinnen, die nach 20-24 Schwangerschaftswochen diagnostiziert werden, wird die Behandlung in der Regel bis zum Zeitpunkt der Entbindung aufgeschoben. Bei diesen Patientinnen sollte der Entbindungszeitpunkt mit einem multidisziplinären Team unter Einbeziehung von Experten der maternal-fetalen Medizin koordiniert werden.
Für schwangere Frauen mit Gebärmutterhalskrebs im Stadium IIB-IVA sowie für Frauen mit größeren Läsionen im Stadium IB2-IIA empfehlen viele Experten den sofortigen Beginn der Behandlung bei Frauen in weniger als 20-24 Schwangerschaftswochen und den Aufschub der Therapie bis nach der Entbindung bei Frauen im späteren Gestationsalter. Während die Chemostrahlung bei nicht schwangeren Patientinnen mit Gebärmutterhalskrebs im fortgeschrittenen Stadium heute zum Standard gehört, fehlen Daten, die speziell die Kombinationstherapie während der Schwangerschaft bewerten.
Sind alternative Behandlungen verfügbar?
Die neoadjuvante Chemotherapie ist eine mögliche therapeutische Überlegung für Patientinnen mit Gebärmutterhalskrebs, die eine Behandlung hinauszögern möchten. Es hat sich gezeigt, dass eine neoadjuvante Behandlung die Größe der lokalen Tumore verringert und die chirurgische Behandlung erleichtert. Leider fehlen große Studien zur Beschreibung der Auswirkungen der Chemotherapie in der Schwangerschaft. Einige Berichte deuten darauf hin, dass Frauen, die mit Chemotherapie behandelt werden, ein erhöhtes Risiko für Frühgeburten und ungünstige neonatale Ergebnisse haben. Eine Behandlung zu Beginn der Schwangerschaft, insbesondere mit 5-Fluorouracil und Cyclophosphamid, wurde mit fetalen Anomalien in Verbindung gebracht.
Welche neuen Therapien gibt es?
Im Laufe des letzten Jahrzehnts hat das Interesse an konservativeren chirurgischen Verfahren bei Gebärmutterhalskrebs zugenommen. Inzwischen gibt es eine Reihe von Fallberichten über die radikale Trachelektomie bei schwangeren Frauen mit lokalisiertem Gebärmutterhalskrebs. Während sich die Anwendung der radikalen Trachelektomie in der Schwangerschaft weiterentwickelt, ist der Eingriff bei nicht schwangeren Frauen in der Regel Frauen mit Tumoren mit einem größten Durchmesser von weniger als 2 cm vorbehalten. Neben dem abdominalen Zugang wurde auch die radikale vaginale Trachelektomie während der Schwangerschaft durchgeführt.
Welcher Entbindungsmodus wird für schwangere Patientinnen mit Gebärmutterhalskrebs empfohlen?
Die Entbindung per Kaiserschnitt wird für die meisten Frauen mit voluminösen Gebärmutterhalstumoren empfohlen, um das Risiko von Blutungen zum Zeitpunkt der Entbindung zu verringern. Andere Berichte legen nahe, dass eine vaginale Entbindung sicher ist, insbesondere für Frauen mit mikroinvasiven oder kleinen Tumoren, bei denen das Blutungsrisiko geringer ist. Ein potenzielles Problem für Frauen, die vaginal entbinden, ist das Lokalrezidiv.
Wie beraten Sie die Patientin und die Familie über die Prognose von Gebärmutterhalskrebs in der Schwangerschaft?
Es ist zwar schwierig, die Ergebnisse von schwangeren und nicht schwangeren Frauen mit Gebärmutterhalskrebs direkt zu vergleichen, aber es scheint, dass eine Schwangerschaft die Ergebnisse nicht verschlechtert. Das Stadium scheint der wichtigste prognostische Faktor zu sein. Die Auswirkung einer Verzögerung der Behandlung auf das Ergebnis ist seit langem umstritten. In mindestens einer kleinen Serie von Patientinnen mit überwiegend frühem Krankheitsstadium hatte die Verzögerung der Behandlung jedoch keinen offensichtlichen negativen Effekt auf das Überleben.
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