Hospital Readmissions Reduction Program (HRRP)

Dieser Artikel erschien in NEJM Catalyst vor dem Start der Zeitschrift NEJM Catalyst Innovations in Care Delivery. Erfahren Sie mehr.

Im Jahr 2011 machten 3,3 Millionen Krankenhauswiederaufnahmen mit damit verbundenen Kosten von 41,3 Milliarden US-Dollar die Reduzierung von Krankenhauswiederaufnahmen zu einer Priorität der Reform des Affordable Care Act. Um das Problem anzugehen, hat Medicare das Hospital Readmissions Reduction Program (HRRP) ins Leben gerufen, das Akutkrankenhäuser bestraft, deren 30-Tage-Wiederaufnahmeraten im Vergleich zu anderen Einrichtungen hoch sind. Das HRRP erfasst Wiedereinweisungen von Medicare-Patienten, die aufgrund von sechs Krankheiten eingewiesen wurden: Herzinfarkt, Herzinsuffizienz, Lungenentzündung, chronisch obstruktive Lungenerkrankung (COPD), elektiver Hüft- und Kniegelenkersatz und Koronararterien-Bypass-Transplantation (CABG).

Unter dem Programm sind die Wiedereinweisungen in Krankenhäuser zurückgegangen, aber wie bei jedem Versuch einer systemischen Reform gab es unerwartete Ergebnisse, Fragen zur Erfassung und Interpretation der Daten und eine Fülle von Kritik zusammen mit zahlreichen Appellen für eine Änderung der Politik. Um diese Herausforderungen zu verstehen, ist es wichtig zu wissen, wie die Rückübernahmequoten ermittelt werden und wie Sanktionen verhängt werden.

Krankenhaus-Rückübernahmequoten – wie sie vom CMS ermittelt werden

Um die Rückübernahmequoten zu berechnen, betrachtet das CMS die Daten von drei vorangegangenen Jahren. In den ersten beiden Jahren des Programms (GJ 2013 und GJ 2014) wurden nur Wiedereinweisungen von Patienten erfasst, die ursprünglich wegen drei Erkrankungen ins Krankenhaus eingeliefert wurden – akuter Herzinfarkt (AMI), Herzinsuffizienz (HF) und bestimmte Arten von Lungenentzündung (PN). In den Jahren drei, vier und fünf des Programms wurden die Bedingungen erweitert. Chronisch obstruktive Lungenerkrankung (COPD) und elektive primäre Hüft- und/oder Knietotalendoprothesen (THA/TKA) wurden im GJ 2015 und GJ 2016 aufgenommen. Koronararterien-Bypass-Transplantation (CABG) sowie zusätzliche Arten von Lungenentzündungen wurden im GJ 2017 hinzugefügt.

Abbildung 1.

Da die Medicare-Definition für Wiedereinweisungen jede ungeplante Einweisung in ein Krankenhaus innerhalb von 30 Tagen nach der Entlassung ist, unabhängig vom Grund der erneuten Einweisung, zählen bei der Berechnung der Wiedereinweisungsraten durch das CMS auch Einweisungen, die nichts mit der ursprünglichen Erkrankung zu tun haben, oder solche, die in verschiedenen Krankenhäusern erfolgen. Die einzige Ausnahme sind geplante Aufnahmen.

Nach der Erhebung der Rückübernahmedaten für die sechs Zielkrankheiten bereinigt das CMS die Daten um demografische Faktoren wie das Alter und den allgemeinen Gesundheitszustand der Patientenpopulation des Krankenhauses. Es vergleicht die Rückübernahme-Rate jedes Krankenhauses mit dem Durchschnitt anderer Krankenhäuser und berechnet dann die ERR (excess readmission ratio), um die Rate zu bestimmen, mit der Krankenhäuser bestraft werden.

Medicare Readmission Penalties

CMS reduziert alle Zahlungen eines Krankenhauses für Medicare-Aufnahmen auf der Basis seiner ERR, nicht nur die Zahlungen für Rückübernahmen und nicht nur für die sechs Zielkrankheiten. Krankenhäuser mit einer ERR von eins oder weniger werden nicht bestraft. Für Krankenhäuser mit einer ERR von mehr als eins gilt: je höher die ERR, desto höher der Strafsatz. Das CMS kappt die Strafen auf 3 % der Erstattung eines Krankenhauses für seine Medicare-Patienteneinweisungen. Laut Kaiser betrug im GJ 2017 die durchschnittliche Krankenhausanpassung (unter allen Krankenhäusern) -0,58 %. Die durchschnittliche Krankenhausstrafe (nur unter den bestraften Krankenhäusern) war -0,74%. Nur bei 1,8% der Krankenhäuser wurde der maximale Strafsatz von 3% angewandt. Der Malus wird auf die Erstattung für alle Medicare-Aufnahmen eines Krankenhauses im Folgejahr angewandt.

Auf Grund von Rückmeldungen, dass Krankenhäuser mit einem höheren Anteil an einkommensschwachen Patienten unfair bestraft werden, hat der 21st Century Cures Act, der im Dezember 2016 in Kraft getreten ist, die Art und Weise, wie die Leistung eines Krankenhauses bewertet wird, erheblich verändert. Ab dem Geschäftsjahr 2019 werden die Krankenhäuser in fünf Vergleichsgruppen eingeteilt, was bedeutet, dass sie mit anderen Krankenhäusern verglichen werden, die einen ähnlichen Anteil an Patienten haben, die sowohl für Medicare als auch für Medicaid in Frage kommen, anstatt mit einem nationalen Durchschnitt.

Von den 3.241 Krankenhäusern, die im Rahmen des Programms zur Reduzierung von Krankenhauswiederaufnahmen im Jahr 2018 bewertet wurden, werden 80 % oder 2.573 von ihnen für stationäre Medicare-Aufenthalte, die zwischen Oktober 2017 und September 2018 stattgefunden haben, mit Strafen belegt. Dies bedeutet eine Reduzierung der Erstattungen für Krankenhäuser in Höhe von 564 Mio. $, gegenüber 528 Mio. $ im Jahr 2017.

HRRP – Was zeigen die Daten?

Im Januar 2018 präsentierten die Analysten der Medicare Payment Advisory Commission (MedPAC) die Ergebnisse ihrer Analyse zum HRRP vor ihrem Bericht, der dem Kongress im Juni vorgelegt werden soll. Ihren Daten zufolge sind sowohl die rohen als auch die risikoadjustierten Rückübernahme-Raten für die vom HRRP abgedeckten Erkrankungen gesunken.

Auch frühere Studien haben eine Verbesserung festgestellt. Laut einer Studie der Obama-Regierung sanken die Rückübernahmequoten für bestimmte Krankheiten von 21,5 % im Jahr 2007 auf 17,8 % im Jahr 2015. Darüber hinaus sanken die Wiedereinweisungen bei den Krankenhäusern, die dem Hospital Readmission Reduction Program (HRRP) unterlagen, signifikant schneller als bei den Krankenhäusern, die dem HRRP nicht unterlagen, und die Wiedereinweisungen bei den vom HRRP abgedeckten Erkrankungen wurden stärker reduziert als bei den nicht abgedeckten Erkrankungen.

Diese Daten könnten darauf hinweisen, dass das HRRP für die Reduzierung der Wiedereinweisungen verantwortlich ist. Aber etwas so Komplexes zu regeln, zu verfolgen und zu analysieren ist kein einfaches Unterfangen, und in der Tat bringt das Programm seinen Anteil an Fragen und Kritik mit sich.

Hospital Readmissions Reduction Program – Voller Kritik

Angesichts der beträchtlichen finanziellen Auswirkungen des HRRP und der komplizierten Natur von Krankenhauswiederaufnahmen, führen Kritiker zahlreiche Bereiche an, in denen das Programm versagt. Wie zu erwarten, gibt es politische Diskussionen, um einige der Kontroversen zu lösen.

Risikoanpassung, eine der größten Debatten, wird teilweise durch den oben erwähnten 21st Century Act adressiert. Obwohl es kein Allheilmittel ist, da es neue Bedenken hinsichtlich der effektiven Absenkung der Standards für einige Peer-Gruppen sowie der staatlichen Variation der Medicare-Anspruchsvoraussetzungen gibt, schließt es die derzeitige Lücke, indem es Variationen bei sozioökonomischen und kommunalen Faktoren berücksichtigt.

Ein weiterer Faktor, der die politischen Diskussionen anregt, ist die Frage, ob die derzeitige Methode der Berechnung von Strafen auf der Grundlage nationaler Durchschnittswerte besser ist als die Festlegung fester Ziele für die Ratenreduzierung. Ersteres bedeutet, dass selbst Krankenhäuser, die ihre Rückübernahmeraten signifikant senken, mit Sanktionen rechnen müssen, wenn diese Senkungen unter dem nationalen Durchschnitt (oder in Zukunft dem Durchschnitt ihrer Vergleichsgruppe) liegen. Dies benachteiligt nicht nur Verbesserungen, sondern erschwert auch das Management und die Prognose des HRRP. Auf der anderen Seite ist es möglich, dass durch die Festlegung fester Zielwerte die Raten die unbeabsichtigte Folge haben, eine Untergrenze für Verbesserungen zu setzen, ohne eingebaute Anreize für kontinuierliche Verbesserungen.

Kritiker führen außerdem an, dass es unfair ist, Vergütungsanpassungen auf der Basis von Durchschnittswerten festzulegen, wenn viele Krankenhäuser einen viel größeren Anteil an Patienten mit niedrigem Einkommen und multiplen Erkrankungen haben oder nicht über die gleichen Ressourcen zur Behandlung komplexer Patienten verfügen wie größere oder städtische Krankenhäuser. Tatsächlich sind Krankenhäuser, die die wenigsten einkommensschwachen Medicare-Patienten versorgen, am wenigsten von Sanktionen betroffen, und Lehrkrankenhäuser und Krankenhäuser mit kritischem Zugang, die tendenziell mehr sozioökonomisch benachteiligte Bevölkerungsgruppen und komplexe Patienten versorgen, wurden mit höheren Sätzen bestraft. Dies bedeutet, dass das HRRP möglicherweise Ressourcen von den Krankenhäusern und Patienten abzieht, die sie am dringendsten benötigen, was möglicherweise zu erhöhten Wiedereinweisungen bei diesen Bevölkerungsgruppen führt. Während die neue Stratifizierung der Vergleichsgruppen auf der Grundlage der doppelten Medicare- und Medicaid-Berechtigung einige dieser Faktoren abmildern sollte, wird das HRRP bei der Bemessung der Strafen immer noch nicht Äpfel mit Äpfeln vergleichen, da die Medicaid-Berechtigung von Staat zu Staat variiert.

Die Gegner argumentieren außerdem, dass Krankenhäuser nicht die volle Last für Wiedereinweisungen tragen sollten, da zahlreiche Risikofaktoren außerhalb ihrer Kontrolle liegen und weil andere Anbieter wie häusliche Gesundheitsdienste, Hausärzte und Langzeitpflegeeinrichtungen eine bedeutende Rolle dabei spielen, ob Patienten wieder eingewiesen werden. Brandneue Forschungsergebnisse, die in den Annals of Internal Medicine veröffentlicht wurden, unterstützen diese Analyse.

Eine weitere Debatte, die durch die jüngsten Forschungsergebnisse angestoßen wurde, deutet darauf hin, dass einige der Rückübernahmen, die nach der Einführung des HRRP beobachtet wurden, eher auf Änderungen in der Art und Weise zurückzuführen sind, wie die aufgenommenen Patienten für den Schweregrad der Erkrankung kodiert wurden, als auf das Programm selbst. MedPac berichtet jedoch von einer 17-prozentigen Verringerung der risikoadjustierten Daten und behauptet: „Der Rückgang der risikoadjustierten Rückübernahmen ist größtenteils real und lässt sich nicht durch die Kodierung erklären.“

Vielleicht der bemerkenswerteste der unzähligen Kritikpunkte ist, dass das HRRP eine fatale unbeabsichtigte Folge haben könnte. Einige Untersuchungen legen nahe, dass das Programm, da kranke Patienten das größte Risiko haben, wieder eingewiesen zu werden, ungewollt notwendige Einweisungen verhindert, was zu vermeidbaren Todesfällen führt. Da es nicht möglich ist, verstorbene Patienten wieder einzuliefern, könnten deren Todesfälle die Daten über geringere Wiedereinweisungen stützen, die Ergebnisse verzerren und unbeabsichtigt höhere Sterblichkeitsraten fördern.

Reduzierung von Krankenhaus-Wiedereinweisungen

Trotz der zahlreichen Kritikpunkte sind sich einige Krankenhausverwalter und politische Entscheidungsträger einig, dass Fortschritte erzielt wurden. Obwohl es den Anschein hat, dass Krankenhäuser wenig Kontrolle darüber haben, was passiert, sobald ein Patient die Einrichtung verlässt, gibt es Strategien, die Krankenhäuser einsetzen können, um unnötige Wiedereinweisungen zu reduzieren:

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Patienten zu Entlassungsanweisungen und Selbstmanagement anleiten Verbessern Sie die Verfahren zur Patientenaufklärung und erstellen Sie Checklisten, um sicherzustellen, dass die Patienten die Anweisungen für die Nachsorge und Änderungen der Medikation verstehen und auch rote Flaggen erkennen können. Bestätigen Sie das Verständnis der Patienten und bieten Sie Übersetzungsdienste für Nicht-Englischsprachige an.

Bieten Sie Pflegekoordination und Planung des Pflegeübergangs an.

Nutzen Sie Transitional Care Nurses (TCNs) und andere Pflegekoordinatoren, um den Übergang zur ambulanten Pflege zu erleichtern. Stimmen Sie sich eng ab, um häufige Kommunikationslücken zwischen stationären und ambulanten Anbietern zu reduzieren. Beziehen Sie auch Familienmitglieder aktiv mit ein und klären Sie sie auf, vereinbaren Sie Folgetermine und sorgen Sie für den Transport zu den Terminen.

Die Medikamentenabstimmung durchführenIn Zeiten der Pflegeüberleitung sind neue Medikamente oder Änderungen an bestehenden Medikamenten üblich, wodurch die Patienten einem größeren Risiko für unerwünschte Arzneimittelereignisse (ADEs) ausgesetzt sind. Eine gründliche Untersuchung und ein Vergleich der Medikation eines Patienten bei der Aufnahme, während des Aufenthalts und bei der Entlassung kann helfen, unbeabsichtigte Komplikationen zu vermeiden und Wiedereinweisungen zu reduzieren.

Soziale Faktoren der Gesundheit angehenDie sozialen Faktoren der Gesundheit spielen eine bedeutende Rolle bei Wiedereinweisungen. Patienten mit wenig familiärer Unterstützung, geringer Gesundheitskompetenz, fehlenden Transportmöglichkeiten und der Unfähigkeit, sich Medikamente oder nahrhaftes Essen zu leisten, fehlen die Ressourcen, die die Heilung fördern und Komplikationen verhindern. Versuchen Sie, diese Faktoren auszugleichen, indem Sie bei der Entlassung Medikamente bereitstellen und mit Partnern in der Gemeinde zusammenarbeiten, die soziale, emotionale, finanzielle, ernährungsbezogene und logistische Unterstützung für einkommensschwache und sozial isolierte Patienten bereitstellen können.

Nutzen Sie Daten, um Patienten mit höherem Risiko zu identifizieren und Ressourcen effektiv zuzuweisen, indem Sie demografische, psychografische und geografische Daten zusammen mit Krankenhaus- und Kostenträgerdaten nutzen, um soziale, verhaltensbezogene und standortbezogene Risikofaktoren zu erkennen und zu verwalten. Indem sie die nicht-medizinischen Probleme der Patienten verstehen, können Krankenhäuser strategisch Ressourcen für gefährdete Patienten zuweisen und effektiver mit Faktoren umgehen, die nicht vollständig in ihrem Einflussbereich liegen.

Ausblick des Programms zur Reduzierung von Krankenhauseinweisungen

In den ersten sechs Jahren des Programms zur Reduzierung von Krankenhauseinweisungen sind die Einweisungen zurückgegangen, da die Krankenhäuser Verbesserungsstrategien wie die oben genannten umgesetzt haben. Dennoch hat sich der Rückgang der Wiedereinweisungen seit 2015 abgeflacht, was darauf hindeutet, dass weitere Verbesserungen durch die Krankenhäuser allein schwer zu erreichen sind. Krankenhausverwaltungen, politische Entscheidungsträger, Kostenträger und kommunale Organisationen müssen zusammenarbeiten, um innovative Wege zur Reduzierung von Krankenhauseinweisungen zu finden, wie z. B. die Bereitstellung von kostenlosen nahrhaften Lebensmitteln, die Förderung der Gesundheitskompetenz der Bevölkerung und die Bekämpfung der sozialen Isolation. Darüber hinaus müssen sie zusammenarbeiten, um die Verantwortung für die Reduzierung von Wiederaufnahmen fairer und angemessener unter allen Leistungserbringern zu verteilen, die in der Lage sind, Veränderungen zu bewirken, und sie müssen die Art und Weise, wie die Sanktionen angewandt werden, umgestalten, damit die Leistungserbringer für ihre Durchbrüche und Fortschritte belohnt werden.