Hypertension: Pathophysiologie und Diagnose

Bluthochdruck ist einer der häufigsten kardiovaskulären Risikofaktoren der Welt. Nach Angaben der Weltgesundheitsorganisation war Bluthochdruck im Jahr 2004 mit 7,5 Millionen Todesfällen (12,8 % aller Todesfälle) weltweit der häufigste Risikofaktor für den Tod. In Ländern mit mittlerem Einkommen war Bluthochdruck der am häufigsten mit dem Tod assoziierte Risikofaktor (17,2 % aller Todesfälle), in Ländern mit hohem Einkommen der zweithäufigste nach Tabakkonsum (16,8 % der Todesfälle) und in Ländern mit niedrigem Einkommen der zweithäufigste nach Untergewicht bei Kindern (7,5 % der Todesfälle)
.

In England haben 32 % der Männer und 29 % der Frauen Bluthochdruck oder werden wegen Bluthochdruck behandelt
. Daten aus der Allgemeinmedizin deuten darauf hin, dass ein Großteil der Hypertonie in der Bevölkerung derzeit unerkannt bleibt, da nur 13,8 % der Betroffenen in den hausärztlichen Registern als hypertensiv identifiziert werden.

Prävalenz des Bluthochdrucks in Großbritannien
	Anzahl der Patienten im Hypertonie-Register	Ermittelte Prävalenz (%)
England	7,698.296	13.7%
Schottland	689.650	14%
Wales	507.750	15.5%
Nordirland	501.436	13,1%
Gesamt	9.397.132	13.8%

Bluthochdruck nach Altersgruppen in Großbritannien
	Prozentualer Anteil der Bevölkerung mit Bluthochdruck
Altersbereich	Männer	Frauen
16-24 Jahre
25-34 Jahre
35-44 Jahre
45-54 Jahre
55-64 Jahre
65-74 Jahre
>75 Jahre

Bluthochdruck ist eine der wichtigsten vermeidbaren Ursachen für vorzeitige Morbidität und Mortalität, und die Senkung des Blutdrucks reduziert das Risiko kardiovaskulärer Ereignisse bei Menschen mit etablierter Hypertonie. Jeder Anstieg des systolischen Blutdrucks um 2 mmHg ist mit einem um 7 % erhöhten Risiko verbunden, an einer koronaren Herzkrankheit zu sterben, und mit einem um 10 % erhöhten Risiko, an einem Schlaganfall zu sterben
.

Pathophysiologie

Der Blutdruck wird durch den systolischen Blutdruck (höherer Wert) ausgedrückt, der den Blutdruck bei der Kontraktion des Herzens (Systole) widerspiegelt, und den diastolischen Blutdruck (niedrigerer Wert), der den Blutdruck während der Entspannung (Diastole) wiedergibt. Hypertonie kann diagnostiziert werden, wenn entweder der systolische Druck, der diastolische Druck oder beide erhöht sind.

Der Blutdruck wird durch das Herzzeitvolumen im Gleichgewicht mit dem systemischen Gefäßwiderstand bestimmt. Die Aufrechterhaltung des Blutdrucks ist ein komplexer Prozess, an dem zahlreiche physiologische Mechanismen beteiligt sind, darunter arterielle Barorezeptoren, das Renin-Angiotensin-Aldosteron-System, atriales natriuretisches Peptid, Endotheline sowie Mineralocorticoid- und Glucocorticoid-Steroide. Zusammen steuern diese komplexen Systeme den Grad der Vasodilatation oder Vasokonstriktion innerhalb des systemischen Kreislaufs sowie die Retention oder Ausscheidung von Natrium und Wasser, um ein adäquates zirkulierendes Blutvolumen aufrechtzuerhalten.

Eine Fehlfunktion in einem dieser Prozesse kann zur Entwicklung einer Hypertonie führen. Dies kann durch ein erhöhtes Herzzeitvolumen, einen erhöhten systemischen Gefäßwiderstand oder beides geschehen.

Die Blutgefäße werden mit zunehmendem Alter weniger elastisch und starrer, was die Gefäßerweiterung verringert und den systemischen Gefäßwiderstand erhöht, was zu einem höheren systolischen Blutdruck führt (oft mit einem normalen diastolischen Druck). Im Gegensatz dazu ist Bluthochdruck bei jüngeren Patienten tendenziell mit einer erhöhten Herzleistung verbunden, die durch Umwelt- oder genetische Faktoren verursacht werden kann.

Risikofaktoren für die Entwicklung von Bluthochdruck sind:

• steigendes Alter (50 % der Bevölkerung über 60 Jahre haben Bluthochdruck)
• ethnische Zugehörigkeit – Bluthochdruck ist häufiger bei Patienten mit schwarzafrikanischer oder karibischer Abstammung
• Übergewicht oder Fettleibigkeit
• Körperliche Inaktivität
• Übermäßiger Salzkonsum
• Übermäßiger Alkoholkonsum
• Stress
• andere Erkrankungen (z.z. B. Diabetes, chronische Nierenerkrankung, Schlafapnoe).

Bei den meisten (>95 %) Patienten mit Bluthochdruck wird keine spezifische Ursache für den Bluthochdruck gefunden, was oft als primäre oder essentielle Hypertonie bezeichnet wird. In den restlichen 5 % der Fälle werden sekundäre Ursachen festgestellt. Die Liste der möglichen Ursachen ist umfangreich und umfasst:

• Medikamente (z. B. nicht-steroidale Antirheumatika, orale Kontrazeptiva, Kortikosteroide, Sympathomimetika)
• Renovaskuläre Erkrankungen
• Pheochromozytom
• primärer Hyperaldosteronismus (z.z. B. Conn-Syndrom)
• Koarktation (Verengung) der Aorta
• Cushing-Syndrom.

Patienten mit Verdacht auf sekundäre Hypertonie sollten an ein spezialisiertes Team überwiesen werden.

Klinische Merkmale

Bluthochdruck ist keine eigenständige Krankheit, aber unbehandelt ein Risikofaktor für akute Ereignisse (wie Herzinfarkt und Schlaganfall) und für die Entwicklung von Organschäden.

Chronisch erhöhter Blutdruck kann zu mehreren Erkrankungen führen, die mit der Drucküberlastung zusammenhängen:

• Linksventrikuläre Hypertrophie, die das Ergebnis einer chronischen Drucküberlastung des Herzmuskels ist und zu einer Verdickung des Muskels führt; dies verlangsamt die ventrikuläre Entspannung und verzögert die Füllung während der Diastole, was die Effizienz des Herzens als Pumpe verringert.
• Verschlimmerung der Entwicklung einer koronaren Herzkrankheit, die zu einer Myokardischämie oder einem Infarkt führt
• Herzversagen, da die Fähigkeit des Herzens, die Anforderungen des Körpers zu erfüllen, abnimmt
• thromboembolische oder hämorrhagische Schlaganfälle oder transitorische ischämische Attacken (TIAs)
• chronische Nierenerkrankung mit Proteinurie oder Albuminurie, da die Nierendurchblutung beeinträchtigt wird
• Retinopathie und Blutungen des Fundus (der inneren Oberfläche des Auges).

Hypertension ist in den meisten Fällen asymptomatisch und wird nur durch opportunistisches Screening entdeckt. Symptome treten erst auf, wenn der Blutdruck sehr hohe Werte erreicht (meist >200 mmHg systolisch), und können Kopfschmerzen, Schwindel und Nasenbluten umfassen. Viele Patienten tolerieren einen hohen Blutdruck (auch über 180 mmHg systolisch) über längere Zeit ohne Symptome oder Nebenwirkungen, obwohl diese Patienten ein erhebliches Risiko für ein akutes Ereignis oder eine Schädigung von Organen wie Gehirn, Augen, Herz und Nieren haben.

Bösartige, manchmal auch als akzelerierte Hypertonie bezeichnete Hypertonie ist ein sehr hoher Blutdruck, der plötzlich und ohne Vorwarnung auftritt und einen systolischen Blutdruck von über 200 mmHg und einen diastolischen Blutdruck von über 130 mmHg beinhalten kann. Bösartiger Bluthochdruck ist ein medizinischer Notfall und erfordert eine dringende Behandlung, um die akuten Schäden an Gehirn, Augen, Blutgefäßen, Herz und Nieren zu begrenzen.

Zu den wichtigsten Anzeichen einer akzelerierten Hypertonie gehört ein Blutdruck von >180/110 mmHg in Verbindung mit Anzeichen eines Papillenödems, einer Netzhautblutung oder dem Verdacht auf ein Phäochromozytom (dazu gehören labile oder posturale Hypotonie, Kopfschmerzen, Herzklopfen, Blässe und Diaphorese). Patienten mit Verdacht auf akzelerierte Hypertonie sollten dringend zur Überprüfung durch einen Spezialisten am selben Tag überwiesen werden.

Diagnose

Traditionell wurde Hypertonie durch wiederholte Blutdruckkontrollen in einer Klinik über einen Zeitraum von 2-3 Monaten festgestellt. Eine Hypertonie wurde bestätigt, wenn der systolische Blutdruck dauerhaft über 140 mmHg oder der diastolische Blutdruck dauerhaft über 90 mmHg lag.

Diese Diagnosemethode hat erhebliche Einschränkungen, da der in der Klinik gemessene Blutdruck möglicherweise nicht den Blutdruck im täglichen Leben widerspiegelt. Insbesondere besteht die Befürchtung, dass der Blutdruck bei einigen Patienten in der Klinik künstlich erhöht wird, was als „Weißkittel-Hypertonie“ bezeichnet wird und zu einer unnötigen medikamentösen Behandlung führen kann
.

Im August 2011 veröffentlichte das National Institute for Health and Care Excellence (NICE) jedoch eine Leitlinie, die wesentliche Änderungen für die Diagnose in England brachte
. Dazu gehörte die Empfehlung, dass Bluthochdruck mittels ambulanter Blutdruckmessung (ABPM) oder Heim-Blutdruckmessung (HBPM)
diagnostiziert werden sollte. Eine dieser Methoden sollte verwendet werden, um die Diagnose Bluthochdruck zu bestätigen, nachdem in der Klinik ein hoher Blutdruck gemessen wurde.

Die ambulante Blutdrucküberwachung ist eine nicht-invasive Methode, bei der der Blutdruck über einen Zeitraum von 24 Stunden gemessen wird, während der Patient seinen normalen Aktivitäten des täglichen Lebens nachgeht. Die Blutdruckmessungen werden tagsüber alle halbe Stunde und nachts jede Stunde durchgeführt. Bei einem Patienten wird Bluthochdruck diagnostiziert, wenn der Durchschnitt der Tagesblutdruckwerte über 135/85 mmHg liegt. Obwohl die nächtlichen Blutdruckwerte nicht verwendet werden, liefern sie zusätzliche Informationen, z. B. ob der Patient ein „Nachtschwärmer“ ist (der Blutdruck sinkt über Nacht, während er schläft); wenn dies nicht der Fall ist, hat der Patient ein höheres Risiko für kardiovaskuläre Erkrankungen.

Der Erfolg der ambulanten Blutdrucküberwachung hängt davon ab, dass das Gerät richtig angelegt ist, und ein Teil der Messungen kann fehlschlagen (z. B. wenn der Schlauch beim Aufpumpen der Manschette geknickt wird). Daher ist es wichtig, sicherzustellen, dass der durchschnittliche Tagesblutdruck, der zur Diagnose von Bluthochdruck verwendet wird, auf mindestens 14 erfolgreichen Tagesblutdruckmessungen basiert. ABPM ist in der NICE-Leitlinie die Methode der Wahl für die Diagnose von Bluthochdruck, da sie im Vergleich zu Klinik oder HPBM die kosteneffektivste Strategie ist und es erhebliche Belege dafür gibt, dass sie für die Vorhersage zukünftiger kardiovaskulärer Ereignisse und Zielorganschäden besser ist als Blutdruckmessungen in der Klinik
.

Bei der häuslichen Blutdrucküberwachung misst der Patient 7 Tage lang morgens und abends den Blutdruck zu Hause und zeichnet die Ergebnisse auf. Jede Messung besteht aus zwei aufeinanderfolgenden Messungen im Abstand von mindestens einer Minute, während der Patient sitzt.

Die Ergebnisse des ersten Tages werden verworfen, und ein Durchschnitt der Ergebnisse aller anderen Messungen wird berechnet. Liegt dieser Mittelwert bei mindestens 135/85 mmHg
, wird die Diagnose Bluthochdruck gestellt.

Es ist wichtig, dass dem Patienten ein validiertes und kalibriertes Blutdruckgerät zur Verfügung steht, um die Genauigkeit der Messwerte zu gewährleisten. Eine Liste mit validierten Blutdruckmessgeräten finden Sie auf der Website der British Hypertension Society (http://www.bhsoc.org/bp-monitors/bp-monitors).

Staging

Das Staging wird verwendet, um die Behandlungsoptionen und die Dringlichkeit, mit der der erhöhte Blutdruck behandelt werden sollte, zu bestimmen. Beispielsweise sollte bei schwerer Hypertonie die Diagnose anhand von Blutdruckmessungen in der Klinik gestellt und die Behandlung unverzüglich eingeleitet werden (siehe „Ampel-Leitfaden zum Blutdruckmanagement“).

Risikopatienten

Nach der Diagnose sollten alle Patienten mit Bluthochdruck eine Reihe weiterer Tests und Untersuchungen durchführen lassen:

• Urinuntersuchung auf das Vorhandensein von Eiweiß durch Überprüfung des Albumin:Kreatinin-Verhältnis (ACR) und Prüfung auf Hämaturie mit einem Reagenzstreifen
• Bluttests zur Messung von Plasmaglukose, Elektrolyten, Kreatinin, geschätzter glomerulärer Filtrationsrate (eGFR), Serum-Gesamtcholesterin und High-Density-Lipoprotein (HDL)-Cholesterin
• Augenuntersuchung zur Überprüfung auf hypertensive Retinopathie
• ein 12-Kanal-Elektrokardiogramm (EKG) zur Überprüfung auf Anzeichen einer linksventrikulären Hypertrophie oder Ischämie.

Personen mit Bluthochdruck, die jünger als 40 Jahre sind, sollten ebenfalls an einen Spezialisten überwiesen werden, um festzustellen, ob der Bluthochdruck zugrundeliegende Ursachen hat und um frühzeitige Schäden an den Zielorganen zu erkennen.

Eine vollständige kardiovaskuläre Risikobewertung sollte für alle Patienten durchgeführt werden (außer beim Vorliegen einer vorbestehenden kardiovaskulären Erkrankung; in England und Wales empfiehlt NICE die Verwendung des QRisk2-Rechners (www.qrisk.org), obwohl auch andere verfügbar sind. Dieser berücksichtigt mindestens das Alter, das Geschlecht, die ethnische Zugehörigkeit, den Blutdruck und das Gesamtcholesterin:HDL-Verhältnis des Patienten, um das prozentuale Risiko für die Entwicklung einer kardiovaskulären Erkrankung in den nächsten 10 Jahren zu berechnen. Patienten mit einem kardiovaskulären Erkrankungsrisiko von ≥ 20 % benötigen eine intensivere Behandlung ihrer Hypertonie.

Auch andere Patienten mit einem höheren Risiko für zukünftige kardiovaskuläre Ereignisse benötigen eine intensivere Behandlung (siehe „Hypertonie: Management“). Dazu gehören Patienten mit einer etablierten kardiovaskulären Erkrankung (frühere koronare Herzkrankheit, Schlaganfall oder transitorische ischämische Attacke oder periphere arterielle Verschlusskrankheit), Diabetes und chronische Nierenerkrankungen.