Hämoptyse

Definition und ÄtiologieTop

Hämoptyse bezeichnet das Expektorieren von offenem Blut oder blutigem Sputum.

Massive Hämoptysen beziehen sich auf Blutungen aus den Atemwegen, in der Regel >200 ml über 24 Stunden, die lebensbedrohlich sein und zu Atemversagen führen können.

Blutungen können aus zwei Quellen stammen: den Bronchialarterien oder dem pulmonalen Gefäßsystem. Nahezu die gesamte Herzleistung läuft durch die Niederdruck-Pulmonalarterien, während die Bronchialarterien unter viel höherem Druck stehen, aber nur einen kleinen Teil der gesamten Herzleistung transportieren. Blutungen aus den Hochdruck-Bronchialgefäßen sind die Ursache, besonders im Rahmen einer massiven Hämoptyse, da die Bronchialarterien die Gefäßversorgung der großen Atemwege darstellen. Zu den Mechanismen der Blutung gehören:

1) Entzündung und Proliferation von Gefäßen, die zu Blutungen neigen (Bronchiektasien, Tuberkulose).

2) Infiltration und Angiogenese bei pulmonalen Malignomen.

3) Pulmonale Gefäßerkrankungen: Erhöhter linksatrialer Druck (Mitralstenose, linksventrikuläre Insuffizienz), pulmonale Hypertonie, Lungenembolie.

4) Blutungsdiathese, die entweder angeboren, erworben oder iatrogen ist.

5) Parenchym-Erkrankungen einschließlich Infektionen und entzündliche Zustände einschließlich Kapillaritis (siehe Vaskulitis-Syndrome).

6) Neoplasma mit direkter Invasion in Bronchial- oder Lungenarterien.

Ursachen für Hämoptysen:

1) Häufige Ursachen: Bronchitis, Bronchiektasen, Lungenkrebs, bakterielle Lungenentzündung, Tuberkulose (in einigen geographischen Regionen).

2) Mäßig häufige Ursachen: Lungenembolie (thrombotisch, seltener septisch und fetthaltig), linksventrikuläres Versagen, Aspergillose, Vaskulitis einschließlich Granulomatose mit Polyangiitis , Bindegewebserkrankung (antiglomeruläre Basalmembranerkrankung, systemischer Lupus erythematodes), Lungentrauma (einschließlich iatrogener Traumata durch Bronchoskopie, Lungenbiopsie, Einlegen von Thoraxdrainagen oder Zentralkanälen und Thorakotomie).

3) Seltene Ursachen: Blutungsstörung, Mitralstenose, parasitärer Befall, Lungenarterien-Pseudoaneurysma (Rasmussen-Aneurysma), Medikamente (Gerinnungshemmer, Fibrinolytika, Acetylsalicylsäure, Kokain), Fremdkörperaspiration, Hämosiderose, Amyloidose, Trauma bei der Durchführung eines Rechtsherzkatheters.

Die häufigsten Ursachen für eine massive Hämoptyse: Malignität, Bronchiektasie, Tuberkulose, Trauma, Blutungsstörung.

DiagnoseTop

1. Anamnese und körperliche Untersuchung: Ermitteln Sie die Ursache anhand:

1) Merkmale der Hämoptyse und begleitende Anzeichen und Symptome:

a) Massiver Auswurf von blutigem Sputum deutet auf eine Bronchiektasie hin.

b) Eitriger und blutiger Auswurf: Bronchitis, Bronchiektasen; wenn von Fieber begleitet, Pneumonie oder Lungenabszess.

c) Rosa schaumiger Auswurf: Linksventrikuläre Insuffizienz, Mitralstenose.

d) Expektoration von reinem Blut: Lungenkrebs, Tuberkulose, arteriovenöse Malformationen, Lungenembolie.

2) Anamnese:

a) Rauchen, rezidivierende Hämoptysen: Hinweis auf Lungenkrebs.

b) Plötzlich auftretende Hämoptysen mit starken Brustschmerzen und Dyspnoe: Lungenembolie.

c) Thoraxtrauma, invasive diagnostische Eingriffe: Trauma-induzierte Hämoptyse.

d) Vaskulitis oder Bindegewebserkrankung: Hämoptysen und Manifestationen der systemischen Grunderkrankung.

e) Erheblicher Gewichtsverlust: Lungenkrebs, Tuberkulose, systemische entzündliche Erkrankung.

f) Paroxysmale nächtliche Dyspnoe oder Anstrengungsdyspnoe: Linksventrikuläre Insuffizienz, Mitralstenose.

2. Diagnostische Untersuchungen:

1) Thoraxradiographie oder Computertomographie (CT) je nach vermuteter Ursache (CT-Angiographie bei Verdacht auf Lungenembolie).

2) Komplettes Blutbild (CBC) und Blutgerinnungstests (internationales normalisiertes Verhältnis, aktivierte partielle Thromboplastinzeit und andere).

3) Bronchoskopie zu diagnostischen Zwecken, insbesondere bei Verdacht auf Lungenkrebs, diffuse alveoläre Blutungen oder Infektionen; therapeutische Bronchoskopie (siehe Behandlung, unten).

4) Hals-Nasen-Ohren-Untersuchung (HNO) bei Verdacht auf Blutungen der oberen Atemwege.

5) Andere Tests je nach klinischem Verdacht (z. B. Test auf Tuberkulose, antinukleäre Antikörper, extrahierbares nukleäres Antigen, antineutrophile zytoplasmatische Antikörper, glomeruläre Basalmembran-Antikörper, Urinanalyse).

BehandlungTop

Management der massiven Hämoptyse

1. Behalten Sie die Atemwege bei und sichern Sie den IV-Zugang. Verlegen Sie den Patienten auf eine überwachte Station mit häufiger Kontrolle der Vitalparameter. Bei Patienten mit schwerer Atemnot, schlechtem Gasaustausch, hämodynamischer Instabilität oder schnell fortschreitender Blutung sollten Wiederbelebungsmaßnahmen eingeleitet und der Patient mit einem großvolumigen Endotrachealtubus intubiert werden. Ziehen Sie in Betracht, den Tubus in den Hauptbronchus der gegenüberliegenden Lunge zu legen, um eine separate Beatmung und Isolierung der betroffenen Lunge zu ermöglichen. Die Platzierung eines doppellumigen Tubus ist eine alternative Lösung.

2. Starten Sie eine Sauerstofftherapie. Halten Sie die Sauerstoffsättigung (SaO2) >90%.

3. Identifizieren Sie, welche Seite blutet. Wenn die Blutungsstelle identifiziert wurde, legen Sie den Patienten in eine liegende Position auf der Seite der betroffenen Lunge.

4. Sammeln Sie Blutproben für Blutgruppe, Kreuzprobe, vollständiges Blutbild (CBC) und Blutgerinnungsparameter. Führen Sie eine tragbare Thorax-Röntgenaufnahme durch.

5. Korrigieren Sie alle Gerinnungsanomalien, Anämie und Hypovolämie.

6. Schließen Sie Blutungen aus den oberen Atemwegen und dem Magen-Darm-Trakt aus.

7. Die Bronchoskopie kann sowohl diagnostische als auch therapeutische Zwecke bei der Behandlung einer massiven Hämoptyse erfüllen. Erstens kann sie die Quelle der Blutung identifizieren. Zweitens können Bronchoskopietechniken bei der Kontrolle der pulmonalen Blutung durch Ballontamponade, Spülung mit eisgekühlter Kochsalzlösung, Anwendung topischer vasokonstriktiver Mittel, Kryotherapie und Führung des doppellumigen Endotrachealtubus helfen.

8. Wenn die Blutung anhält, kann eine Arteriographie durchgeführt werden, die eine Diagnose und therapeutische Embolisation ermöglicht. Eine hochauflösende CT des Brustkorbs mit Kontrastmittel kann durchgeführt werden, wenn die Bronchoskopie nicht diagnostisch ist und die Arteriographie nicht indiziert ist (d. h. die Blutung hat aufgehört).

9. Bei einseitigen unkontrollierbaren Blutungen sollte eine thoraxchirurgische Konsultation erfolgen, um eine Resektion des betroffenen Lungenlappens in Erwägung zu ziehen, wenn die oben beschriebenen konventionellen Maßnahmen nicht erfolgreich sind.