Isolierter rechter äußerer Iliacal-Lymphknoten als Rezidiv eines primären Zökumkarzinoms: Bericht über einen Fall

Abstract

Ein isoliertes Lymphknotenrezidiv in der rechten äußeren Iliakalregion bei einem Zökumkarzinom ist extrem selten, und die Bedeutung der chirurgischen Resektion bei isoliertem Lymphknotenrezidiv ist aufgrund der geringen Anzahl solcher Fälle nicht bekannt. Wir berichten über den ersten Fall eines isolierten Lymphknotenrezidivs des rechten äußeren Darms bei einem primären Zökumkarzinom, das erfolgreich durch eine chirurgische Resektion behandelt wurde.

INTRODUKTION

Wenn bei den meisten Karzinomen außer dem kolorektalen Karzinom nach der Resektion der primären Läsion ein Rezidiv entdeckt wird, wird es als systemische Erkrankung behandelt, und eine Salvage-Operation ist für die rezidivierende Läsion normalerweise nicht angezeigt. Beim kolorektalen Karzinom kann die Resektion der rezidivierenden Läsion jedoch die Patientenprognose verbessern. Insbesondere bei Lebermetastasen, pulmonalen Metastasen und Lokalrezidiven ist bekannt, dass eine chirurgische Resektion die Prognose verbessert (1-8). In Bezug auf das isolierte Lymphknotenrezidiv, das relativ selten auftritt, gibt es zwar einige Berichte über das Langzeitüberleben nach chirurgischer Resektion, die Bedeutung der chirurgischen Resektion ist jedoch aufgrund der geringen Anzahl solcher Fälle nicht belegt (9-13). Kürzlich stießen wir auf einen Patienten mit isoliertem Lymphknotenrezidiv in der rechten äußeren Beckenregion nach radikaler Resektion eines Zökumkarzinoms, der sich einer En-Bloc-Resektion der äußeren Beckengefäße unterzog und 18 Monate nach der Operation krankheitsfrei überlebt. Ein isoliertes Lymphknotenrezidiv in der rechten äußeren Iliakalregion bei Zökumkarzinom ist extrem selten und wurde bisher in der Literatur nicht berichtet.

FALLBERICHT

Ein 67-jähriger Mann wurde im November 2002 zur Behandlung eines Zökumkarzinoms in die Abteilung für kolorektale Chirurgie, National Cancer Center Hospital, Tokyo, Japan, überwiesen. Die Computertomographie (CT) der Brust und des Abdomens ergab keinen Hinweis auf eine Metastasierung, außer einer Lymphknotenschwellung in der Nähe der Primärläsion. Es wurde eine offene Hemikolektomie rechts mit Lymphknotendissektion durchgeführt. Makroskopisch schien die primäre Läsion in die Bauchwand im rechten Unterbauch eingedrungen zu sein, weshalb wir eine Resektion durch Ausschabung eines Teils des querverlaufenden Muskels des Abdomens durchführten. Der Tumor wurde als Stadium IIIC (TNM-Klassifikation) eingestuft, was sich auf ein mäßig bis schlecht differenziertes Adenokarzinom bezieht. Er hatte einen maximalen Durchmesser von 45 mm und reichte durch die Darmwand bis zur Serosa, aber nicht in die Bauchwand (Abb. 1).

Die adjuvante Chemotherapie wurde mit 5-Fluorouracil (5-FU) und l-Leucovorin (LV) durchgeführt. Das Verabreichungsschema bestand aus einer 2-stündigen intravenösen Infusion von l-LV (250 mg/m2) und einer intravenösen Bolusinjektion von 5-FU (600 mg/m2), die 1 h nach Beginn der l-LV-Infusion gegeben wurde. Das Schema wurde alle 7 Tage für 4 Wochen mit einer 2-wöchigen Pause wiederholt. 5-FU und l-LV wurden 16 Mal über 6 Monate verabreicht. Der Patient wurde anschließend regelmäßig untersucht, bis sein Carcinoembryonales Antigen (CEA)-Wert im April 2004 auf 12,8 mg/dl anstieg; zu diesem Zeitpunkt wurde durch Palpation eine Induration in der unteren rechten Bauchwand, nahe der Leiste, festgestellt. Der CT-Scan zeichnete eine Masse auf der Bauchseite der rechten äußeren Darmbeingefäße auf und die Positronen-Emissions-Tomographie (PET) zeigte einen Hot Spot in der gleichen Region. Zu diesem Zeitpunkt zogen wir die Möglichkeit eines Lymphknotenrezidivs in Betracht, aber es gab keine berichteten Fälle von Lymphknotenmetastasen in dieser Region nach Resektion eines Zökumkarzinoms und wir konnten auch die Möglichkeit einer peritonealen Dissemination nicht ausschließen. Aus diesen Gründen wurde eine Chemotherapie mit l-LV, 5-FU und Irinotecan durchgeführt. Das Verabreichungsschema bestand aus einer 2-stündigen intravenösen Infusion von l-LV (10 mg/m2) und einer intravenösen Bolusinjektion von 5-FU (400 mg/m2), die 1 Stunde nach Beginn der l-LV-Infusion gegeben wurde, gefolgt von einer 1,5-stündigen intravenösen Infusion von Irinotecan (100 mg/m2). Das Schema wurde alle 14 Tage für 4 Wochen mit einer 1-wöchigen Pause wiederholt. l-LV, 5-FU und Irinotecan wurden 12 Mal über 7 Monate verabreicht. Während dieses Zeitraums sank der CEA-Wert allmählich, aber ein im Oktober 2004 durchgeführtes Brust- und Bauch-CT zeigte immer noch eine 23 mm große Masse auf der Bauchseite der rechten äußeren Darmbeingefäße ohne klare Grenze zu den Blutgefäßen. Sowohl auf dem CT als auch auf dem PET konnte kein Rezidiv in anderen Regionen gefunden werden (Abb. 2). Zu diesem Zeitpunkt entschieden wir uns für eine chirurgische Resektion.

Die Operation wurde im November 2004 durchgeführt. Nach der Laparotomie wurde keine Metastase oder ein Rezidiv in der Bauchhöhle gefunden, mit Ausnahme der Masse im rechten äußeren Beckenbereich außerhalb des Bauchfells. Die Masse war auf der Bauchseite an den rechten äußeren Darmbeingefäßen fixiert und um die lokale Radikalität zu erhöhen, wurde eine En-bloc-Resektion mit äußeren Darmbeingefäßen durchgeführt (Abb. 3). Die Blutgefäße wurden erfolgreich durch eine End-zu-End-Anastomose rekonstruiert. Der Patient hatte einen günstigen postoperativen Verlauf und wurde ohne Komplikationen aus dem Krankenhaus entlassen.

Im Resektionspräparat zeigte der Querschnitt des Tumors einen glatten Rand, ein einheitliches Inneres und eine klare Abgrenzung zu den Blutgefäßen. H & Die E-Färbung des Tumors bestätigte den Befund eines Lymphknotenrezidivs des kolorektalen Karzinoms ohne Invasion in die rechte äußere Beckenvene, zeigte aber, dass die Kapsel des Lymphknotens in Kontakt mit den Blutgefäßen kam (Abb. 4). Es wurde kein Anti-Tumor-Effekt der Chemotherapie beobachtet. Achtzehn Monate nach der Operation ist der Patient rezidivfrei.

DISKUSSION

In der Literatur wurde bisher noch nicht über eine isolierte Metastasierung in den rechten äußeren Beckenlymphknoten nach radikaler Resektion eines Zökumkarzinoms berichtet. Der berichtete Patient unterzog sich einer chirurgischen Resektion nach Chemotherapie und überlebt rezidivfrei. Im Allgemeinen wird ein Lymphknotenrezidiv nach einer kolorektalen Karzinomoperation als systemische Erkrankung angesehen, und in solchen Fällen wird eher eine Chemotherapie, Strahlentherapie oder eine Kombination aus beidem als eine Operation gewählt. In Bezug auf isolierte Lymphknotenrezidive wie in diesem Fall gibt es einige Berichte über die Resektion, aber die Bedeutung der chirurgischen Behandlung bleibt unklar (9-13). Von den bisherigen Fällen überlebte ein Patient 19 Monate krankheitsfrei, ein Patient überlebte 36 Monate, obwohl der Patient eine hepatische Metastasierung entwickelte und erfolgreich reseziert wurde, und der andere Patient starb nach 18 Monaten infolge einer peritonealen Dissemination ohne Lymphknotenrezidiv. (9, 11, 12). Wenn kein Rezidiv in anderen Regionen gefunden wird und die Operation nicht schwierig durchzuführen ist, kann es notwendig sein, eine Operation in Betracht zu ziehen.

Ein interessanter Aspekt an diesem speziellen Fall ist der Lymphweg, dem das Zökumkarzinom gefolgt ist, um zum Lymphknoten in der rechten äußeren Iliakalregion zu metastasieren. Die meisten Lymphbahnen verlaufen entlang von Arterien, und es wird allgemein davon ausgegangen, dass sich das Lymphsystem des Zökumkarzinoms in der Regel bis zur Wurzel der Arteria mesenterica superior entlang der Arteria ileocolica erstreckt (14). Lymphbahnen, die in die rechte äußere Iliakalregion verlaufen, wurden bisher nicht berichtet. In diesem Fall wurde zwar histopathologisch bei der Primärläsion keine offensichtliche Tumorinvasion in die Bauchdecke festgestellt, makroskopisch wurde jedoch zum Zeitpunkt der ersten Operation eine Tumorinvasion in die Bauchdecke vermutet. Eine Möglichkeit ist, dass der Tumor mikroskopisch in einen Teil der Bauchwand eingedrungen ist und dann über eine Lymphbahn entlang der rechten Arteria epigastrica inferior in den Lymphknoten im Bereich der rechten Arteria iliaca externa metastasiert hat.

Ein isoliertes Lymphknotenrezidiv tritt beim kolorektalen Karzinom selten auf und es besteht keine Einigkeit über die chirurgische Indikation für diesen Zustand. Bei der chirurgischen Behandlung von Leber- und Lungenmetastasen ist die Mindestanforderung jedoch die lokale Kontrolle (1-8). In unserem Fall wurde durch die initiale Operation eine günstige lokale Kontrolle erreicht, so dass bei der rezidivierenden Läsion eine chirurgische Resektion wegen der Möglichkeit einer Langzeitprognose indiziert war. Im Hinblick auf die En-bloc-Resektion von Blutgefäßen ist natürlich ein erhöhtes Risiko für Komplikationen zu befürchten. Aber auch wenn der Tumor nicht durch die Lymphknotenkapsel in Blutgefäße eindringt, ist aus onkologischer Sicht das Risiko einer Tumorzellausstreuung erhöht, wenn das Dissektionsmanöver die Lymphknotenkapsel auch nur geringfügig anschneidet. Dies sollte natürlich vermieden werden. Bei Patienten mit lateraler pelviner Lymphknotenmetastasierung von Rektumkarzinomen an unserer Einrichtung haben wir über den günstigen Effekt der lateralen Lymphknotendissektion mit En-bloc-Resektion der inneren iliakalen Gefäße auf die lokale Kontrolle berichtet (15). Allerdings erfordert die En-bloc-Resektion der äußeren iliakalen Gefäße eine Revaskularisation, und wenn der Resektionsbereich groß ist, werden künstliche Gefäße notwendig. Bei Lymphknotenrezidiven in der Nähe von Blutgefäßen kann die En-bloc-Resektion der Gefäße aus Sicht der lokalen Kontrolle vorzuziehen sein, sollte aber nur dann in Betracht gezogen werden, wenn sie nach Abwägung der mit der Operation verbundenen Risiken gerechtfertigt werden kann.

ZUSAMMENFASSUNG

Wir stießen auf einen Fall eines Lymphknotenrezidivs des rechten äußeren Darms nach radikaler Resektion eines Zökumkarzinoms, das erfolgreich durch chirurgische Resektion behandelt wurde. Bei isoliertem Lymphknotenrezidiv eines kolorektalen Karzinoms sollte eine chirurgische Resektion in Betracht gezogen werden, wenn eine günstige lokale Kontrolle erreicht wurde. Es müssen jedoch weitere Fälle im Hinblick auf das Behandlungsergebnis gesammelt werden.

Interessenkonflikterklärung

Keine erklärt.

, et al.

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, vol.

(pg.

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