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99232 CPT Code, Level 2 Hospital Followup Note -Dummies Guide 2017-2018

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Il codice CPT 99232 è assegnato a una nota di livello 2 per le cure successive all’ospedale (follow up). 99232 è il livello intermedio e più comunemente usato della nota di avanzamento giornaliera di cure non critiche. Quando si tratta di 99232 la documentazione è fondamentale, tuttavia la comprensione della documentazione richiesta è ancora più critica. WorK RVU (wRVU) per il codice cpt 99232 è ovviamente inferiore a quello per 99233 e superiore a quello per 99231.

Quante RVU di lavoro (wRVU) sono date per un 99232?

Un codice CPT 99232 è associato a 1.39 RVU di lavoro noto anche come wRVU.

Un 99232 = 1,39 wRVU

In generale quando è appropriato un codice 99232?

Quando si tratta di codificare, come sempre nell’era dell’EMR, la documentazione è fondamentale. Rimarreste stupiti nel vedere quanta poca documentazione sia necessaria per garantire tutti i criteri chiave. È fondamentale però che prevalga il buon senso, non c’è mai nulla da guadagnare nel giocare con il sistema con una documentazione generica.

Se un paziente sta migliorando o rimane stabile il codice CPT 99232 è probabilmente appropriato. Se un paziente ha un nuovo problema acuto o un peggioramento di un problema, allora un 99233 può essere appropriato. Spesso, vengono fatti dei giri su pazienti in cui si tratta essenzialmente di continuare i farmaci e il monitoraggio su un paziente in miglioramento. Questi sono i classici 99232.

Spesso, nei giorni successivi al ricovero di un paziente, anche se le decisioni di gestione continuano ad evolvere e i cambiamenti di trattamento sono fatti, i cambiamenti sono minimi e il paziente sta migliorando. Come la titolazione della pressione o dei farmaci per l’insufficienza cardiaca in un paziente in miglioramento. Questa sarebbe una classica situazione tipo codice CPT 99232. Se però sorgono nuovi problemi che state trattando principalmente, come lo sviluppo di un’insufficienza renale o l’ipossia, che richiedono una regolazione specifica dei farmaci e l’ordinazione di test che devono essere rivisti, il codice CPT 99233 può essere più appropriato. Quando il paziente migliora e/o attende la stabilizzazione finale per la dimissione, il codice CPT 99232 piuttosto che 99233 sarebbe appropriato.

Esempio di giorni di ospedale in cui il codice CPT 99232 può essere appropriato, purché la documentazione sia corretta

Ammissione – Paziente con mancanza di respiro e dolore al petto, comorbidità presenti, diagnosi di insufficienza cardiaca congestizia e cardiomiopatia ischemica nota trattata medicalmente, farmaci per via endovenosa, complessità elevata.

Codice CPT 99223

Giorno 2 – Il paziente è migliorato, i farmaci sono passati a PO, i farmaci a casa sono ricominciati, nessun test invasivo previsto, continua a monitorare.

Codice CPT 99232

Giorno 3 – La funzione renale peggiora, i farmaci sono tenuti e cambiati in modo appropriato, preoccupazione per la gittata cardiaca bassa, nefrologia consultata, situazione peggiorata dal giorno precedente.

Codice 99233

Giorno 4 – Eco rivisto, funzione cardiaca peggiore del previsto, si pensa ad un catetere del cuore destro, dobutamina iniziata al piano, diuresi IV in corso, discussa con i consulenti.

Codice CPT 99233

Giorno 5 – La situazione migliora, la funzione renale si stabilizza con supporto inotropico e raccomandazioni renali, la respirazione è migliorata, i farmaci sono stabili, le analisi e la CXR sono stabili, il paziente sarà probabilmente dimesso nei prossimi giorni.

Codice CPT 99232

La documentazione è fondamentale quando si tratta di un 99232

Non posso dire abbastanza che anche se questa è la nota di progresso più comune, la documentazione è fondamentale. Spesso può succedere che ci siano nuovi problemi e che il paziente sia malato con un’alta complessità. In questo caso un 99233 può essere più appropriato, ma molte persone scrivono semplicemente 99232 per abitudine. È importante che la sottocodifica sia vista come un problema serio quanto la sovracodifica. Purtroppo le note sono come un sistema a punti dove un certo numero di punti è richiesto per un certo numero di categorie. Questo può essere vantaggioso comunque quando si tratta di efficienza nella documentazione per quelli che capiscono come funziona.

Le componenti chiave di un 99232

Per fatturare un 99233 avete bisogno di almeno 2 delle 3 componenti chiave.

Anamnesi ampliata e focalizzata sul problema

Esame ampliato e focalizzato sul problema

Decisione di moderata complessità

Vedi sotto per una ripartizione più dettagliata di queste categorie

Si può anche:

Coordinare la cura con altri fornitori

Consultare il paziente e la famiglia

In alternativa un 99232 può essere fatturato sulla base del tempo come descritto di seguito.

Basato sul tempo 99232

Il 99232 rappresenta quello che sarebbe tipicamente 25 minuti di cura al letto del paziente.

Se 25 minuti sono stati passati con un paziente, se c’è una documentazione specifica, si ritiene che il tempo da solo possa giustificare il 99232. Tale documentazione deve includere 1) Tempo totale trascorso (>25minuti) 2) Descrizione della consulenza e del coordinamento delle cure 3) Indicare la quantità di tempo che è stata spesa per il faccia a faccia e anche per la consulenza e il coordinamento delle specifiche delle cure.

Anamnesi estesa e focalizzata sul problema

1-3 elementi HPI (localizzazione/severità/durata/sintomi associati ecc.) e 1 punto di revisione dei sistemi.

99232 Esempi di anamnesi intervallare:

Dolore al petto (1) è stabile, petto sinistro (2), si irradia al collo (3), lieve (4). Nessuna dispnea o tosse (ROS 1).

La dispnea (1) è migliorata dopo gli steroidi senza relazione con lo sforzo (2) e di natura lieve (3). Nessun dolore al petto (ROS 1)

Questi esempi contengono facilmente 1-3 elementi richiesti per l’elemento HPI del 99232. Se un paziente ha una condizione stabile o in miglioramento ed è descritto in modo appropriato, questo dovrebbe essere facilmente soddisfatto.

Esame esteso e focalizzato sul problema

6 punti elenco da uno o più sistemi di organi

1 punto include 3 segni vitali rivisti

1 punto per l’aspetto generale

1 punto ciascuno per collo / polmoni / cuore / carotidi / addome / fegato / edema / cifre / pelle / stato mentale / neuro ecc.

In generale direi di includere alcuni sistemi di organi a prescindere.

99232 esempi di esame dettagliato:

In questo esame forte cardiaco abbiamo 5 diversi ‘sistemi’, abbiamo 9 punti, questo supera i 6 richiesti.

1 punto per questi 3 segni vitali

BP 136/74, HR 68, 02sat 98% in aria (1 punto per i 3 segni vitali)

1 punto per questo esame generale

Sdraiato a letto, lieve aumento del lavoro di respirazione

1 punto per questo esame dello stato mentale

Allarme e orientamento, può seguire le istruzioni

2 punti per questo esame cardiovascolare

Ritmo regolare, soffio sistolico debole, nessun suono aggiunto (auscultazione del cuore)

1+ edema pitting bilaterale (esame della periferia cardiovascolare)

1 punto per questo esame del collo

JVP 8cm, elevata, letto a 45 gradi

1 punto per questo esame respiratorio

Polmoni chiari all’auscultazione bilaterale

2 punti per questo esame addominale

Morbido e non tenero, Nessuna massa sentita

Decisione di moderata complessità

Per un 99232 tipicamente una combinazione (2 su 3 necessari) di 3 punti problema, 3 punti dati, e documentazione di rischio moderato.

99232 decision making di alta complessità – 3 punti problema

Punti problema minori (massimo 2) = 1 punto

Problema consolidato che è stabile o dimostra un miglioramento = 1 punto

Problema consolidato che peggiora = 2 punti

Nuovo problema senza ulteriore lavoro previsto (massimo di 1) = 3 punti

Nuovo problema, con ulteriore lavoroup necessario =4 punti

99232 processo decisionale ad alta complessità – 3 Punti dati

Rivedere o ordinare esami di laboratorio =1 punto

Rivedere o ordinare immagini =1 punto

Discutere gli esami con il medico curante =1 punto

Esaminare in modo indipendente immagini / tracciati / campioni =2 punti

Decidere di ottenere vecchie cartelle =1 punto

Esaminare e riassumere vecchie cartelle =2 punti

99232 decision making di moderata complessità -Dimostrazione di rischio moderato

Necessita di uno dei seguenti 3 elementi

Problemi presenti

Procedure diagnostiche

Opzioni di gestione

Problemi presenti

Una o più malattie croniche con lieve esacerbazione o progressione.

Due o più malattie croniche stabili.

Procedure diagnostiche

Test da sforzo

Endoscopia

Biopsia con ago profondo

Studi di imaging cardiovascolare, con contrasto, senza fattori di rischio identificati

Prelievo di fluido dalla cavità corporea (puntura lombare, toracentesi, ecc.).)

Opzioni di gestione

Chirurgia minore

Chirurgia maggiore elettiva

Gestione dei farmaci da prescrizione

Fluidi IV con additivi

Trattamento chiuso della frattura

Modelli completi per 99232

Si presenta un modello completo per un 99232. La gente sosterrà che è eccessivo e richiede molto tempo, tuttavia non sono d’accordo. Se gli elementi dichiarati sono rivisti, migliora chiaramente la cura del paziente, poiché spesso gli elementi ignorati saranno rivisti. La documentazione è completa ma in realtà non richiede troppo tempo nell’era dell’EMR, in particolare se si usa l’auto-popolazione e si ha familiarità con il paziente. Se si segue una parte significativa di questi elementi, si otterrà molto più che soddisfare i criteri di documentazione per un 99232. Per coloro che stanno imparando le specifiche della documentazione, suggerirei di iniziare in modo completo come questo, poi quando ci si sente a proprio agio la nota può essere tagliata in modo significativo e adattata alle esigenze.

Intervallo HPI;

(Descrivere il trattamento del problema con 1-3 punti HPI, e aggiungere almeno 1 punto di revisione del sistema)

(se nuovo problema significativo considerare 99233 e assicurare l’adempimento della documentazione)

Revisione del laboratorio; (tra questo e i test, servono solo 3 punti dati)

(tirare in ballo i valori di laboratorio, se desiderato)

(commentare eventuali modifiche sulla revisione)

Rassegna dei test; (tra questo e i laboratori, servono solo 3 punti dati)

(Inserire i test radiologici) I nuovi test radiologici includono

(Lettura e revisione della CXR) La CXR è stata rivista e dimostrata

(Lettura e revisione dell’ECG a 12 derivazioni) L’ECG a 12 derivazioni è stato rivisto e dimostrato

(Revisione e commento della telemetria) La telemetria è stata rivista e dimostrata

Medicine;

(Inserire i farmaci se richiesto)

Esame fisico; (ricordati che servono solo 6 punti tra i seguenti)

(Inserire pressione, frequenza cardiaca, temperatura, 02sat)

(Giacere a letto/sedersi sulla sedia/ambulare)

(Comodo/scomodo/altro commento)

(Allarme e orientamento, in grado di rispondere alle domande)

(JVP non elevata, esame carotideo normale)

(frequenza e ritmo regolari, nessun soffio notato, nessun suono cardiaco aggiunto, pulsazione apicale normale)

(2+ impulsi radiali bilaterali, 2+ impulsi femorali/tibiali bilaterali)

(nessun edema agli arti inferiori)

(nessun clubbing o cianosi)

(polmoni chiari all’auscultazione bilaterale, sforzo respiratorio normale)

(addome morbido e non dolente, suoni intestinali normali)

(Nessuna nuova eruzione o ulcerazione notata)

Problemi

(Elenco dei problemi in corso di gestione attiva)

(Se nuovi problemi significativi intervallo – lavoro up ordinato, trattamento iniziato considerare 99233 e soddisfare altri criteri per questo)

(Problema 1 – stabile / trattamento, – gestione)

(Problema 2 – stabile / trattamento, – gestione)

(Problema 3 – stabile / trattamento, – gestione)

(Problema 4 – stabile / trattamento, – gestione)

Esempio di modello completo di cardiologia centrata per 99232 – vedi sotto per una ripartizione dettagliata e discussione

Intervallo HPI;

Il dolore al petto è migliorato, ancora alcuni casi intermittenti di dolore al petto.

Nessuna mancanza di respiro, nausea o diaforesi.

Esame del laboratorio;

Esame del laboratorio

Troponina è rimasta negativa

Esame dei test;

CXR è stato esaminato e stabile

EKG a 12 derivazioni è stato esaminato e ritmo sinusale normale ad un tasso di 70

Telemetria è stato esaminato e ha dimostrato ritmo sinusale tasso 80-110

Medicine;

L’elenco dei farmaci o può semplicemente dire è stato rivisto

Esame fisico;

BP 100/70, HR 90, temp 98.0, 92% 02sat su 4 litri

Allerta e orientata e in grado di rispondere alle domande

Si stende a letto

Nessun aumento del lavoro di respirazione

JVP normale a 8cm a 45 gradi, Corsa carotidea normale

Esame cardiaco, ritmo regolare, nessun soffio notato

2+ impulsi radiali bilaterali

Polmoni chiari bilateralmente, sforzo respiratorio normale

Addome morbido e non dolente

Problemi

Dolore al petto – stabile, marcatori negativi

Ipertensione, cronica, controllata

Diabete mellito, controllato

Fumatore – cerotto alla nicotina

Problemi in corso

Dolore al petto, centrale, di natura atipica, marcatori negativi, ecocardiogramma in attesa, continuare aspirina.

Ipertensione – attualmente normotensiva, continuare calcio-antagonista

Diabete mellito – controllato, insulina in bolo basale, letture accettabili, co-gestione della farmacia

Fumo – consigliato, messo cerotto alla nicotina

Dettaglia della nota 99232 modello ed esempio.

L’esempio qui sopra è una documentazione relativamente estesa, alcune persone impiegherebbero molto tempo per farlo e altre potrebbero percorrerlo relativamente in fretta. Se fatto metodicamente, è in modo efficiente.

Non è assolutamente necessaria tutta la documentazione di cui sopra. La nota fondamentalmente ottiene il massimo dei punti in ogni requisito, e ricordate che solo 2 dei 3 sono necessari.

Interval HPI

Il dolore al petto è migliorato, ancora alcuni casi intermittenti di dolore al petto.

Nessuna mancanza di respiro, nausea o diaforesi.

Questo ha già colpito gli 1-3 punti HPI richiesti. Ci sono 3 punti ROS qui, superando l’1 richiesto. Teoricamente solo 1 delle altre 2 categorie (esame fisico e processo decisionale di moderata complessità) è ora necessario.

Revisione degli esami;

Esame degli esami

Troponina è rimasta negativa

La revisione degli esami contribuisce un punto alla sezione dei punti dati della sezione del processo decisionale medico. Ricordate, 3 punti di dati sono necessari come parte dei requisiti 2 di 3 per il processo decisionale di moderata complessità. Ricordate, un nuovo problema significativo con ulteriore lavoro pianificato soddisfa 4 punti e si qualifica per l’alto rischio e quindi in quell’impostazione 99233 può essere più appropriato.

Revisione dei test;

La CXR è stata esaminata e stabile

L’ECG a 12 derivazioni è stato esaminato e il ritmo sinusale normale a un tasso di 70

La telemetria è stata esaminata e ha dimostrato un ritmo sinusale di 80-110

La revisione personale dell’esame radiologico CXR vale 2 punti. La revisione indipendente dell’elettrocardiogramma è di 2 punti (se avessimo deciso di rivedere le vecchie registrazioni e riassumere questo sarebbe stato di 2 punti). Più tardi ordiniamo un’eco, questo è un ulteriore punto. Avevamo già esaminato il laboratorio sopra, questo è un ulteriore punto. In totale qui abbiamo 6 punti dati che superano i 3 punti dati richiesti per il 99232. Questo è già uno dei 2 requisiti del processo decisionale medico moderato. Ricordate che devono essere 2 su 3 di: 3 punti problema, 3 punti dati e rischio moderato.

Esame fisico;

BP 100/70, HR 90, temp 98.0, 98% 02sat su 2 litri (1 punto)

Allerta e orientata e in grado di rispondere alle domande (1 punto)

Stai a letto, nessun aumento del lavoro di respirazione (1 punto)

JVP normale a 8cm a 45 gradi, upstroke carotideo normale (1 punto)

Esame cardiaco, ritmo regolare, nessun soffio notato (1 punto)

2+ polsi radiali bilaterali (1 punto)

Polmoni chiari bilateralmente, sforzo respiratorio normale (1 punto)

Addome morbido e non dolente (1 punto)

Ricorda che sono necessari un totale di 6 punti. 3 segni vitali sono 1 punto e l’aspetto generale è 1 punto. Nell’esame di cui sopra abbiamo un totale di 8 punti, che soddisfa facilmente i requisiti.

Problemi

Dolore al petto – stabile, markers negativi (1 punto)

Ipertensione, cronica, controllata (1 punto)

Diabete Mellito, controllato (1 punto)

Fumatore – cerotto alla nicotina (1 punto)

Questi 4 punti stabili sono ok in quanto sono problemi che hanno un impatto significativo sul trattamento.

La nostra documentazione qui vale fondamentalmente 3 punti problema, ricordate che ne abbiamo bisogno solo di 3. 1 punto ciascuno per i problemi cronici stabili stabiliti fino ad un massimo di 2. E 1 punto per il nuovo problema, il dolore al petto che sta migliorando.

Problemi in corso

Dolore al petto, centrale, di natura atipica, markers negativi, ecocardiogramma in attesa, continuare l’aspirina.

Ipertensione – attualmente normotensiva, continuare calcioantagonista

Diabete mellito – controllato, insulina in bolo basale, letture accettabili, co-gestione della farmacia

Fumo – consigliato, cerotto alla nicotina posizionato

Nella sezione precedente abbiamo semplicemente rafforzato la nostra documentazione. Abbiamo esposto i problemi e dimostrato l’ulteriore lavoro previsto. Abbiamo riportato la gestione dei problemi cronici. Abbiamo documentato i test pianificati e le discussioni avute.

Specifiche (opzionali, ma contano come punti di documentazione, io faccio una routine di documentarle)

Discussioni: Discusso con il paziente che capisce i problemi e la figlia al capezzale

Revisione: Medicina generale e nota PT rivista

Test: Eco ordinato e in attesa

Codice: Remains Full Code

La discussione con gli altri medici coinvolti e anche la discussione con la famiglia è un fattore di supporto per la complessità. La revisione delle note mediche e del PT può agire come un punto nei dati. Anche l’ordinazione della nuova eco agisce come un punto di dati.

Esempio di nota breve che soddisfa i criteri per un 99232

Non sono un fan delle note minimaliste, penso che possa generare compiacenza e non aiuta il processo di pensiero. Il seguente mostra tuttavia che quando ci si attiene ai criteri per un 99232 possiamo ancora ottenere ciò di cui abbiamo bisogno con una nota minima.

Anamnesi intervallare

Il dolore al petto è migliorato, ancora qualche dolore al petto intermittente.

Nessuna mancanza di respiro o vertigini.

2 punti HPI intervallo, 2 punti ROS. (Solo bisogno di 1-3 punti HPI e 1 punto ROS)

Punti oggettivi

BP 100/70, HR 90, temp 98.0, 98% 02sat su 2 litri, sveglio e orientato, sdraiato nel letto, JVP normale a 8 cm a 45 gradi, upstroke carotideo normale, esame cardiaco, ritmo regolare, nessun soffio notato, 2+ polsi radiali bilaterali, polmoni chiari bilateralmente, sforzo respiratorio normale, addome morbido e non tenero

Teoricamente potremmo fermarci qui, abbiamo 2 delle 3 sezioni principali con tutti i criteri soddisfatti, intervallo HPI ha i punti necessari e l’esame fisico ha 8 punti, ricordate solo 6 necessari. Questo evidenzia come la conoscenza di ciò che è richiesto può permettere di concentrarsi sulle questioni principali se questo è l’obiettivo. In realtà la nota continuerà il pensiero.

Valutazione

Dolore al petto – stabile, marcatori negativi, ECG rivisto e nessun cambiamento notato.

Ipertensione, cronica, controllata

Diabete mellito, controllato

Fumatore – cerotto alla nicotina

Ha soddisfatto i 3 punti necessari. L’elettrocardiogramma e la revisione del laboratorio fungono anche da punti di dati per il processo decisionale di moderata complessità. In teoria questo è tutto ciò che serve, si potrebbe anche togliere la sezione dell’esame fisico e avere comunque soddisfatto 2/3 dei requisiti necessari.

Piano

Dolore al petto – marcatori negativi, tendenza un altro set, eco in attesa.

HTN – continuare il calcio-antagonista per HTN.

Diabete mellito – continuare insulina in bolo basale, co-gestione della farmacia.

Fumo – cerotto alla nicotina posizionato

Questa nota era molto breve, ma ancora ben oltre il requisito in termini di punti necessari, essenzialmente il suo sistema di punti denso e soddisfa facilmente le esigenze di documentazione per un 99232.

Esempio di nota ancora più breve che soddisfa i criteri per un 99232

Anamnesi intervallare

Il dolore al petto è per lo più migliorato.

Nessuna mancanza di respiro.

1 punto HPI intervallo, 1 ROS. (1-3HPI necessari, 1 ROS necessario)

Punti obiettivo

Tecnicamente l’esame non è richiesto!

3 punti dati possono essere; EKG rivisto nessun cambiamento ST-T significativo (2 punti). Marcatori cardiaci esaminati e negativi.

3 punti di dati già, (ricordate ora abbiamo solo bisogno o di un rischio di moderata complessità o di 3 punti problematici per completare i 2 aspetti su 3 del processo decisionale di moderata complessità)

Piano

Dolore al petto – marcatori di tendenza, ordinare l’eco

Diabete – controllato

HTN – controllato

(2 o più malattie croniche stabili è rischio moderato, l’altro classico per il 99232 è una o più malattie croniche, con lieve esacerbazione, progressione o effetti collaterali del trattamento)

Questa nota era molto molto breve, ma ha comunque soddisfatto facilmente il requisito in termini di punti necessari, essenzialmente il suo sistema a punti e nonostante la brevità della nota soddisfa le esigenze di documentazione per un 99232.

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