Adie Pupilla

da Nagham Al-Zubidi, MD il 18 gennaio 2021.

Pupilla tonica Adie

Pupilla tonica ICD-10: H57.051 (destra), H57.052 (sinistra), H57.053 (bilaterale)

Malattia

Pupilla tonica di Adie, nota anche come sindrome di Adie o sindrome di Holmes-Adie, è un disturbo in cui c’è una denervazione parasimpatica della pupilla afflitta che risulta in una costrizione vicina poco luminosa ma migliore e tonica. La pupilla affetta, sia unilaterale che bilaterale, appare inizialmente dilatata in modo anomalo a riposo e ha una scarsa o lenta costrizione pupillare in piena luce. La costrizione è tipicamente più notevole con la reazione da vicino e tipicamente rimane tonicamente costretta con una lenta ridilatazione con paralisi segmentale dello sfintere dell’iride. I pazienti possono anche presentare una diminuzione dei riflessi tendinei profondi nella sindrome di Holmes-Adie completa. (Leavitt, 333) L’entità prende il nome da William John Adie, un neurologo australiano che ha ampiamente descritto le caratteristiche. Tuttavia, si può notare che la pupilla tonica è stata inizialmente descritta nel 1931 quasi sincronicamente da Adie, Morgan, Symonds e Holmes in (2-4)

Epidemiologia

La pupilla tonica di Adie ha una prevalenza di 2 su 1000 persone e si verifica in un rapporto 2,6:1 tra donne e uomini con un’età media di insorgenza di 32 anni (Thompson, 590). Mentre l’80% delle pupille toniche di Adie sono unilaterali, il coinvolgimento bilaterale ha tipicamente un’incidenza del 4% all’anno. (Thompson 618)

Patologia generale

Il danno al ganglio ciliare parasimpatico può provocare una pupilla tonica. Le fibre parasimpatiche dell’occhio viaggiano con il terzo nervo cranico per sincronizzarsi al ganglio ciliare prima di innervare l’iride e il corpo ciliare. In genere, il numero di assoni che riforniscono il corpo ciliare è 30 volte superiore a quello dell’iride. Dopo un danno al ganglio ciliare, si verifica un processo noto come supersensibilità alla denervazione, attraverso il quale i recettori postsinaptici vengono upregolati per facilitare la reinnervazione. Tuttavia, il processo di reinnervazione è spesso aberrante e le fibre destinate al corpo ciliare possono finire indirizzate alla pupilla, un processo noto come rigenerazione aberrante (McGee, 171). Di conseguenza, i pazienti sviluppano la dissociazione luce-vicino della pupilla per cui l’accomodazione da vicino produce più miosi rispetto alla risposta alla luce, la reazione che è tonica. La reazione tonica è il risultato della supersensibilità dello sfintere dell’iride all’acetilcolina. Circa l’80% dei casi sono unilaterali ma possono diventare bilaterali (4% di possibilità all’anno). (Thompson, 618).

Cause

La maggior parte dei casi di pupilla tonica è idiopatica e viene chiamata pupilla tonica di Adie. Tuttavia, una pupilla tonica può anche essere causata da infezioni virali, traumi, vasospasmo dovuto a emicrania, chirurgia oculare e tumori, tra le altre cause potenziali. Il ganglio ciliare può essere colpito anche in altre neuropatie sistemiche autonome o periferiche per provocare la pupilla tonica, come la sindrome di Ross e la sindrome di Arlecchino (Shin, 1841)

Diagnosi

I pazienti tipici con pupilla tonica di Adie si presentano con un riscontro incidentale di anisocoria. Inizialmente, la pupilla tonica appare più grande dell’occhio non affetto. Tuttavia, è importante notare che la pupilla interessata tende a diventare più piccola nel tempo nella pupilla tonica di Adie cronica. L’esame della pupilla con lampada a fessura mostra spesso una paralisi settoriale dello sfintere dell’iride, con movimenti vermiformi del margine pupillare (AAO, 4). Per formulare correttamente una diagnosi, è importante esaminare il grado di anisocoria alla luce e al buio ed esaminare la reazione pupillare alla luce e all’accomodazione. L’esame rivela un’anisocoria maggiore alla luce rispetto al buio, indicando una disfunzione del muscolo sfintere dell’iride innervato parasimpaticamente nell’occhio colpito (la pupilla grande è anormale). All’esame iniziale, i pazienti con pupilla tonica di Adie dimostreranno una maggiore costrizione pupillare all’accomodazione rispetto alla luce, nota anche come dissociazione luce-vicino. Tuttavia, questo risultato non è specifico per la pupilla tonica di Adie e può anche essere trovato in pazienti con malattia delle vie visive afferenti anteriori bilaterali, pupilla di Argyll Robertson, diabete o lesioni del mesencefalo dorsale (UpToDate, Lee, 5). La pupilla colpita può essere distinta da queste altre cause testando la tonicità della costrizione. Nella pupilla tonica di Adie, a causa della sensibilità all’acetilcolina sviluppata durante il processo di reinnervazione, ha tipicamente una risposta pupillare forte e tonica con un rilassamento lento e sostenuto dopo la costrizione rispetto all’occhio normale (AAO, 4)

Sintomi

I pazienti con pupilla tonica di Adie possono presentare sintomi relativi alla loro disfunzione sfinterica come la fotofobia e la difficoltà di adattamento al buio. La disfunzione dei muscoli ciliari può anche presentarsi con sintomi di visione sfocata sia per la visione da vicino che da lontano e durante le transizioni e l’anisocoria. (Hope Ross et al, 608)

Procedure diagnostiche

I muscoli sfinteri denervati possono mostrare una maggiore sensibilità alla pilocarpina diluita (0,125%) a causa della regolazione dei recettori in circa 80% dei casi. La pilocarpina diluita (0,125 o 0,1%) può essere fatta diluendo la soluzione commerciale all’1% facilmente disponibile con soluzione salina sterile. (Leavitt, 333) Dopo 30-60 minuti la pupilla colpita si costringerà più della pupilla normale. Questo test, tuttavia, non è specifico per la pupilla tonica di Adie dove c’è una denervazione parasimpatica postgangliare. La supersensibilità è stata dimostrata anche in alcuni disturbi pregangliari del nervo oculomotore (Leavitt, 333). L’assenza di supersensibilità non esclude necessariamente la diagnosi di pupilla tonica di Adie, soprattutto se si tratta di un quadro acuto, poiché la rigenerazione dei nervi potrebbe non essere ancora avvenuta.

Diagnosi differenziale e test aggiuntivi

La pupilla tonica di Adie è più comunemente una condizione idiopatica. È importante, di fronte a un quadro di anisocoria, pupilla tonica o dissociazione luce-vicino, escludere altre diagnosi potenzialmente più gravi: (McGee, 174):

1. Trauma orbitale
2. Tumore orbitale
3. Emorragia intracranica/ictus con paralisi del terzo nervo
4. Infezione da varicella-zoster (ramo oftalmico del nervo trigemino)
5. Sifilide (pupilla Argyll Robertson, generalmente bilaterale, piccola, ridilatazione vivace)
6. Sindrome di Miller Fisher
7. Malattia di Charcot Marie Tooth
8. Disautonomia sistemica (sindrome di Ross)
9. Diabete
10. Alcolismo cronico
11. Sclerosi multipla
12. Herpes zoster
13. Neurosarcoidosi

Nel considerare queste ulteriori potenziali diagnosi, può essere utile ottenere sierologie per la sifilide e controllare la storia di diabete, traumi, malattie neurologiche

Trattamento e prognosi

La pupilla tonica di Adie è una condizione benigna e generalmente i pazienti richiedono solo rassicurazione. Tuttavia, i pazienti possono sperimentare fotofobia e visione sfocata. La paresi accomodativa può risolversi con il tempo, da mesi ad anni. Tuttavia, i pazienti possono sperimentare un aumento della dissociazione luce-vicino nel tempo, poiché la reazione della pupilla alla luce non si riprende in genere (UpToDate, Lee, 5) Mentre in generale il trattamento non è richiesto per la pupilla tonica di Adie, pilocarpina o fisostigmina topica diluita può essere utilizzata per il sollievo sintomatico nei casi di fotofobia grave. Bisogna notare che questi farmaci possono precipitare lo spasmo ciliare, il mal di fronte, peggiorare l’anisocoria o indurre la miopia (Thompson, 602). Nei pazienti con paresi accomodativa persistente, i segmenti bifocali smerigliati possono essere usati per correggere la vista. Se si sospetta una causa sistemica sottostante per la pupilla tonica, i pazienti dovrebbero avere un trattamento diretto verso le loro neuropatie sistemiche.

1. 1.0 1.1 1.2 1 Leavitt JA, Wayman LL, Hodge DO, Brubaker RF. Risposta pupillare a quattro concentrazioni di pilocarpina in soggetti normali: applicazione al test per la pupilla tonica di Adie. Giornale americano di oftalmologia. Marzo 2002. 133:333-336.
2. 2 Adie WJ. Pseudo-Argyll Robertson Pupille con riflessi tendinei assenti: Un disordine benigno che simula Tabes Dorsalis. Br Med J 1931; 1:928.
3. 3 Morgan OG, Symonds CP. Oftalmoplegia interna con Tendinogrammi assenti. Proc R Soc Med 1931; 24:867.
4. 4 Holmes G. iridoplegia parziale con sintomi di altre malattie del sistema nervoso. Trans Ophthalmol Soc UK 1931; 51:209.
5. 5.0 5.1 5.2 5.3 5 Thompson HS. Sindrome di Adie: alcune nuove osservazioni. Trans Am Ophthalmol Soc 1977; 75:587.
6. 6.0 6.1 6 McGee S. Le pupille. In: Evidence-Based Physical Diagnosis. 3a ed. Philadelphia, PA: Elsevier; 2012:161-180.
7. 7 Shin RK, Galetta SL, Ting TY, Armstron K, Bird SJ. La sindrome di Ross plus: oltre Horner, Holmes-Adie e Arlecchino. Neurologia. Dicembre 200. 55:1841-1846.
8. 8.0 8.1 8 AAO. Difetti efferenti della pupilla. Anisocoria: Difetti Efferenti della Pupilla. https://www.aao.org/focalpointssnippetdetail.aspx?id=db4df9ab-f6ac-4331-91dd-9dec5fc34c47. Accesso al 9 ottobre 2019.
9. 9 Hope-Ross M, Buchanan TAS, Archer DB, Allen JA. Funzione autonoma nella sindrome di Holmes Adie. Occhio. 1990;4(4):607-612. doi:10.1038/eye.1990.85.