Anxiety Belching: An Uncommon Presentation of Pure Autonomic Failure

1Dipartimento di Medicina Clinica e Sperimentale – Università di Catania, Via S. Sofia, 78 – 95123 Catania, Italia.

Corresponding Author: Maria Salvina Signorelli, Dipartimento di Medicina Clinica e Sperimentale, Università di Catania, via S. Sofia 78, 95123 Catania, Italia, Tel: +39 095 3782470; E-Mail: [email protected]

Received Date: 23 Aug 2016 Accepted Date: 05 Dec 2016 Published Date: 08 Dec 2016

Copyright © 2016 Vaccino N

Citation: Vaccino N, Signorelli M.S e Aguglia E. (2016). Anxiety Belching: una presentazione non comune di pura insufficienza autonomica. Mathews J Case Rep 1(4): 021.

ABSTRACT

Abbiamo riportato il caso di una donna anziana che lamentava principalmente eruttazioni e ansia, ma con molti altri sintomi. Inizialmente le è stata diagnosticata la malattia da reflusso gastro-esofageo (GERD) e il disturbo d’ansia generalizzato (GAD). Poi la paziente ha continuato a mostrare crolli, tremori, eruttazioni, agitazione, diminuzione della salivazione e grave stypsis che l’hanno portata a ulteriori esami e infine alla diagnosi di Pure Autonomic Failure. Una malattia comune come il disturbo d’ansia generalizzato, da un lato, può amplificare ed esasperare la sintomatologia gastrica e psichica; dall’altro, può anche risultare in fattori confondenti che provocano una diagnosi tardiva. Il nostro caso evidenzia l’importanza di approcci multidisciplinari integrati per raggiungere una diagnosi ravvicinata e una corretta gestione dei sintomi.

PAROLE CHIAVE

Fallimento autonomo puro; eruttazione; disturbo d’ansia generalizzato; malattia da reflusso gastro-esofageo; pressione sanguigna.

INTRODUZIONE

Case Report

C.L. è una donna di 72 anni con una personalità apprensiva e nervosa. Durante la sua vita ha lavorato come insegnante ed è in pensione da circa dieci anni. È sposata e ha due figlie e un figlio. Non fuma. La paziente aveva una storia medica di ipercolesterolemia. Dopo la morte del padre, sono emerse manifestazioni cliniche come sensazioni di calore in tutto il corpo, tremori, vertigini, palpitazioni e sensazione di “aghi che le pungono la pelle”. Dal 1996 ha mostrato sintomi caratterizzati da eruttazioni e bruciori di stomaco e ha iniziato ad avere episodi di collasso. Molti anni dopo, il suo umore tendeva a cambiare facilmente: C.L. appariva un po’ trasandata e trascurata, abulica, senza interessi e mostrava un aspetto facciale triste e ipomimico. La parola doveva essere incoraggiata e la conversazione procedeva lentamente. La sua attenzione era incoerente. Dal 2006, le sincopi erano più frequenti e la sua pressione sanguigna mostrava una tendenza all’ipotensione post-prandiale e all’ipertensione nel tardo pomeriggio. Nel 2010, C.L. ha avuto una fibrillazione atriale e due attacchi ischemici cerebrovascolari, seguiti da un deterioramento delle condizioni psicopatologiche, con irrequietezza psichica e ideazione focalizzata sulla sua salute. Dal 2011, la sua salivazione è diminuita e ha cominciato a soffrire di stypsis progressivamente più grave. Due anni dopo, ha avuto una trombosi venosa in entrambe le gambe. È arrivata come paziente nella nostra clinica psichiatrica lamentando principalmente astenia, ansia ed eruttazione.

DISCUSSIONE

C. L. soffre di malattia da reflusso gastro-esofageo (GERD) e ha un’infezione da H. Pylori. La GERD è una malattia molto comune: la prevalenza nel mondo occidentale varia tra il 10% e il 20%; l’incidenza può essere assunta come circa 5 ogni 1000 persone all’anno. Manifestazioni cliniche come eruttazioni e bruciori di stomaco potrebbero essere collegate ad una diagnosi di GERD. Nel corso degli anni, si è recata da diversi medici (medico generico, cardiologo, gastroenterologo, neurologo e psichiatra) che hanno diagnosticato un disturbo d’ansia generalizzato (GAD) in comorbidità con un disturbo depressivo maggiore. Queste valutazioni erano giustificate dalla sua personalità premorbosa, dalla sua sintomatologia e dalla sua reazione agli eventi tristi della vita (come la morte del padre). Secondo la sua sintomatologia somatica (palpitazioni, tremori, vertigini, sensazioni di calore, collasso) e i sintomi psichici (tratto di personalità apprensiva, ideazione focalizzata sui suoi cari e sulla sua stessa salute), è stato possibile diagnosticare il GAD. Aveva anche alcuni sintomi depressivi come: umore depresso per più di 6 mesi, incapacità di provare piacere nelle attività quotidiane, aspetto facciale triste, discorso lento e attenzione inconsistente. È importante considerare l’alto tasso di comorbilità tra GERD e malattie psichiatriche. Le caratteristiche psicologiche possono predire la probabilità di sintomi di GERD. I sintomi di reflusso si verificano più frequentemente nei pazienti con un disturbo psichiatrico diagnosticato che nei pazienti senza. Gli attacchi ischemici cerebrovascolari hanno esacerbato le sue condizioni psicopatologiche, complicando il suo profilo diagnostico. L’ictus e la trombosi venosa profonda (TVP) si sono verificati probabilmente a causa della presenza simultanea di fattori vascolari di rischio (ipertensione e ipercolesterolemia). Sintomi come eruttazioni, tremori, vertigini, sincope, variazioni della pressione sanguigna, diminuzione della salivazione e stypsis progressivamente più grave, vengono fuori a favore di un danno autonomo. Inoltre, molti di questi tipi di pazienti presentano lesioni cerebrovascolari che si riscontrano solitamente nei soggetti ipertesi. Il paziente ha seguito diversi tipi di trattamenti specifici, adatti ai disturbi gastrici (esomeprazolo 40 mg), all’alterazione della pressione sanguigna (irbesartan 150 mg), ai sintomi ansiosi/depressivi (paroxetina 8 gocce, pregabalin 25 mg e bromazepam 10 gocce al bisogno) e alla malattia del profilo coagulativo (acenocumarolo 4 mg). Ciononostante, le manifestazioni cliniche come crolli, tremori, eruttazioni, agitazione, salivazione debole e grave stypsis continuavano.Ultimamente nel 2012, a C.L. è stato raccomandato di sottoporsi a esami specifici, a causa di ipotensione ortostatica sintomatica in sospetta disautonomia. Uno studio suggerisce come lo stress emotivo possa agire come fattore di induzione dell’ipotensione in soggetti con insufficienza autonomica. Pertanto ha effettuato un tilting test e test cardiovascolari per valutare la possibile neuropatia autonomica. I risultati sono stati: livelli elevati di pressione arteriosa in clinostatismo (23,9/13,3 kPa), mancato aumento della frequenza cardiaca durante la stimolazione ortostatica, con riduzione della pressione arteriosa da 23,9/13,3 kPa a 17,3/10,6 kPa, valori compatibili con ipotensione ortostatica senza intolleranza ortostatica. Pertanto, la diagnosi è stata di insufficienza autonoma pura (PAF), una forma idiopatica. Gli anticorpi anti-gangliari alfa 3 e 7 sono risultati negativi, per cui si è potuta escludere una patogenesi autoimmune. La terapia specifica suggerita è stata: alzare la testiera del letto di 20 cm, indossare calze elastiche di media capacità compressiva al mattino, bere un caffè al risveglio e un altro dopo pranzo insieme a 10 gocce di midodrina, prendere irbesartan alle 19:00 e aumentare l’assunzione di acqua potabile fino alle 12:00.

CONCLUSIONE

Una malattia così comune come il GAD da un lato amplifica ed esaspera la sintomatologia gastrica e psichica; dall’altro potrebbe provocare fattori di confusione che provocano un ritardo nella diagnosi.E’ noto che un certo numero di disturbi neurologici sono particolarmente suscettibili di dar luogo a “confusione disciplinare” presentandosi nella clinica psichiatrica. Questo deve essere sottolineato sia per il percorso che porta alla diagnosi, sia per il follow-up medico e psicoterapeutico. Come precedentemente dimostrato, lo stress emotivo può agire come un fattore che induce ipotensione in soggetti con insufficienza autonomica 10. Questo può non solo aiutare a comprendere gli eventi, ma può anche aiutare il paziente: i fattori di stress emotivo sono difficili da evitare, ma sapere che i disturbi sono causati da una difettosa regolazione della pressione sanguigna piuttosto che da un’ipersensibilità emotiva offre qualche rassicurazione.Concludendo, possiamo affermare che casi come questi richiedono un approccio multidisciplinare integrato per raggiungere una diagnosi immediata e una corretta gestione dei sintomi.

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